Введение. Гидронефроз является одним из частых урологических заболеваний и занимает ведущее место в структуре обструктивных уропатий [1–4]. Основным методом лечения при гидронефрозе остаются оперативные пособия, направленные на устранение обструкции и нормализацию уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП).

В течение длительного времени основным методом оперативной коррекции обструкции пиелоуретерального сегмента (ПУС) была открытая резекция с последующим пиелоуретероанастомозом по Хайнс–Андерсену, эффективность которой составляла около 90% [2–4]. В единичных случаях при гидронефрозе выполняют операции Фенгера и Фолея, уретеролиз ПУС или транспозицию нижнеполярного сосуда по Hellstrom [5 – 7]. За последнее десятилетие в ведущих клиниках, активно занимающихся лапароскопическим лечением урологических заболеваний, показатель эффективности этого метода при гидронефрозе достиг довольно высоких значений – 96% [8–11]. Популярность лапароскопической пиелопластики со временем увеличивалась. Если в 2002 г. в лечении больных гидронефрозом 2-й и 3-й стадий в отсутствие нижнеполярных сосудов только 3 и 12% респондентов-урологов соответственно отдавали предпочтение лапароскопической пластике ПУС [12], то в 2010 г. уже 43 и 69% урологов в качестве лечения стриктуры ПУС рекомендовали данный метод [13].

Целью настоящей работы было уточнить возможности выполнения данной операции в условиях городской больницы в отсутствие опыта лапароскопических реконструктивных вмешательств на мочевыводящих путях.

Материалы и методы. В клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова лапароскопическая пластика ПУС выполнена 72 больным. Среди них мужчин было 34, женщин – 38. Средний возраст составил 32±4,6 (20–55) года. Справа вмешательство произведено 38 больным, слева – 34. Операциям предшествовала активная тренировка методикам интракорпорального шва на тренажере с использованием биотканей.

Все больные проходили стандартное обследование, включившее экскреторную урографию, УЗИ и компьютерную томографию (КТ) почек, динамическую нефросцинтиграфию и общую лабораторную диагностику. Пятидесяти четырем (75%) больным стент установлен антеградно во время операции, а 18 (25%) в начале операции выполнена цистоскопия с ретроградным стентированием мочеточника. Далее больного перекладывали на бок (под углом 45°). Во всех наблюдениях использован трансперитонеальный доступ. Первый троакар 11 мм установлен в области пупка, произведена инсуффляция в брюшную полость до 12 мм рт. ст. и диагностическая лапароскопия; два троакара 6 мм установлены под визуальным контролем по подключичной линии в подвздошной области и ниже реберной дуги, а четвертый троакар 6 мм – по задней аксиллярной линии (рис. 1). Шестидесяти (83,3%) больным выполнена инцизия брюшины по линии Тольда, мобилизована толстая кишка, отведены медиально и забрюшинно идентифицирован мочеточник. Далее выделены его верхняя треть, ПУС и лоханка. Двенадцати (16,7%) больным гидронефрозом слева с незначительной жировой клетчаткой операция выполнена доступом через брыжейку нисходящей толстой кишки. Во всех наблюдениях осуществлена полная резекция ПУС со спатуляцией мочеточника. Шести (8,3%) пациентам также удалены камни из полостной системы почки. Пиелоуретероанастомоз создавался непрерывным викриловым швом (викрил 4/0) с интракорпоральным формированием узлов. Антевазальная пластика пиелоуретерального сегмента произведена 28 (38,9%) больным. Перед ушиванием лоханки промывали полостную систему почки раствором антисептика, удаляли сгустки крови. В зону сформированного анастомоза устанавливали дренаж.

В послеоперационном периоде проведена антибактериальная и симптоматическая терапия. После удаления страховых дренажей больных выписали на амбулаторное лечение. Через 3–4 нед амбулаторно удален стент, выполнена экскреторная урография и УЗИ почек.

