Введение. Недержание мочи (НМ) – одно из частых осложнений радикальной простатэктомии (РПЭ), выполняемой по поводу рака предстательной железы. Основными причинами данного состояния служат недостаточность замыкательного аппарата пузырно-уретрального анастомоза и гиперактивность детрузора [1, 2].

Считается, что в раннем послеоперационном периоде непосредственно после удаления уретрального катетера эпизодическое частичное НМ возможно. Эта ситуация не должна вызывать волнения ни у врача, ни у пациента. Обычно до операции с больным проводят беседу, одна из задач которой – довести до сведения, что процесс восстановления адекватного мочеиспускания после РПЭ может быть длительным [3, 4].

В подавляющем большинстве наблюдений удержание мочи улучшается с течением времени после оперативного вмешательства. Ряд исследователей сообщили об улучшении контроля мочеиспускания в течение первого года после РПЭ. Потеря мочи через год после операции сохраняется менее чем у 5% пациентов. У мужчин в возрасте до 50 лет функция удержания восстанавливается значимо лучше, чем у пациентов старше 70 [3]. Существует точка зрения, согласно которой процесс восстановления удержания мочи продолжается до 24 мес. Окончательно оценивать результаты операции следует не ранее чем через 9 мес после нее [4].

Различие данных о частоте и тяжести НМ можно объяснить разными критериями понятия «недержание» [5].

Через 3 мес после РПЭ лишь 54% пациентов не применяют адсорбирующие средства [6]. К 8-му месяцу этот показатель увеличивается до 80% и к 12 мес достигает 93%, оставаясь в дальнейшем на этом уровне [7].

Бесспорен следующий факт: механизм удержания мочи у всех пациентов, перенесших идентичную операцию, будет восстанавливаться по-разному [7]. В связи с этим большой интерес представляет вопрос о значении и выраженности возрастной атрофии сфинктера мочевого пузыря и изменении нейрофизиологических параметров его работы с учетом нарушения иннервации в послеоперационном периоде. Среди 2415 пациентов, находившихся под наблюдением в течение от 17 мес до 8,5 лет, НМ в количестве 1 столовой ложки в день и более отметили 6,65% мужчин. При этом среди обследованных в возрасте до 60 лет этот показатель соответствовал 4%, старше 75 лет – 10% [8]. Очевидно, что не только техника операции, но и индивидуальные реабилитационные возможности организма, во многом определяемые возрастом пациента, оказывают большое влияние на результаты РПЭ [7].

К консервативным методам лечения НМ после РПЭ относят изменение образа жизни, тренировку мышц тазового дна и электрическую стимуляцию. Тренировка направлена на повышение силы мышц таза, тонуса, а также на развитие перинеального рефлекса – способности сокращать мышцы тазового дна в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Предоставление пациенту информации о функционировании мышц таза во время тренировки (биологическая обратная связь – БОС) помогает контролировать активность и силу мышц, повышает эффективность упражнений [11].

Основная трудность тренировки мышц таза заключается в следующем: от 40 до 60% пациентов не способны изолированно сокращать мышцы данной группы [10]. Вместо того чтобы активизировать m. levator ani, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты – прямую мышцу живота (m. rectus abdominis), ягодичные, бедренные мышцы, еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Очевидно, что такие упражнения не только не эффективны, но и могут способствовать сохранению недержания.

Задача изолированной тренировки группы мышц тазового дна может быть решена только с применением методов БОС, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Эффективность тренировки мышц тазового дна с применением БОС определяется ее способностью помочь пациентам развить в себе чувство управления и контроля за тазовым дном. При этом снижаются их страх, беспокойство, ощущение изоляции и безнадежности [11].

Материал и методы. Тренировка мышц тазового дна под контролем БОС применена к 87 пациентам, перенесшим РПЭ. Возраст обследованных составил 63 (55–72)1 года.

Клиническое исследование включило анкетирование по шкале ICIQ-SF для объективизации жалоб. При сборе анамнеза уточняли ситуации, при которых происходит недержание. Всем пациентам выполнен общий анализ мочи и проведено ультразвуковое исследование мочевого пузыря для определения объема остаточной мочи.

Оценка по шкале ICIQ-SF составила в среднем 17 (10–21) баллов. Медиана продолжительности НМ после РПЭ к моменту начала тренировок составила 2 (1–22) мес. Подтекание мочи на пути к туалету отмечали 29 (33,3%) пациентов, при кашле и чихании – 63 (72,4%), во сне – 15 (17,2%), при физической нагрузке – 73 (83,9%), после посещения туалета – 15 (17,2%). О потере мочи без видимых причин сообщили 43 (49,4%) пациента.

