Введение. За последние 20 лет в развитых странах отмечен рост выявления инцидентального, или асимптомного, почечно-клеточного рака (ПКР). Это объясняется распространением и внедрением в клиническую практику высокотехнологичных и малоинвазивных методов диагностики опухолей почек – ультрасонографии (УЗИ), мультиспиральной компьютерной (МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) [1]. Инцидентальные опухоли – это опухоли почек, обнаруженные случайно при обследовании по поводу других заболеваний или диагностированные при диспансеризации. Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль, пальпируемое образование на стороне поражения) обычно характеризует далеко зашедшую стадию заболевания и встречается в 10–20% случаев. Наибольшая заболеваемость этими опухолями приходится на возраст 60–70 лет. Бесспорным остается факт, что в последние годы большинство опухолей почек обнаруживается случайно во время проведения диагностических исследований по поводу различных неспецифических симптоматических комплексов [2]. Если в 1970-е гг. доля инцидентальных опухолей почек составляла менее 10%, то в настоящее время она достигает почти 60% от всех случаев обнаружения ПКР [3].

Частота инцидентального ПКР, по данным ретроспективных исследований, варьируется в пределах от 15 до 61%. Многие авторы отмечают тенденцию к увеличению обнаружения инцидентальных опухолей почек. Данные опухоли имели более низкую стадию и лучшие показатели выживаемости [3–7]. В других работах существенных различий по вышеуказанным показателям выявлено не было [8, 9]. Вместе с тем отмечается также более высокая стадия и более агрессивное течение заболевания инцидентального ПКР [10]. В настоящее время вопросы, связанные с инцидентальными опухолями, изучены недостаточно. Отсутствуют четкие данные об особенностях клинического течения и морфологии вышеуказанных новообразований. Гистологический вариант помимо размеров узла и особенностей ядер опухолевых клеток (Grade) является одной из важнейших характеристик опухолей почек, определяющих клиническое течение и прогноз. Вариант гистологического строения ПКР может иметь значение при выборе объема оперативного вмешательства. При оценке морфологических особенностей инцидентальных и симптомных форм ПКР с использованием классификации, принятой Международным противораковым союзом (UICC) и Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC) в 1997 г., злокачественные эпителиальные новообразования почки подразделены на следующие основные варианты: светлоклеточный рак, папиллярный рак, хромофобный рак; редким вариантом ПКР является рак из собирательных трубочек.

Целью исследования было повышение эффективности диагностики и лечения ПКР путем изучения сравнительной характеристики его клинико-морфологических особенностей.

Материалы и методы. В исследование включены 268 пациентов с ПКР в возрасте от 25 до 92 лет, проходивших обследование и лечение в урологической клинике МОНИКИ в течение последних 5 лет. Большинство – 148 (55,2%) – составили женщины. Клинические наблюдения инцидентального и симптомного ПКР были сгруппированы по вариантам их гистологического строения. Лабораторное обследование проведено согласно стандартам оказания медицинской помощи. Всем пациентам выполнены УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки. Перед нефрэктомией выполнено радиоизотопное сканирование почек для оценки накопительно-выделительной функции контралатеральной почки.

Результаты и обсуждение. Преобладающим гистологическим вариантом как инцидентального, так и симптомного ПКР был светлоклеточный ПКР (табл. 1).

Макроскопически светлоклеточный рак представлял округлый опухолевый узел, исходящий из коркового вещества почки. На разрезе опухоль имела характерный охряно-желтый цвет из-за высокого содержания в клетках липидов. Часто встречались кисты, очаги кровоизлияния и кальцификаты (рис. 1). Микроскопически опухоль состояла из крупных клеток со светлой или оптически пустой, реже – эозинофильной, цитоплазмой, обычно образующих солидно-альвеолярные, ацинарные, редко – сосочковоподобные структуры. Ядра опухолевых клеток чаще компактные (G1) или с мелкими неотчетливыми ядрышками (G2), реже – пузырьковидные с крупными глыбкообразными ядрышками (G3). Определялась тонкостенная разветвленная сосудистая сеть с обилием примитивных капилляров. Встречались широкопросветные сосудистые каналы без видимой стенки, окаймленные опухолевыми клетками (рис. 2–4).

