Введение. Обструктивный и рефлюксирующий уретерогидронефрозы представляют одну из важнейших проблем детской урологии. Это определяется широкой распространенностью заболеваний, нерешенностью задач оперативного лечения и высокой частотой послеоперационных осложнений.

Врожденная аномалия мочеточника встречается в 2–3% образцов аутопсийного материала. Среди них – удвоенный уретер, обструкция уретеролоханочного сегмента, чаще диагностируемые у мальчиков. В 20% случаев имеет место билатеральное поражение [1–5]. Дивертикулы мочеточников, мешотчатые расширения стенки мочеточников встречаются не столь часто.

Среди различных врожденных заболеваний мочевой системы детей особое место занимают обструктивные уропатии. Их распространенность составляет от 1,0 до 5,4% в детской популяции [1–5].

Одним из ведущих условий выбора оперативного вмешательства при уретерогидронефрозе у детей является оценка морфологического состояния отделов органа, подлежащих соответствующей оперативной коррекции или удалению.

Работы, посвященные морфологическому изучению мочеточников при уретерогидронефрозе, весьма немногочисленны [1–5]. Сравнительных исследований структурных различий отделов мочеточников при рефлюксирующем и обструктивном уретерогидронефрозе с использованием сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) не проводилось.

В связи с этим целью настоящего исследования было сравнение морфологической структуры различных отделов мочеточников при рефлюксирующем и обструктивном уретерогидронефрозах с использованием СЭМ.

Материалы и методы. Изучено 22 образца ткани из проксимальной и дистальной части мочеточников при рефлюксирующем и обструктивном уретерогидронефрозах, полученных во время оперативного вмешательства. Образцы ткани фиксировали 2,5%-ным раствором глютарового альдегида на фосфатном или какодилатном буфере, дофиксировали 1%-ным раствором четырехокиси осмия. Затем после обезвоживания в спирте-ацетоне, высушивали методом критической точки в аппарате HCP-2 и напыляли золотом в аппарате IB-2. Сканирующую электронную микроскопию проводили на электронном микроскопе Hitachi S405A.

Фотографирование с экрана монитора проводили с помощью цифровой фотокамеры Canon. Микрофотографии подвергали компьютерной обработке на компьютере Computek Pentium IY Windows 2008.

Результаты. СЭМ является наиболее объективным методом оценки трехмерной структуры биологических объектов.

При СЭМ дистальных отделов мочеточников пациентов с рефлюксирующей формой уретерогидронефроза в толще стенки дистальной части мочеточника определялись крупные лакуны (рис. 1), которые представляли собой зоны скопления экссудата. Просветы этой части мочеточников сужены. На просветной поверхности отмечено скопление клеток крови с доминированием эритроцитов, имелись эрозированные участки эпителиальной выстилки (рис. 2, 3). Многочисленные клетки крови и мигрирующие клетки соединительной ткани располагались в более глубоких слоях стенки мочеточников, включая внутренний продольный и наружный циркулярный слои мышечной оболочки. При этом во внутреннем слое располагались многочисленные лакуны и прослойки соединительнотканных волокон (см. рис. 2).

Установлено, что на просветной поверхности слизистой оболочки доминировали так называемые зонтичные клетки, которые перекрывают просветные поверхности более мелких эпителиоцитов уротелия. На поверхности также располагалось множество эритроцитов, причем большинство из них представляло собой патологические формы: стоматоциты и эритроциты с гребнем в отличие от дискоцитов – эритроцитов двояковогнутой формы (рис. 3).

В проксимальной части мочеточника при рефлюксной форме уретерогидронефроза определено расширение просветов мочеточников с более или менее ровной поверхностью, без эрозий и участков десквамации эпителия (рис. 4).

При больших увеличениях было видно, что эпителиальная просветная выстилка сформирована довольно мономорфными клетками с куполообразными поверхностями и короткими микроворсинками (рис. 5).

Наряду со слизистой оболочкой довольно отчетливо дифференцировались внутренний продольный и наружный циркулярные слои мышечной оболочки и адвентиция. В толще стенки этой части мочеточника не определялись лакуны и пустоты, выявленные в дистальной его части (рис. 6).

На поверхности адвентиции располагался слой мезотелиоцитов с плохо различимыми межклеточными границами и характерными выбуханиями в области перикариона (рис. 7).

При обструктивном уретерогидронефрозе в области обтурации выявлены разрастания соединительной ткани, представленной главным образом волоконными компонентами (рис. 8). При больших увеличениях хорошо видны клеточные элементы соединительной ткани, располагающиеся между хаотично переплетающимися волокнами, и отдельные мышечные пучки (рис. 9).

Проксимальные участки мочеточников довольно тонкостенные с хорошо различимыми оболочками: слизистой, мышечной с двумя слоями – внутренним продольным, наружным циркулярным – и адвентициальной (рис. 10).

Внутренняя поверхность слизистой оболочки выстлана плотно прилежащими друг к другу довольно мономорфными клетками уротелия (рис. 11). При больших увеличениях на их просветной поверхности различимы короткие микроворсинки и складки плазматической мембраны.

Наружная поверхность адвентициальной оболочки выстлана слоем мезотелиальных клеток с многочисленными складками и микроворсинками. Эти клетки формируют непрерывный слой с характерными выбуханиями в области локализации ядер (рис. 12).

Обсуждение. Проведенные морфологические исследования дистальных и проксимальных отделов мочеточников при рефлюксирующем уретерогидронефрозе с помощью СЭМ выявили утолщение всех оболочек дистального отдела стенки мочеточника. Однако присущая мочеточнику архитектоника в целом сохранена [6, 7]. В слизистой доминируют изменения воспалительного характера с нарушением целостности эпителиальной выстилки, отеком и инфильтрацией нижележащих слоев, особенно внутреннего мышечного слоя. Отмечается дезинтеграция продольного и циркулярного расположения гладкомышечных волокон. Воспалительные изменения, отек стенки приводят к ее выраженному утолщению в этой зоне.

В проксимальной части стенка мочеточника значительно истончается за счет всех слоев, особенно мышечной и слизистой, оболочки. Адвентициальная оболочка не подвергается столь выраженным изменениям.

При обструктивном уретерогидронефрозе причиной обструкции является разрастание соединительнотканных компонентов стенки с утратой дифференцировки на слизистую и мышечную оболочку, структурно идентифицируется лишь адвентициальная оболочка. В разросшейся рыхлой соединительной ткани, в зоне обтурации, так же как и при рефлюксирующем уретерогидронефрозе, стенки проксимальных отделов мочеточников истончены. Наименьшим изменениям во всех изученных отделах подвергается адвентициальная оболочка.

Заключение. Таким образом, проведенные морфологические исследования дистальных и проксимальных отделов мочеточников при рефлюксирующем и обструктивном уретерогидронефрозах с помощью СЭМ позволили выявить существенные различия на ультраструктурном уровне соответствующих отделов мочеточника при этих формах данного заболевания, что необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения пациентов с этим заболеванием.