Несмотря на значительный прогресс в терапии больных инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы за последние 20–30 лет, диагностика и лечение больных хроническим простатитом (ХП) по-прежнему остаются актуальными вопросами современной урологии. Распространенность этого заболевания крайне высока: по данным крупнейшего на сегодняшний день эпидемиологического исследования McNaughton-Collinsetal [1], ХП выявляется у 16% мужчин в популяции. Простатит – самое частое урологическое заболевание среди мужчин в возрасте до 50 лет и третье по частоте среди лиц старше 50 лет (после аденомы предстательной железы [АПЖ] и рака простаты) [2]. Около 60% пациентов с симптомами ХП в США обращаются за медицинской помощью [3]. Каждый четвертый мужчина имеет риск заболеть простатитом в течение жизни [4]. ХП поражает мужчин разных возрастных и этнических групп, а частота его одинакова в Европе, Азии и Северной Америке [5]. Заболевание имеет полиморфную клиническую картину, которая может варьироваться от полностью бессимптомного течения до выраженных субъективных проявлений, включая симптомы нарушенного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, затруднение и резь при мочеиспускании), боли различного характера в области промежности, мошонки, паховой и надлобковой области, иногда с иррадиацией в поясничную область, и сексуальную дисфункцию (боль при семяизвержении, преждевременная эякуляция, эректильная дисфункция, снижение либидо). Широкая распространенность простатита среди мужского населения и существенное влияние симптомов этого заболевания на качество жизни [6] обусловливают его социальную значимость.

Согласно классификации простатита NIH-NIDDK, принятой в 1995 г. [7], диагностика как острого, так и ХП подразумевает использование клинических и лабораторных данных. Примечательно, что единственным рекомендованным способом объективной диагностики простатита по сей день остается микроскопическое и культуральное исследование фракций 4-стаканной пробы, предложенной Meares и Stamey еще в 1968 г. [8]. Так как определение бактериального начала инфекции рутинными методами возможно лишь в 5–10% наблюдений [9], подавляющее число пациентов с симптомами ХП относятся к категории абактериального хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Поэтому большинство больных с установленным диагнозом ХП получают «пробную» противомикробную терапию препаратами первого ряда (традиционно таковыми считаются пероральные фторхинолоны) без верификации первичного бактериального агента и определения его чувствительности к антибиотикам. Неудивительно, что эффективность антибактериальной терапии при таком подходе зачастую сопоставима с таковой у плацебо [10]. В целом лечение больных хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли на сегодняшний день остается эмпирическим, так как, несмотря на множество предлагаемых способов лечения, эффективность ни одного из них не была доказана в крупных исследованиях, дизайн которых позволял бы считать результаты достоверными. Неудовлетворенность лечением нередко заставляет пациентов уходить из-под контроля врачей, что приводит к дальнейшей хронизации воспаления и ухудшению прогноза.

Почему же, несмотря на клинические и лабораторные признаки воспаления, возбудитель простатита так редко удается идентифицировать, а страдающего простатитом пациента – вылечить? Ответов на этот вопрос может быть несколько, и их поиску посвящена настоящая статья.

Единственным общепризнанным методом диагностики простатита, как уже было сказано выше, остается микроскопическое и культуральное исследование материала 4-стаканной пробы мочи. Такой метод диагностики, как бактериологическое исследование эякулята (несмотря на то что последний состоит из секрета простаты более чем на 80%) и биоптатов, не характеризуется достаточной информативностью и приемлемым соотношением польза/риск [11]. Тем не менее известно, что любой хронически текущий инфекционный процесс сопровождается как изменением иммунореактивности макроорганизма, так и изменением определенных свойств возбудителя (например, образованием L-форм и фиксацией на биопленках). Принимая во внимание, что ХП имеет длительное, торпидное течение, можно предположить, что на момент обращения к урологу пациенты нередко имеют в предстательной железе патогенные микроорганизмы, культивация которых рутинными методами невозможна в силу как небольшой их концентрации, так и измененных в результате длительного паразитирования в организме хозяина микробиологических характеристик. Длительно паразитирующие в организме патогены могут не только терять культивируемость, но и приобретать устойчивость к антибиотикотерапии. Подтверждением данного факта служит то, что ответ на эмпирическую антибактериальную терапию пациентов с синдромом хронической тазовой боли обратно пропорционален длительности заболевания и составляет от выраженного (75%) до сопоставимого с плацебо (20%) [12].