У женщин инцидентальный светлоклеточный рак встречался несколько чаще, чем у мужчин: 80 (55,17%) и 65 (44,83%) наблюдений соответственно (табл. 2). При симптомном ПКР соотношение было обратным. Распределение пациентов по возрасту существенно не отличается от такового в целом для ПКР. В обеих группах большинство больных выявлены в возрастной категории 50–70 лет: при инцидентальном ПКР – 102 (70,34%) пациента, при симптомном – 53 (57,61%). В группе инцидентального светлоклеточного рака несколько чаще встречались пациенты моложе 50 лет.

Среди инцидентальных форм ПКР преобладали новообразования I стадии – 91 (62,75%) наблюдение (р<0,05). При симптомном ПКР опухоли I стадии установлены в 46 (50%) наблюдениях. Не выявлено существенных различий между группами в распределении опухолей стадии Т2. При инцидентальном ПКР реже встречались новообразования стадии Т3а – 20 (13,79%) наблюдений, Т3b были единичными – 2 (1,38%). Два и более метастазов в регионарные лимфоузлы в группе с симптомным ПКР выявлены у 6 (6,52%) пациентов, что в 4,5 раза чаще, чем при инцидентальном ПКР – 2 (1,38%) наблюдения. При симптомном ПКР чаще выявляли отдаленные метастазы – 3 (3,27%) больных против 1 (0,69%) при инцидентальном ПКР (р<0,05). При инцидентальном ПКР чаще встречались опухоли высокой и умеренной степени дифференцировки (Grade 1–2 по Fuhrman) (табл. 3).

Хромофобный вариант ПКР занимает 2-е место по частоте после светлоклеточного варианта. В группе с инцидентальными опухолями он выявлен у 11 (6,75%) пациентов, с симптомными – у 10 (9,52%). Опухоль состоит из крупных бледно-эозинофильных клеток с отчетливыми клеточными гранулами. Макроскопически хромофобный ПКР выглядит как солитарный, хорошо отграниченный узел гомогенно-коричневого цвета на разрезе, напоминающий онкоцитому. Микроскопически хромофобный ПКР имел солидное строение с фокусами кальцификации и фиброзными перегородками, содержащими толстостенные кровеносные сосуды. В нашем исследовании встретились оба гистологических типа хромофобного ПКР – классический и эозинофильный. В большинстве наблюдений опухоль была представлена комбинацией обоих типов. Клетки классического типа имели обильную бледную везикулярную цитоплазму с хорошо различимыми клеточными границами. Эозинофильный вариант хромофобного ПКР был представлен интенсивно-эозинофильными клетками с гранулярной цитоплазмой, что обусловлено большим количеством митохондрий. Ядра опухолевых клеток в обоих вариантах хромофобного ПКР одинаковы – неровные с маленькими ядрышками (рис. 5–7).

Распределение пациентов с хромофобным ПКР по полу и возрасту представлено в табл. 4. В группе с инцидентальным хромофобным ПКР преобладали женщины – 9 (81,82%) (р<0,05), при симптомных опухолях распределение по полу составило 1:1. При инцидентальном хромофобном ПКР большинство (54,55%) больных были в возрасте 60–70 лет. В группе с симптомными опухолями хромофобный ПКР диагностирован у 3 (30%) пациентов моложе 40 лет, тогда как в группе инцидентального хромофобного ПКР пациентов данной возрастной категории не было.