Воспалительные изменения в анализе мочи выявлены у 4 (4,6%) прооперированных. Остаточной мочи не отмечено ни у одного больного.

Обучение, тренировку мышц таза и проверку управляемости провели под контролем БОС по электромиограмме с применением двух каналов. Первый канал показывает активность мышц таза в виде суммарной электромиограммы, второй – активность мышц живота. У здорового человека сокращение мышц живота и таза происходит одновременно (при чихании, кашле, перемене положения тела, произвольном напряжении). Однако эффект напряжения мышц живота и таза различный: при сокращении мышц таза реализуется замыкательная функция, а при сокращении мышц живота происходит повышение внутрибрюшного давления. В связи с этим целью тренировки под контролем двух ЭМГ-каналов была выработка навыка изолированных сокращений с минимальным участием мышц передней брюшной стенки. В процессе тренировок пациенты учились осознанно управлять группами мышц и регулировать интенсивность сокращения – таким образом происходит переобучение и освоение нового двигательного навыка. Подобный метод предложен M. Caufriez в 1997 г. в гинекологической практике и получил широкое распространение в Европе.

Навык изолированного сокращения мышц промежности с минимальным участием мышц передней брюшной стенки в течение 2–4 занятий приобрели 42 (48,3%) пациента. Другим 45 (51,7%) для выполнения подобного типа упражнений потребовалась более длительная поддержка в виде БОС по двум ЭМГ-каналам. Эта группа пациентов выполняла тренировки 1 раз в неделю.

Критерии эффективности лечения: уменьшение частоты эпизодов НМ, увеличение интервалов между мочеиспусканиями, увеличение объема выделенной мочи. Критерием выздоровления считалось применение 1 малой прокладки в день в качестве «страховки».

Группа пациентов с устойчивым навыком изолированных сокращений мышц промежности могла заниматься самостоятельно с постепенным увеличением частоты и продолжительности тренировок. Контроль эффективности и переносимости нагрузок осуществляли 1 раз в месяц путем оценки динамики суммарной ЭМГ мышц промежности и живота.

Результаты. В процессе упражнений пациенты научились идентифицировать мышцы тазового дна и сознательно выполнять упражнения. Тренировки мышц таза способствовали изменению поведения и регуляции нагрузок, которые минимизировали потерю мочи.

Медиана срока восстановления удержания мочи после тренировки мышц тазового дна под контролем БОС составила 5,1 мес (рис. 1).

Поскольку одной из главных задач обучения пациентов была выработка способности к изолированным сокращениям, мы оценили влияние этого навыка на результаты тренировок (рис. 2).

Из 45 пациентов с НМ после РПЭ, которые тренировались с поддержкой БОС для выполнения корректных упражнений, у 18 (40%) достигнуто выздоровление или улучшение. У 25 (55,6%) пациентов на фоне тренировок не было перемен в состоянии, двоим (2,2%) установлен искусственный сфинктер. Медиана улучшения состояния в этой группе составила 9,5 мес.

Из 42 пациентов, которые овладели навыком изолированных сокращений мышц таза, у 29 (69%) наступило улучшение или выздоровление, а у 10 (11,5%) состояние не изменилось. Одному (1,1%) больному установлен искусственный сфинктер, 2 (2,3%) – слинг. Медиана улучшения в этой группе составила 4 мес.

Различия показателей динамики улучшения между данными группами были статистически значимыми (р=0,001).

В группе, овладевшей навыком изолированных сокращений мышц таза при помощи БОС, было значимо меньше пациентов с отсутствием перемен в способности удерживать мочу контингенции и значимо больше выздоровевших (р=0,002).

Время, в течение которого наблюдали регресс клинической симптоматики, составило 5,1 мес1. У больных с устойчивым навыком изолированных сокращений мышц таза медиана восстановления удержания мочи составила 4 мес. В отсутствие устойчивого навыка изолированных сокращений этот показатель составил 9,5 мес.

Заключение. Тренировка мышц тазового дна – эффективный способ восстановления удержания мочи после РПЭ. В основе тренировки лежит пластичность нервной и мышечной систем, а также способность их к переобучению и закреплению нового двигательного навыка. Применение БОС по электромиограмме как дополнительному источнику информации о функционировании мышц способствует повышению эффективности тренировки. Два канала суммарной ЭМГ позволяют регулировать активность мышц-антагонистов и развивать новый двигательный навык, в данном случае – изолированное сокращение мышц таза. Восстановление удержания мочи зависит от способности к сознательному контролю мышц таза. Скорость развития и закрепление изолированных сокращений мышц тазового дна могут быть прогностическим критерием эффективности тренировки и скорости восстановительных процессов.