Введение. Широкое применение ультразвукового исследования (УЗИ) для скринингового обследования органов брюшной полости позволяет значительно чаще выявлять простые (солитарные) кисты и сложные кистозные образования почек [1–3]. При этом 5–7% объемных кистозных образований почек невозможно достоверно дифференцировать с помощью традиционного УЗИ [4, 5]. К ним относят сложные кистозные образования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам [6]. Эти неопределенные образования могут быть как доброкачественной, так и злокачественной природы [7, 8]. При этом злокачественный процесс в сложных кистах выявляется с частотой от 0,1 до 10,0% [7–10]. Вместе с тем диагностика злокачественного процесса в кисте продолжает оставаться сложной задачей и часто сопровождается ошибочным заключением о наличии простой кисты почки [8, 9, 11, 12]. Рекомендуемое правило диагностики при наличии сложных кистозных объемных образований почки гласит: если определяемое образование не обладает всеми диагностическими признаками простой кисты, его следует рассматривать как возможно злокачественное, пока не доказано обратное [9, 10].

Цель исследования: повысить эффективность дифференциальной диагностики и лечения сложных кистозных образований почек, выявленных при скрининговом УЗИ органов брюшной полости.

Материалы и методы. Скрининговое УЗИ органов брюшной полости проведено 98 пациентам. У 31 (35,4%) из них выявлены кисты почек. Основанием для проведения скринингового УЗИ органов брюшной полости большинства пациентов были периодические тупые боли в животе и онкологическая настороженность. Умеренная артериальная гипертензия и периодические боли в поясничной области имели место у 10 (30,3%) пациентов с выявленными кистами почек. Возраст обследованных пациентов составил от 18 до 60 лет. Объем кист почек колебался от 30 до 110 см3. У 11 (26,6%) больных отмечались кисты сложной и необычной структуры, имеющие перегородки, утолщения на стенках кист и перегородках, очаги кальцинирования. У 4 больных сложные кисты располагались в парапельвикальной зоне, а у 7 – в различных участках паренхимы почек. С учетом данных литературы о высокой частоте развития злокачественного процесса в осложненных кистах [11, 12] всем этим больным после водной нагрузки (per os до 500 мл питьевой воды) выполнены стимулирование выделительной функции почек (лазикс 20 мг внутривенно) и активация кровотока в почках (актовегин 80 мг внутривенно). Спустя 10–15 мин после введения препаратов пациентам произведены УЗИ и допплерография почек.

Результаты и обсуждение. При УЗИ с лекарственным стимулированием кровотока и диуреза установлено, что ни у одного больного со сложными кистами связи полости кисты с чашечно-лоханочной системой не было. При фармакодопплерографическом исследовании у всех 7 пациентов с паренхиматозно расположенными сложными кистами выявлено усиление артериального почечного кровообращения в утолщенных стенках кист, венозный стаз по периферии кист и в мозговом слое почек. У 6 из 7 больных дополнительно выполнена компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастным усилением. При этом получены косвенные признаки развития опухолевого процесса (усиление артериального рисунка к утолщенным стенкам кист в сосудистой фазе исследования, повышение плотности утолщенных стенок с 18–20 до 31–38 HU).

У 4 пациентов с парапельвикально расположенными сложными кистами при фармакодопплерографическом УЗИ и магнитно-резонансной томографии с болюсным усилением признаков малигнизации не выявлено, однако, по данным изотопной ренографии со стимулированием диуреза лазиксом, отмечено нарушение выделения мочи из лоханок по обструктивному типу.

Полученные результаты обследования больных со сложными паренхиматозными кистами дали основание предположить наличие опухолевого процесса в выявленных сложных кистах. Пациентам предложено выполнение пункции кист и пункционной биопсии измененных стенок. На указанное вмешательство дали информированное согласие 5 из 7 пациентов, а остальные двое согласились на оперативное лечение без предварительного проведения пункции кист и пункционной биопсии. При цитологическом исследовании жидкостного содержимого кист атипичные клетки выявлены у 2 (40 %) из 5. По результатам морфологического исследования пункционных биопсий стенок кист малигнизация выявлена у 3 (60%) из 5 пациентов. С учетом результатов дополнительного цитологического и морфологического исследований, а также данных фармакодопплерографического УЗИ и КТ с болюсным контрастным усилением всем пациентам проведено оперативное вмешательство. При этом 1 больному с центральным внутриорганным расположением кистозной опухоли размером до 65 мм и подтвержденной при морфологическом исследовании биоптата малигнизацией выполнена нефрэктомия. По результатам морфологического исследования кистозного опухолевого образования удаленной почки подтверждена злокачественная кистозная нефробластома. У 6 больных с периферийным расположением кистозных опухолевых образований произведена стандартная резекция почек с экспресс-диагностикой края опухолей. Злокачественный процесс подтвержден 4 (66,7%) из 6 больных. При этом у 2 больных с отрицательными результатами цитологического исследования и пункционной биопсии выявлен злокачественный опухолевый процесс.

Больным со сложными парапельвикальными кистами предложено и выполнено стандартное открытое иссечение кист с учетом нарушения пассажа мочи из лоханки. При морфологическом исследовании иссеченных стенок кист признаков их малигнизации не выявлено.

Таким образом, дифференциальная диагностика кистозных образований почек, выявленных при скрининговом УЗИ органов брюшной полости путем дополнительного включения фармако-УЗИ и допплерографии, КТ с болюсным контрастным усилением и пункционной биопсии позволяет выявлять признаки малигнизации сложных кист почек и определять оптимальную тактику лечения.

Выводы

1. Скрининговое УЗИ органов брюшной полости является эффективным методом выявления простых и сложных кист почек.
2. При выявлении с помощью скринингового УЗИ сложных кист почек необходимо проводить дифференциально-диагностические исследования: УЗИ с лекарственной стимуляцией кровотока в почке и диуреза, допплерографию, КТ с болюсным контрастным усилением и пункционную биопсию для выявления признаков малигнизации сложных кист.
3. Больные со сложными кистами почек и признаками малигнизации подлежат оперативному лечению, а вопрос об объеме и способе вмешательства должен решаться индивидуально.