Введение. Основными причинами стриктуры мочеточника являются ишемия, операционная (ятрогенная) и неоперационная травмы, воспалительные заболевания (в том числе туберкулез), периуретеральный фиброз и врожденные аномалии развития. Обструктивный процесс может быть как
врожденным, так и приобретенным, но далеко не всегда его причина очевидна. В последние десятилетия достигнуты существенные технологические успехи в диагностике и лечении обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП). Диапазон лечебных мероприятий начинается с дренирования мочеточника стентом и заканчивается его замещением аутотрансплантатом из подвздошно
кишки или аппендикса. Практикующий уролог должен ориентироваться и понимать все преимущества и недостатки каждого из методов лечения [1–4]. Противоречивые результаты открытых операций инициировали поиск менее инвазивных методов лечения, к которым относятся эндоскопические операции по поводу стриктур мочеточника под рентгеновским контролем, включая баллонную дилатацию и эндотомию (рассечение) [2, 5, 6]. В литературе мало работ, посвященных сравнительным результатам, преимуществам и недостаткам современных рентгеноэндоскопических методов лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и мочеточника.

Цель исследования – повышение эффективности диагностики и оперативного лечения стриктур ЛМС и мочеточника различного генеза на основе применения уретероскопии и эндоскопических способов коррекции.

Материалы и методы. С 2006 по 2011 г. под нашим наблюдением находились 80 больных со стриктурами ЛМС и мочеточника различной этиологии и локализации, из них 43 (53,7%) мужчины
и 37 (46,3%) женщин. Целью предоперационного обследования было установление диагноза и выявление сопутствующих заболеваний, которые могли стать противопоказанием к выполнению открытых операций. Для оценки анатомо-функционального состояния почек и ВМП проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включившее ультразвуковое исследование (УЗИ), экскреторную урографию (ЭУ), ретроградную уретеропиелографию. Однако следует отметить, что наиболее точную информацию о локализации, протяженности стриктуры и состоянии стенки мочеточника выше и ниже уровня стриктуры можно было получить с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и интраоперационного рентгеноэндоскопического обследования.
Подчеркнем, что МСКТ по своей диагностической ценности в этих клинических ситуациях превосходит другие методы лучевой диагностики (ЭУ, УЗИ), позволяя хорошо визуализировать и оценивать состояние артериальных и венозных сосудов, определять локализацию и протяженность зоны сужения, а также анатомо-функциональное состояние парауретеральной области [1, 7]. Для оценки эндоскопической картины слизистой мочеточника и лоханки использован фиброуретеропиелоскоп FLEX. Многофокусная биопсия стенки мочеточника осуществлена 11 больным. Полученный
материал исследовали методом световой микроскопии после фиксации в 10%-ном растворе
формальдегида и окрашивания гематоксилином и эозином.

Структура эндоскопических вмешательств по коррекции стриктур ЛМС и мочеточника представлена в табл. 1. Показано, что в подавляющем большинстве (93,7%) наблюдений доступ к стриктуре мочеточника был трансуретральным ретроградным (p<0,05).

Таблица 1. Характер оперативных вмешательств, выполненных больным со стриктурами лМС и мочеточника.

Бужирование со стентированием мочеточника осуществлено 23 пациентам с поствоспалительными (неспецифическими и специфическими) и послеоперационными стриктурами длиной до 1 см. Операцию начинали с цистоскопии и введения струны в пораженный мочеточник. Методика вмешательства довольно проста и заключается в бужировании суженного участка с последующей
установкой стента. Баллонная дилатация суженной части мочеточника под давлением 12 атм с
экспозицией 10 мин проведена 30 больным: 2 сеанса с перерывом 5 мин – 27; 3 – 3. Показаниями к
проведению этого вида вмешательства являлись первичные и ранние послеоперационные стриктуры длиной до 1 см (n=21) и от 1 до 2 см (n=9). Эндоуретеропиелотомия “холодным” ножом через всю стенку до парауретеральной жировой клетчатки произведена 18 больным, в том числе в сочетании с
контактной литотрипсией – 6. Эндоуретеротомия гольмиевым лазером выполнена в 9 наблюдениях.

Оценка результатов коррекции стриктур проведена по трехбалльной системе [4]: хороший результат – отсутствие жалоб, нормальные анализы мочи в течение всего периода наблюдения; по данным рентгенологического исследования – полная проходимость мочеточника, значительное сокращение расширенных чашечек, лоханки и мочеточника. удовлетворительный – отсутствие жалоб, сравнительное улучшение функции почек, отсутствие динамики или незначительное сокращение полостной системы почки и мочеточника; плохой – развитие рецидива обструкции мочевыводящих
путей, приведшего к снижению или утрате функции почки.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для анализа межгрупповых различий применили t-критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Стриктуры мочеточника в 40 (50%) наблюдениях локализовались в нижней трети, реже у 31 (38,8%) больного – в верхней трети мочеточника и ЛМС, еще реже – у 9 (11,2%) – в средней трети мочеточника (табл. 2). Протяженность стриктур колебалась от 0,3 до 1,7 см.
Соотношение первичных и вторичных стриктур мочеточника составило примерно 1:1 (см. табл. 2). Первые оказались наиболее характерными для верхней трети и дистального отдела и не отмечены в его среднем участке. Приобретенные рубцовые сужения мочеточника существенно чаще локализовывались в нижней его трети (p<0,01).