Несмотря на это, даже микробиологическая верификация возбудителя еще не гарантирует его эрадикации. За последние годы отмечается нарастание антибактериальной полирезистентности уропатогенов [13, 14], в том числе кишечной палочки, которая традиционно считается одним из главных возбудителей острого и хронического бактериального простатита. Рядом автором даже ставится вопрос о целесообразности назначения пероральных фторхинолонов в качестве антибиотикопрофилактики при трансректальной биопсии простаты [15]. Возможно, это связано с тем, что в течение последних десятилетий фторхинолоны как эффективные и безопасные противомикробные препараты использовались в лечении больных широким кругом инфекционно-воспалительных заболеваний, в том числе респираторных, желудочно-кишечных, ротоглотки и мочевыводящих путей, и в результате могла произойти селекция штаммов уропатогенов с приобретенной или врожденной устойчивостью к этой группе антибиотиков. В нашей стране количество резистентных к фторхинолонам внебольничных штаммов кишечной палочки приближается к 20% [16], что заставляет в ряде случаев пересматривать тактику эмпирической терапии больных инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы. Поскольку фторхинолоны по-прежнему остаются единственной хорошо исследованной группой препаратов лечения больных хроническим бактериальным простатитом и эмпирической терапии пациентов с синдромом хронической тазовой боли [17], формируются основания для поиска альтернативных антибактериальных агентов.

Несмотря на огромное количество имеющихся на рынке противомикробных препаратов, при терапии больных ХП клиницист ограничен довольно узким перечнем терапевтических средств, что связано как с характеристикой спектра возбудителей бактериального простатита, так и с анатомо-физиологическими особенностями предстательной железы.

Одной из таких особенностей считается отсутствие достаточного естественного дренирования периферических звеньев секреторного русла простаты при попадании в них вирулентных микроорганизмов [18]. Вне зависимости от того, попадает ли патогенный агент в секреторные ацинусы восходящим путем или за счет рефлюкса инфицированной мочи, отсутствие достаточного количества мышечной ткани в непосредственной близости от стенки ацинуса делает его дренирование пассивным, предрасполагая к конгестивной инфекции. Именно поэтому инфекционный процесс развивается в просвете ацинусов, а не в интерстиции предстательной железы, где сосредоточено основное количество иммунокомпетентных клеток. Образование биопленок и интраацинарных кальцификатов (часто называемых камнями простаты) еще более усиливает устойчивость возбудителя к действию естественных защитных механизмов и способствует хронизации инфекции [19].

Проникновение большинства антибактериальных препаратов в очаг воспаления при ХП также затруднено. Выбор адекватного противомикробного агента — вопрос первостепенной клинической значимости, определяющий краткосрочную клиническую эффективность лечения и долгосрочную вероятность эрадикации возбудителя. Причина плохого проникновения в предстательную железу многих антибиактериальных препаратов кроется в отсутствии активного механизма их транспорта из бактериального русла и его секреции в просвет ацинуса, где и локализуется воспаление. Большинство антибиактериальных препаратов химически представляют собой слабые кислоты или основания, которые ионизируются, находясь в биологических жидкостях. Наличие заряда препятствует свободной диффузии молекулы через гидрофобные биологические мембраны. Отсутствие фенестр в эндотелии капиллярного русла простаты препятствует прохождению в интерстиций низкомолекулярных, не связанных с транспортными белками плазмы веществ (с молекулярной массой менее 1000). Прохождению молекулы антибиактериального препарата из просвета капилляра в просвет ацинуса благоприятствуют следующие факторы: высокая гидрофобность, низкая степень ионизации, высокая константа диссоциации (pKa), низкая аффинность к белкам плазмы и маленький размер молекулы [20]. На интрапростатический транспорт антибиактериальных препаратов в ионизированном состоянии влияет и градиент pH между капиллярами, интерстицием и секретом в просвете ацинусов. Разница рН позволяет незаряженным молекулам проходить через мембраны, ионизироваться и затем подвергаться ионному захвату.