Результаты. Интра- и послеоперационных осложнений, потребовавших конверсии в открытую операцию, не возникло. Подтекание мочи по дренажу отмечено у 4 пациентов, из них у троих оно прекратилось самостоятельно, а одному выполнена повторная лапароскопия и ушивание дефекта анастомоза. Обострение хронического пиелонефрита, связанное с пузырно-лоханочным рефлюксом на фоне стента, наблюдалось у 2 пациентов. Длительность операций колебалась от 110 до 280 мин (в среднем 128 мин). На формирование пиелоуретероанастомоза потребовалось 70–140 мин. Продолжительность операций была наибольшей для больных с небольшими лоханками, нижнеполярными сосудами и наличием в анамнезе частых обострений хронического пиелонефрита, приведших к развитию рубцового процесса в области ПУС, затрудняющего его мобилизацию.

У 68 (94,4%) больных, по данным послеоперационного обследования (экскреторная урография после удаления стента), лоханочно-мочеточниковый сегмент свободно проходим, уродинамика ВМП нормализовалась или сравнительно улучшилась. В 3 (4,2%) наблюдениях в связи с рецидивом стриктуры ПУС выполнена ретроградная эндопиелотомия, в 1 (1,4%) – открытая пиелопластика. Сравнительная характеристика открытых лапароскопических открытых пиелопластик представлена в таблице.

Приводим клиническое наблюдение успешной лапароскопической антевазальной пиелопластики при гидронефрозе левой половины подковообразной почки.

Б о л ь н а я 56 лет госпитализирована в плановом порядке с жалобами на тупые боли в пояснице слева и частые обострения хронического пиелонефрита. В стационаре выполнены лабораторные исследования, УЗИ и КТ почек, динамическая реносцинтиграфия. Диагноз: аномалия развития мочевой системы, подковообразная почка, стриктура ПУС слева, гидронефроз слева, хронический пиелонефрит, латентная фаза. С учетом выраженного расширения полостной системы левой половины подковообразной почки (рис. 2), выраженных болей и частых атак пиелонефрита решено выполнить лапароскопическую пиелопластику слева. Троакары установлены по вышеописанной методике. При лапароскопии через брыжейку нисходящей толстой кишки хорошо визуализировались расширенная лоханка левой половины подковообразной почки и верхняя треть мочеточника (рис. 3) Через мезоколон выделены верхняя треть мочеточника, ПУС и лоханка. При ревизии определена нижнеполярная вена, сдавливающая ПУС. Произведена резекция суженного ПУС, спатуляция мочеточника на протяжении 1 см. Далее на стенте 7 Ch антевазально сформирован пиелоуретероанастомоз. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Дренаж удален на 3-и сутки, больная выписана на амбулаторное лечение. Стент удален амбулаторно через 3 нед.

В настоящее время состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. На экскреторной урограмме через 14 мес после операции уродинамика ВМП удовлетворительная (рис. 4).

В представленном наблюдении использование современной лапароскопической техники позволило ликвидировать обструкцию ПУС слева и реабилитировать больную в кратчайшие сроки.

Обсуждение. В настоящее время при оперативном лечении больных с первичными сужениями ПУС в основном применяется лапароскопическая пиелопластика [8–11, 13, 15, 16]. Впервые лапароскопическую пластику ПУС по Хайнс–Андерсену выполнили W.W. Schuessler и соавт. [14]. Преимуществами лапароскопической пиелопластики являются меньшая интенсивность послеоперационной боли, лучший косметический эффект, сокращение сроков госпитализации. Лапароскопическая пиелопластика может выполняться ретро- и трансперитонеальным доступами с аналогичными отдаленными результатами [10, 17]. Чресбрюшинный доступ обеспечивает достаточно большую рабочую полость, что очень важно для такой реконструктивной лапароскопической операции, как пиелопластика; характеризуется меньшей операционной травмой, позволяет легче выполнять инсуффляцию, что обусловливает хорошую визуализацию анатомических структур, облегчающую ориентацию хирурга [8, 9, 11]. В настоящее время при лапароскопической пиелопластике стентирование мочеточника в основном производится перед операцией. Для этого приходится выполнять цистоскопию, что увеличивает продолжительность операции. Однако при этом исключается неудача интраоперационного антеградного стентирования. Некоторые авторы считают, что до операции стент не нужно устанавливать, так как его интраоперационное антеградное проведение не является столь уж сложной манипуляцией. Кроме того, при предварительном стентировании происходит сокращение лоханки, что затрудняет выполнение пиелоуретероанастомоза [9].

