Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях. Возникновение первых симптомов, как правило, приходится на самый работоспособный возраст – от 20 до 50 лет. Мочекаменной болезнью страдают 4–5% взрослого населения, а уратурия и оксалурия (избыточное выделение с мочой уратов и оксалатов) встречаются еще чаще. Заболеваемость МКБ в мире неуклонно растет, абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в РФ с 2002 по 2009 г. увеличилось с 629 453 до 
738 130 человек [1].

В структуре заболеваемости МКБ частота встречаемости уратного нефролитиаза варьируется от 15,6 до 36,5% [2, 3].

Ураты – производные мочевой кислоты в нерастворимой кетоформе и образуются в резко кислой моче при рН 5,0–5,8. При рН выше 6,5 мочевая кислота хорошо диссоциирует и выделяется в растворимой форме.

Уратные конкременты, как правило, имеют округлую форму, нередко уплощены, без отростков, ярко-желтого, оранжевого, иногда буроватого цветов, плотной консистенции.

Из-за низкой плотности и так называемой рентгеннегативности экскреторная урография не всегда позволяет точно определить количество и размер уратных камней, особенно при расположении их в мочеточнике. Однако внедрение в клиническую практику современных методов компьютерной визуализации (мультиспиральная компьютерная томография [МСКТ] с денситометрией) позволяет со 100%-ной достоверностью устанавливать диагноз уратного нефролитиаза [4], вырабатывать показания и оценивать эффективность различных методов лечения больных.

Уратный уролитиаз – единственная форма МКБ, при которой ведущей формой лечения является литолитическая (камнерастворяющая) терапия. Данный метод лечения применяется более 40 лет и основан на применении препаратов, содержащих цитратную смесь (блемарен, уралит-У). Дискуссии об эффективности метода, используемого как монотерапия, так и в сочетании с различными методами малоинвазивного хирургического лечения, продолжаются до сих пор [5, 6]. По-прежнему нет указаний на возможность применения литолиза при камнях мочеточника [7], поскольку одним из противопоказаний к назначению цитратной терапии является нарушение пассажа мочи, дилатация мочевых путей [8]. В связи с этим нам показалось интересным оценить эффективность литолитической терапии при камнях мочеточника при ненарушенном или восстановленном при помощи мочеточниковых стентов оттоке мочи.

Материалы и методы. В исследуемую группу исходно вошли 38 больных уратными камнями мочеточников, находившихся на лечении в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Трое были исключены из исследования, поскольку не смогли продолжить прием препарата из-за побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Размеры, локализация и плотность конкрементов определены с помощью МСКТ. Размер камней варьировался от 3 до 14 мм (средний – 7,2 ±1,9 мм), плотность – от 150 до 700 HU (средняя – 354,1 ±63,1 HU). У подавляющего большинства (31 [88%]) больных было отмечено нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, выразившееся в расширении мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Всем им до начала лечения верхние мочевые пути были дренированы стентом. В четырех наблюдениях конкременты мочеточников не нарушали оттока мочи из почек, поэтому было принято решение о начале литолиза без дренирования верхних мочевых путей. Большинству (28) пациентов до назначения литолитической терапии оперативного лечения не проводилось, 4 больным ранее была выполнена чрескожная нефролитотрипсия. Двадцати пяти пациентам диагностирована гиперурикемия, тогда как гиперурикурия – только 22. Ингибиторы ксантиноксидазы назначили только при гиперурикемии.

Все 35 пациентов получали препарат блемарен. Минимальная продолжительность приема препарата составила 1 мес, максимальная – 2. Перед началом лечения с каждым пациентом проводили беседу, объясняли, что эффективность лечения во многом зависит непосредственно от человека, его желания и регулярности выполнения предписанных урологом рекомендаций.

Для уточнения целесообразности назначения цитратной терапии и определения дозы препарата до начала лечения каждый пациент в течение 4–5 дней посред-
ством лакмусовых полосок замерял рН мочи строго в определенное время суток: 7.00–14.00–19.00 (или 8.00–15.00–20.00). Для получения истинных колебаний показателей рН в эти дни больной не изменял свою обычную диету, водный режим и образ жизни. Полученные цифровые данные пациент заносил в дневник с определением в последующем средних значений рН мочи для утренней, обеденной и вечерней мочи.