При ХП секрет простаты характеризуется щелочным сдвигом [21], в результате чего «щелочные» антибиактериальные препараты (например, триметоприм) подвергаются ионному захвату и накапливаются в ткани простаты в высоких концентрациях. Тем не менее ионизированная форма молекулы характеризуется низкой способностью к проникновению в бактериальную клетку, поэтому антибиотики с преобладанием кислотных групп, например β-лактамы, присутствуют в секрете простаты в активном неионизированном виде, однако их концентрация мала.

Фторхинолоны представлены биполярными молекулами, щелочная и кислотная части которых характеризуются разными константами диссоциации. Это обеспечивает «гибкость» их ионизации в различных средах и благоприятную интрапростатическую фармакокинетику. При системном применении концентрация фторхинолонов в моче и тканях простаты превышает таковую в плазме крови. Концентрация их в секрете простаты (и соответственно, в просвете ацинусов), несколько меньше, хотя и достигает терапевтического уровня [21]. В отличие от острого простатита, при котором большинство антибиотиков может достигать терапевтического уровня концентрации в предстательной железе за счет повышенной проницаемости биологических мембран, индуцированной провоспалительными цитокинами, при ХП лишь немногие группы препаратов характеризуются приемлемой для эрадикации возбудителя фармакокинетикой. Помимо фторхинолонов к ним относятся триметоприм (но не сульфаметоксазол), доксициклин и миноциклин, а также макролиды. Ряд других препаратов также обеспечивают достаточные для подавления роста бактерий концентрации, однако их применение ограничено отсутствием пероральных форм для длительного курса лечения больных ХП [17].

Большая неопределенность существует в отношении роли так называемых атипичных возбудителей, роль которых в патогенезе ХП до сих пор остается предметом активной дискуссии. Принимая во внимание ограниченность спектра применяемых антибактериальных препаратов и увеличивающуюся резистентность к ним, исследования спектра возбудителей имеют большое клиническое значение. Традиционно возбудителями бактериального простатита считаются грамотрицательные палочки и кокки, такие как E. coli (до 80% случаев), K. pneumoniae, P. mirabilis, представители родов Enterococcus и Pseudomonas. Рядом исследователей отстаивается гипотеза о несомненной патогенной значимости грамположительных кокков родов Streptococcus и Staphylococcus [22]. Кроме того, за последнее время в литературе встречается все больше сообщений о наблюдениях простатита, вызванных так называемыми атипичными возбудителями, такими как C. trachomatis, T. vaginalis, U. urealyticum и M. genitalium [23]. Возможно, эти данные представляют наибольший интерес для клинициста, так как служат основанием изменения стандартных режимов антибактериальной терапии при ХП.

C. trachomatis, грамотрицательная бактерия, являющаяся облигатным внутриклеточным паразитом с двухфазным жизненным циклом, – наиболее распространенный бактериальный возбудитель инфекций, передаваемых половым путем [24]. У мужчин данный возбудитель наиболее часто вызывает острый уретрит, при котором, несмотря на бессимптомное или клинически невыраженное течение, более чем в половине случаев инфекция восходящим путем может проникать в предстательную железу и семявыносящие пути. У мужчин в возрасте до 35 лет Chlamydia trachomatis является самым частым возбудителем эпидидимита [25]. Этиологическая роль хламидий в развитии воспалительного процесса в предстательной железе остается неясной. Тем не менее результаты некоторых исследований дают основания предполагать, что данные микроорганизмы могут выступать в качестве инфекционного агента при ХП.