Таблица 2. Причины и локализация стриктур лМС и мочеточника.

Данные о причинах развития вторичных стриктур ЛМС и мочеточника представлены в табл. 3.

Экскреторная урография, выполненная 67 (83,8%) больным, позволила обнаружить обструкцию и достоверно установить ее уровень у 55 (82,1%) из них. В 12 наблюдениях этого определить не удалось из-за нарушения функции почки. По результатам УЗИ у 62 (77,5%) выявлена гидронефротическая трансформация различной степени выраженности, у 6 (5,4%) – конкременты. МСКТ выполнена 34 (42,5%) больным. С ее помощью точный диагноз стриктуры и ее уровень установлены для всех больных.

Анализ эффективности эндоскопической коррекции стриктур мочеточника показал, что ее результаты оказались несколько лучше при непротяженных стриктурах по сравнению с протяженными: рейтинг положительных ответов составил 76,2 против 66,7% соответственно (р>0,5).

При морфологическом исследовании биоптатов из зоны стриктуры мочеточника, лоханки в эпителиальном слое выявлены участки метаплазии переходного эпителия в многослойный плоский неороговевающий, очаговые признаки начинающего ороговения; в подэпителиальном слое определяли отек, диффузную полиморфноклеточную инфильтрацию. В 2 наблюдениях в слизистой оболочке выявлен специфический продуктивный процесс в виде крупных очагов казеозного некроза с нейтрофильным расплавлением и валом эпителиоидных клеток по периферии (см. рисунок).

В ближайшем периоде после первой дилатации рецидив стриктур ЛМС и мочеточника отмечен более чем в половине наблюдений (63,3%). Поэтому эффективность методики представлена с учетом повторных дилатаций. Преимущества метода перед обычным бужированием заключаются в точном расположении баллона с помощью рентгенологического контроля, создании значительного давления в зоне максимального сужения до исчезновения “талии” (странгуляции).

Результатом ретроградной эндоуретеро- и пиелотомии “холодным” ножом в 77,7% наблюдений стало восстановление анатомической проходимости ВМП. Применение гольмиевого лазера обеспечило возможность рассечения и аблации рубцовой ткани в условиях идеального визуального контроля (поддержание гемостаза в течение всей процедуры) и было успешным в 100% наблюдений. Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки от 6 до 18 мес изучены у всех 80 (100%) больных. Хороший и удовлетворительный результат констатирован у 64 (80%) из них (табл. 4).

Таблица 4. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур лМС и мочеточника в зависимости от способа коррекции.

Анализ полученных данных показал, что наименее эффективными методами эндоскопического
лечения стриктур мочеточника являются ее бужирование с установкой стента и баллонная дилатация, при которых отмечено наибольшее количество неудовлетворительных результатов (17,4 и 26,7% соответственно). В этих случаях выполнили повторное бужирование со стентированием 6 больным, эндоуретеротомию (после предшествующей баллонной дилатации) – 7, открытые реконструктивно-пластические операции – 3. Эндоуретеропиелотомия гольмиевым лазером имеет достоверные преимущества перед баллонной дилатацией (p<0,05) и несущественные –перед другими способами коррекции. Суммарная оценка результатов использованных методов эндоскопической коррекции стриктур мочеточника позволяет их расставить в порядке увеличения эффективности следующим образом: баллонная дилатация (73,3%), рассечение “холодным” ножом (77,8%), бужирование со стентированием мочеточника (82,6%), лазерная эндоуретеропиелотомия (100%).

Заключение. Трансуретральное рентгеноэндоскопическое исследование ЛМС и мочеточника представляет собой наиболее информативный метод диагностики рубцовых сужений и позволяет
наиболее точно устанавливать их локализацию и протяженность, а также метод оперативного вмешательства. Эндоскопическая коррекция стриктур мочеточника является малоинвазивным методом
лечения, позволяющим восстанавливать проходимость мочеточника 80% больных, не прибегая к травматичной открытой операции, избавлять от вторичного камнеобразования, а в ряде случаев устанавливать специфический характер воспаления. Эффективность применяемых методов возрастает в порядке перечисления: баллонная дила-
тация – 73,3%, рассечение “холодным” ножом –77,8%, бужирование со стентированием мочеточника – 82,6%, лазерная эндоуретеропиелотомия –100%. К недостаткам бужирования мочеточника и его баллонной дилатации следует отнести отсутствие визуального контроля и необходимость повторных вмешательств. Методом выбора эндоскопического лечения стриктур мочеточника можно считать рассечение гольмиевым лазером. К его основным преимуществам относятся малая травматичность, хороший обзор операционного поля, отсутствие неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки наблюдения. При соблюдении показаний и противопоказаний, строгом отборе больных, хорошем владении техникой операции и соответствующем оснащении использование данных технологий позволяет сокращать сроки госпитализации и социальной реабилитации пациентов.