Среди инцидентального хромофобного ПКР основную долю составили новообразования I стадии – 7 (63,64%) наблюдений (р<0,05). При симптомном хромофобном ПКР опухоли I стадии встретились в 4 (40%) наблюдениях. Следует отметить, что при инцидентальном ПКР размер опухоли не превышал 7 см, тогда как при симптомном хромофобном ПКР чаще встретились новообразования стадии Т3 – 5 (50%) наблюдений, чем при инцидентальных новообразованиях, – 3 (27,27%) (р<0,05). Однако, несмотря на меньшие размеры опухолевого узла и более низкую стадию заболевания, регионарные метастазы выявлены и в группе с инцидентальными новообразованиями: по 1 наблюдению метастатического поражения одного лимфоузла и двух и более регионарных лимфоузлов. В группе с симптомным ПКР метастазов в регионарные лимфоузлы выявлено не было. Отдаленных метастазов не было ни в одной из групп. Значимого различия по степени ядерной атипии не отмечено, однако в 1 наблюдении инцидентального ПКР выявлена низкодифференцированная опухоль (G4 по Fuhrman).

Доля папиллярного ПКР составила 3,73% (10 пациентов), причем чаще его диагностировали случайно – 7 (4,29%) пациентов. Макроскопически опухоли представляли собой четко отграниченные узлы от желтого до красно-коричневого цвета, а на разрезе часто встречались кровоизлияния, очаги некроза и кистозной дегенерации. Мультицентрический (многоузловой) тип роста имел место у 1 пациента.

Микроскопически эпителиальные опухолевые клетки образовывали папиллярные и тубулопапиллярные структуры. В зависимости от морфологических особенностей папиллярные опухоли подразделяют на два типа. Новообразования первого типа представлены кубическими и уплотненными клетками с базофильной цитоплазмой и компактными мономорфными ядрами, которые располагаются одним слоем и формируют тонкие сосочки. В строме сосочков часто встречаются ксантомные клетки и ксантомные тельца. Опухоли этого варианта относят к высокодифференцированным (G 1–2 по Fuhrman). Новообразования второго типа состоят из крупных клеток с зозинофильной цитоплазмой и выраженным ядерным полиморфизмом (G 3–4 по Fuhrman), часто располагаются в 2–3 слоя (рис. 8, 9).

У женщин папиллярный вариант ПКР диагностировали значительно чаще, чем у мужчин (табл. 5).

Все больные были в возрасте 50 лет и старше.

В группе инцидентального папиллярного ПКР преобладали пациенты в возрасте 50–59 лет. При симптомном ПКР распределение больных в возрастных группах 50–59, 60–69, 70–79 лет было равным.

В большинстве наблюдений инцидентальный папиллярный ПКР соответствовал высокой стадии: Т3 – 3 (42,87%) больных, Т4 – 1 (14,28%). Для всех пациентов в группе симптомного ПКР установлена стадия Т3 (3 [100%]). Для большинства пациентов с инцидентальным ПКР клетки характеризовались степенью ядерной атипии G3–4. При симптомном ПКР все опухоли соответствовали G3. Данный факт, на наш взгляд, свидетельствует о высоком злокачественном потенциале папиллярного ПКР, как инцидентального, так и симптомного.

ПКР из собирательных трубочек (вариант с очень высокой степенью злокачественности) в нашем исследовании не встретился. Среди других 24 новообразований почек наиболее частой была ангиомиолипома – 13 (53,8%) случаев. С меньшей частотой выявлены онкоцитома и аденома: 4 (16,8%) и 2 (8,4%) наблюдения соответственно.

Выводы

1. Преобладающим гистологическим вариантом как инцидентального, так и симптомного ПКР был светлоклеточный ПКР (145 [88,96%] и 92 [87,62%] наблюдения соответственно).
2. Среди инцидентальных новообразований светлоклеточного строения преобладают опухоли малых размеров – до 4 см (стадия Т1а), высокой и умеренной степени дифференцировки (G 1–2 по Fuhrman).
3. Папиллярный вариант ПКР выявляется на более высокой стадии заболевания и характеризуется высокой степенью ядерной атипии, что может свидетельствовать о его высоком злокачественном потенциале.
4. Хромофобный ПКР диагностируется, как правило, в стадии Т3.
5. Среди доброкачественных новообразований почек наиболее часто встречалась ангиомиолипома – 13 (53,8%) случаев.