В исследовании [26], включившем 388 пациентов с ХП, моноинфекция C. trachomatis была подтверждена у 39% пациентов при том, что возбудитель в составе микст-инфекции выявлен лишь в 5,43% наблюдений. Выявляемость такого «атипичного» возбудителя простатита, как Trichomonas vaginalis, составила 18,84%, в то время как «типичные» уропатогены E. coli, энтерококки, K. pneumoniae были выделены лишь у 6,4; 6,7 и 1,6% пациентов соответственно. При исследовании на большей выборке больных [27] спустя два года теми же авторами были получены еще более значимые результаты, а именно наличие атипичных микроорганизмов выявлено у еще большего числа пациентов. При обследовании 1442 пациентов с симптомами хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли и комбинированном применении культурального и ПЦР-исследования секрета простаты/постмассажной мочи инфекционный фактор был выявлен у 1070 пациентов, что значительно превышает общепризнанную частоту идентификации бактериального агента у пациентов данной категории. Примечательными оказались два факта: во-первых, частота выявления «нетрадиционных» возбудителей простатита, таких как C. trachomatis, T. vaginalis и U. urealyticum (536, 151, 72 пациента) была значительно выше выявляемости «типичных» уропатогенов; так, инфицирование E. coli, энтерококками, P. mirabilis, K. pneumoniae, S. agalactiae, P. aeruginosa было выявлено у 95, 68, 37, 16, 19 и 3 пациентов соответственно. Еще более важно, что среди пациентов с атипичными возбудителями, несмотря на присутствие клинических симптомов простатита, почти в половине случаев отсутствовали воспалительные изменения в секрете простаты/постмассажной порции мочи, что при использовании стандартного протокола диагностики (4-стаканной пробы по Meares и Stamey с микроскопическим и культуральным исследованием) позволило бы отнести данных пациентов к категории ХП IIIБ. Это свидетельствует в пользу полученных другими авторами данных о том, что выраженность воспалительных изменений в секрете простаты/постмассажной порции мочи у пациентов с «абактериальным» простатитом может не коррелировать с тяжестью клинических симптомов и, возможно, реальной активностью вызванного атипичными возбудителями воспалительного процесса [28, 29]. Несмотря на то что данное исследование было наблюдательным и не отслеживало влияния назначенной терапии на клиническую симптоматику и лабораторную эрадикацию возбудителя заболевания, полученные результаты дают основание предполагать, что у значительной части пациентов с простатитом, относимым к категории абактериального, инфекционный агент в предстательной железе на самом деле присутствует.

В исследовании W. Weidner и соавт. [30] были получены похожие результаты: у 27,0 и 13,5% больных ХП категорий IIIA/IIIБ было подтверждено наличие в простатическом материале C. trachomatis. Другими авторами [31] при рутинном использовании ПЦР-исследования для выявления инфекционного агента у пациентов с синдромом хронической тазовой боли (ХП IIIA/IIIБ) было выявлено, что у 37% больных ХП категории IIIA в эякуляте присутствует ДНК C. trachomatis, U. urealyticum или обоих патогенов, частота их выявления в группе пациентов с ХП категории IIIБ была аналогичной (36%). В работе [32] по результатам ПЦР-исследования секрета простаты у группы пациентов с синдромом хронической тазовой боли (ХП категории IIIA/IIIБ) выявлено статистически значимое повышение частоты выявляемости таких микроорганизмов, как U. urealyticum, C. trachomatis, вирус простого герпеса 1, папилломавирус человека, по сравнению с результатами исследования аналогичного биоматериала здоровых пациентов. При анализе комбинированного применения традиционного культурального исследования и ПЦР-диагностики в протоколе обследования пациентов с ХП корейские исследователи [33] показали, что почти у 40% больных с симптомами ХП при ПЦР-исследовании секрета простаты и третьей порции мочи выявляются атипичные возбудители родов Chlamydia, Mycoplasma и Ureaplasma, причем это происходит на фоне выявления «традиционных» возбудителей (E. coli, P. aerugionosa, кокковой флоры) при обычном культуральном исследовании. Частое выявление C. trachomatis и U. urealyticum у пациентов с симптомами ХП подтверждается и другими источниками [34, 35]. В силу того, что комбинированное ПЦР- и культуральное исследования биоматериала на больных ХП не является рутинной практикой, микст-инфекция может быть не распознана, что может приводить к неполной эрадикации инфекционных агентов, рецидивам заболевания и/или трансформации хронического бактериального простатита в «абактериальный».