В литературе до сих пор ведется дискуссия относительно роли нижнеполярных сосудов в этиологии обструкции ПУС. Для того чтобы уточнить влияние пересекающих сосудов на успешность операции, J. Stern и соавт. проводили тест Витакера во время лапароскопической пиелопластики [18]. Авторы обнаружили, что давление в лоханке значительно снижается после транспозиции сосуда из области ПУС. Они пришли к следующему выводу: внешнее давление, которое создает сосуд, является главной причиной обструкции ПУС. Наличие нижнеполярных сосудов – возможно, решающий фактор, обусловливающий невысокую частоту успешных операций по восстановлению проходимости ПУС. Этот факт следует учитывать при выборе способа оперативной коррекции обструкции ПУС, а именно – выполнить только транспозицию сосуда или же произвести резекцию ПУС с антевазальной пластикой.

Как уже было сказано ранее, лапароскопическая пластика при ПУС по эффективности не уступает открытым вмешательствам. H. Wagner и соавт. опубликовали результаты лапароскопической пиелопластики, выполненной 105 больным [19]. Среднее время операции составило 150 мин, конверсии не потребовалось. Эффективность операции составил 96,2%. O. Singh и соавт. прооперировали 142 больных гидронефрозом трансперитонеальным доступом [9]. Время операции в среднем составило 145 (110 – 180) мин. Тридцати семи больным проведено ретроградное стентирование ВМП, а 104 – антеградная установка стента во время операции, что уменьшило ее продолжительность с 162 до 124 мин. В одном случае не удалось антеградно провести стент через юкставезикальный отдел мочеточника, поэтому после операции пришлось выполнить цистоскопию и трансуретрально дренировать ВМП. Авторы считают, что антеградное стентирование по сравнению с ретроградным проще, легче и быстрее. Нижнеполярные сосуды имели место у 86 (60,5%) больных. Послеоперационная гематома диагностирована у 3 (2,1%), уринома – у 7 (4,9%) больных. Шести из них произведено перкутанное дренирование уриномы, 1 – лапароскопическая ревизия раны и ушивание дефекта анастомоза. У 1 больного спустя 8 ч после операции развилось шоковое состояние. При ревизии обнаружена травма нижних эпигастральных сосудов троакаром. Кровотечение остановлено. Рецидив сужения ПУС диагностирован у 4 (3%) больных: двум выполнена баллонная дилатация ПУС, остальным – открытая пиелопластика. В целом эффективность лапароскопической пиелопластики составила 96,8%.

Лапароскопическая пиелопластика больным обструкцией ПУС, вызванной нижнеполярными сосудами и широкой лоханкой, является идеальной альтернативой открытому или эндоскопическому лечению. В литературе представлены сообщения о проведении лапароскопической операции Hellstrom (транспозиция сосуда) при наличии нижнеполярных сосудов с/без стентирования мочеточника [5, 6, 20]. Oднако лимитированное число больных и небольшие сроки наблюдения за ними не позволяют с уверенностью говорить об эффективности этих операций.

Заключение. Лапароскопическая пиелопластика является методом выбора больных первичными сужениями ПУС, особенно при наличии нижнеполярных сосудов. Данная операция по эффективности не уступает открытой пластике ПУС, а сроки госпитализации и последующей реабилитации больного, длительность применения анальгетиков и их дозы после нее достоверно ниже. Наш опыт и данные других авторов свидетельствуют о возможности выполнения сложных реконструктивных урологических вмешательств лапароскопическим доступом с надлежащей подготовкой в интракорпоральном наложении швов. Наиболее продолжительны первые 6–8 операций, далее наблюдается стабилизация времени вмешательства. К удлиняющим продолжительность лапароскопической пиелопластики факторам можно отнести затрудненную диссекцию мочеточника из-за рубцового процесса на фоне частых обострений хронического пиелонефрита, повышенную тучность пациентов и отсутствие опыта скоординированной работы операционной бригады.