После этого первым этапом больному рекомендовали строго индивидуальную диету:

• ограничение (вплоть до исключения) таких продуктов, как мясные (красное мясо), их производные и субпродукты, жирная рыба, грибы, крепкие спиртные напитки, красное вино, бобовые культуры, темное пиво, шоколад, крепкий чай и кофе, соленья, копчености, щавель, сельдерей, перец;
• водную нагрузку увеличивали на 30% от обычного приема, равномерно распределяя на дневное время суток, рекомендовали прием гидрокарбонатных лечебных минеральных вод.

В этот период (в течение 4–5 дней) пациент вновь измерял лакмусовыми бумажками рН мочи в те же промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяло добиваться изменения рН мочи, однако этого бывает недостаточно для литолитической терапии. Затем подбирали оптимальную дозу лекар-
ственного препарата – ту дозу блемарена, при которой рН мочи в утреннее, дневное и вечернее время будет составлять 7,0–7,2, так как именно при этих значениях рН осуществляется литолиз мочекислых камней.

Результаты. При контрольном обследовании (МСКТ без контрастирования) 18 (51%) пациентам через 1 мес после начала литолитической терапии удалось достигнуть полного растворения уратных камней. В эту группу больных вошли также 4 пациента, которым литолиз проведен без дренирования почки. К концу первого месяца лечения у 12 (34%) пациентов выявлено уменьшение размера конкрементов, литолитическая терапия этим пациентам продолжена еще на 1 мес. При очередном контрольном обследовании через 1 мес у 7 из 12 пациентов данных за наличие камней не выявлено. Пятерым (14%) удалось уменьшить размер конкрементов, но в дальнейшем потребовалась контактная уретеролитотрипсия. Необходимо отметить, что при эндо-
скопической визуализации не растворившиеся, но уменьшившиеся камни имели причудливую форму с глубоким проникающим к центру камня отверстием в виде буквы «С». Из 35 больных не удалось достичь уменьшения размера камней 5 (14%), при этом у 3 пациентов они стали рентгенпозитивными и им была произведена дистанционная уретеролитотрипсия, 2 другим пациентам с неэффективным литолизом выполнена контактная уретеролитотрипсия. Таким образом, только литолитическая терапия оказалась эффективной для 72% больных уратными камнями мочеточников. Еще 14% пациентов удалось уменьшить размеры камней и в комбинации с контактной уретеролитотрипсией достигнуть полного избавления от конкрементов. И только в 14% случаев литолиз в мочеточнике был неэффективным. Для иллюстрации возможностей применения блемарена для растворения камней приводим следующее наблюдение.

Б о л ь н о й С. 57 лет поступил 20.01.12 с жалобами на тупую ноющую боль в поясничной области с обеих сторон, отсутствие мочи в течение двух суток, сухость во рту, слабость. Из анамнеза известно, что впервые приступ почечной колики слева отметил в 2009 г. При обследовании выявлен уратный камень левого мочеточника (рис. 1), в связи с некупируемой почечной коликой верхние мочевые пути слева дренированы стентом, на фоне литолитической терапии блемареном камень растворен (рис. 2), мочеточниковый стент удален через 1,5 мес.

Спустя 3 года (17.01.12) отметил появление вышеуказанных жалоб. При обследовании выявлено расширение чашечно-лоханочных систем и мочеточников с обеих сторон, заподозрены конкременты обоих мочеточников, постренальная анурия. Выполнена МСКТ без контрастирования, диагноз подтвержден (рис. 3).

В анализах крови выявлено повышение уровня креатинина до 6,84 мг/дл. В экстренном порядке установлены мочеточниковые стенты с обеих сторон, начата дезинтоксикационная терапия. После нормализации уровня креатинина сыворотки крови начата литолитическая терапия блемареном, осуществлена медикаментозная коррекция гиперурикемии ингибитором ксантиноксидазы. Спустя 1 мес от начала лечения выполнена контрольная МСКТ (рис. 4), данных за конкременты мочеточников не получено, стенты удалены.

Заключение. Проведенное исследование продемонстрировало довольно высокую (86%) эффективность литолитической терапии блемареном при уратных камнях мочеточников на фоне ненарушенного или восстановленного при помощи мочеточниковых стентов оттока мочи по верхним мочевым путям. Данный вариант лечения может помочь избежать оперативного лечения большому числу больных уратным литиазом (72%). К главным предикторам эффективности планируемой терапии относятся четкое знание пациентом, а в первую очередь – 
врачом, цели проводимого лечения (целевое значение pH мочи), правил дозировки цитратных препаратов (для правильного подбора дозы важно не только значение pH мочи перед его приемом, но и среднее значение pH мочи в то же время в два предшествующих дня).

Отсутствие эффекта от проводимой терапии через 1 мес (по данным контрольной МСКТ) служит показанием к ее отмене.