Не исключено, что поддержание хронического воспаления за счет действия вирулентных факторов «атипичных» возбудителей может предрасполагать различные клеточные элементы простаты к гиперпластическим или даже опухолевым изменениям. В крупном исследовании отечественных авторов [35, 36] был произведен анализ биоптатов, полученных от пациентов с подозрением на рак простаты, на предмет наличия генетического материала микоплазм и уреаплазм методом ПЦР и ПЦР в реальном времени. При анализе гистологических заключений было установлено, что содержание генетического материала этих микроорганизмов достоверно различается в гистологически здоровой ткани и опухолево измененной ткани простаты, причем частота инфицирования M. hominis в группах различных гистологических изменений (АПЖ, ПИН высокой степени, рак) была распределена неравномерно (6, 8, 13 и 22,4% соответственно). У пациентов без какого-либо опухолевого поражения инфицирование M. hominis не было выявлено ни в одном случае. При сравнении групп пациентов с наличием инфицирования микоплазмой и без такового наблюдались статистически значимые различия в частоте выявления опухолевых процессов (57,6% больных без инфицирования против 84,2% больных с инфицированием, p=0,033). Примечательно, что ни у одного из пациентов с нормальным гистологическим заключением не наблюдалось признаков инфицирования микоплазмами.

Нередко рассмотренные выше патогены C. trachomatis и U. urealyticum выступают в качестве этиологического фактора мужского бесплодия. В исследовании [37] при обследовании 122 пациентов с бактериоспермией нарушением качества спермы (олиго-, терато-, астенозооспермия) и мужским фактором бесплодия были выявлены признаки простатита, простатовезикулита или простатовезикулоэпидидимита. Почти у трети пациентов подтверждалось инфицирование C. trachomatis и U. urealyticum. Лечение включало назначение офлоксацина либо доксициклина курсом на 2 нед, и хотя прямого сравнения препаратов не проводилось, было показано, что на фоне бактериологической эрадикации (при простатите ее частота составила 92,5%) улучшение качества спермы и спонтанные беременности партнерш наблюдались в течение 3 мес у 40% бесплодных мужчин. По данным другого автора [38], бактериальная инфекция была выявлена более чем у половины (51,9%) мужчин с клиническими симптомами ХП и бесплодием. В свою очередь у половины пациентов с положительными результатами бактериологического исследования возбудителем заболевания были штаммы микоплазм (U. urealyticum и M. hominis), большая (59,5%) часть которых характеризовалась высокой резистентностью к ципрофлоксацину. Показатели устойчивости к доксициклину, джозамицину и фосфомицину были наименьшими (0,0–1,7%). Низкая чувствительность микоплазм к офлоксацину и эритромицину (29,4 и 54,8%) была показана и в другом исследовании [40], причем чувствительность данных патогенов к доксициклину, пристинамицину, джозамицину и тетрациклину сохранялась на высоком уровне (94,3, 96,6, 86,5 и 97,4% соответственно).

Интересно, что при лечении больных простатитом, связанного с наличием уреаплазм, клиническое выздоровление наблюдается на фоне эрадикации возбудителя вне зависимости от изменения степени выраженности воспаления у пациентов с ХП категории IIIA [40]. Это может свидетельствовать о том, что количество лейкоцитов в секрете простаты/постмассажной моче может быть неинформативным источником оценки выраженности воспаления и ответа на лечение в противоположность валидизированной оценке качества жизни, например, при помощи опросника NIH-CPSI. В то же время при сравнении эффективности лечения больных ХП, вызванного типичными и атипичными возбудителями, V. Magri и соавт. [41] пришли к выводу, что показатели эрадикации между этими пациентами достоверно не различаются, однако в значительной степени коррелируют с улучшением клинической картины заболевания. Это позволяет предположить, что деление уропатогенов на «типичные» и «атипичные» во многом условно.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов [42] по лечению больных инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, рекомендованными антибиотиками при хроническом бактериальном простатите являются фторхинолоны, ко-тримоксазол, макролиды и тетрациклины. Сильной стороной фторхинолонов служат благоприятная фармакокинетика, достаточный охват спектра типичных возбудителей и хороший профиль безопасности; эффективность и безопасность лечения данными антибактериальными средствами изучены в большинстве исследований [17], посвященных лечению больных хроническим бактериальным простатитом, поэтому фторхинолоны рекомендуются в качестве первой линии терапии при этом заболевании. Ко-тримоксазол рассматривается как потенциальная альтернатива фторхинолонам в связи с благоприятной фармакокинетикой (концентрации в интерстиции простаты и секрете железы очень высоки), однако применение препарата ограничивается быстро растущей резистентностью. Макролиды и тетрациклины рассматриваются как препараты резерва, используемые в случае верифицированной чувствительности к ним и резистентности к фторхинолонам, а также наличии противопоказаний к применению фторхинолонов.

Приведенные выше данные дают основание предполагать, что при наличии ХП, в том числе категорий II, IIIA и IIIБ, вызванного «атипичными» возбудителями или микст-инфекцией, в протоколах лечения может быть изначально рассмотрен вопрос о применении альтернативных фторхинолонам групп противомикробных средств, а именно макролидов и тетрациклинов. В работах [43, 44] оценивалась эффективность комбинированной терапии фторхинолом (ципрофлоксацин 750 мг 1 раз в день в течение месяца) и макролидом (500 мг 1 раз в день первые три дня каждой недели). Как клиническое улучшение, так и микробиологическая эрадикация при использовании данного протокола регистрировались более чем у 90% пациентов, однако было отмечено, что добавление азитромицина к стандартному протоколу лечения ципрофлоксацином приводит к статистически значимому увеличению частоты эрадикации возбудителя и снижению частоты рецидивов хронической инфекции.

Не менее привлекательной альтернативой антибактериальной терапии при простатите, вызванном атипичными возбудителями, или эмпирической терапии больных абактериальным простатитом (когда наличие возбудителя подозревается) являются тетрациклины. Будучи одними из препаратов выбора при лечении больных негонококковым уретритом, который рассматривается как первый этап восходящей инфекции добавочных желез мужского репродуктивного тракта [36], тетрациклины характеризуются хорошим проникновением в предстательную железу, выраженной активностью в отношении хламидий, микоплазм и уреаплазм, а также наличием прямого противовоспалительного действия, что может иметь значение при комплексной терапии больных ХП категории IIIA [17, 40]. Применение данной категории препаратов даже в условиях длительных курсов фармакоэкономически выгодно, доступны пероральные формы для приема 1 раз в сутки, что способствует приверженности пациентов к лечению. Частота эрадикации уреаплазм у пациентов с ХП при терапии доксициклином и азитромицином клинически достаточна и существенно не различается между препаратами [28]. Большинство энтеробактерий характеризуется природной нечувствительностью к тетрациклинам, что обусловливает более низкую по сравнению с фторхинолонами вероятность развития дисбактериоза кишечника при длительном применении. В то же время тетрациклины активны в отношении грамположительных кокков, включая метициллинрезистентные, которые за последнее время рассматриваются как возможные возбудители простатита, особенно нозокомиальной этиологии [22]. Важно, чтобы обследование пациентов с ХП включало не только рутинное культуральное исследование, но и ПЦР-диагностику простатического материала с целью выявления атипичных уропатогенов. С учетом приведенных выше данных о бактериологических особенностях возбудителей, присутствующих у больных «абактериальным» простатитом и синдромом хронической тазовой боли, тетрациклины могут использоваться для эмпирической терапии ХП категории IIIA/IIIБ, однако прямое сравнение их эффективности с фторхинолонами требует проведения исследований.

Стоит отметить, что, несмотря на нечувствительность большинства энтеробактерий к тетрациклинам, доксициклин и миноциклин в ряде случаев могут быть потенциальной альтернативой фторхинолонам даже при лечении больных инфекционно-воспалительными заболеваниями, вызванными E. coli, в том числе подтипа ST131, характеризующегося полирезистентностью к фторхинолонам и цефалоспоринам широкого спектра действия [13]. При наличии первичного или рецидивного хронического бактериального простатита и бактериологически подтвержденной чувствительности возбудителя к тетрациклинам может рассматриваться вопрос об использовании этих препаратов в качестве терапевтических средств первой линии, что должно способствовать снижению общепопуляционной резистентности к фторхинолонам. Эффективность терапии в таких случаях следует оценивать по динамике клинической и лабораторной картины заболевания, а также признакам микробиологической эрадикации возбудителя.

Таким образом, ХП, будучи одной из повседневных «загадок» современной урологии, возможно, будет еще долгое время представлять проблему для врачей и пациентов. Однако индивидуальный подход к оценке клинической и микробиологической картины заболевания у пациента, учет анамнестических особенностей, локальных паттернов резистентности микрофлоры и факторов риска инфицирования атипичными возбудителями должны способствовать максимальному повышению эффективности лечения больных этим заболеванием. Мы надеемся, что будущие исследования прольют свет на новые этиологические и патогенетические факторы, а также возможные варианты антибактериальной терапии больных ХП.