Введение. С. П. Федоров (1909) [1] на 8-м съезде российских хирургов поделился техникой чреспузырной аденомэктомии и положительными результатами операции. За рубежом широко пропагандировали чреспузырную аденомэктомию Е. Fuller (1895) [2], P. Frejer (1912) [3].

Исторически надлобковая чреспузырная аденомэктомия получила название по Федорову–Фрейеру. За рубежом чреспузырная аденомэктомия признана как операция Fuller–Freyer. Аденомэктомия по Федорову–Фрейеру, несмотря на множество других предложенных методов лечения, относится к основным и наиболее радикальным методам лечения аденомы предстательной железы (АПЖ) [4–7] «Открытая» чреспузырная аденомэктомия на протяжении более чем столетней истории многократно усовершенствовалась, было предложено много способов гемостаза после аденомэктомии. Однако техника оперативного вмешательства остается прежней.

При операции Федорова–Фрейера, Fuller–Freyer аденоматозные ткани удаляются вместе с пузырно-уретральным сегментом и предстательным отделом уретры одним блоком. Уретра ниже аденомы отсекается. Образуется так называемый предпузырь, его объем соответствует массе удаленных тканей простаты. В стенке мочевого пузыря образуется дефект диаметром от 3 до 12 см, а обрезанный край мочевого пузыря является краем его ложа. При этом открываются 3 зоны сосудов: 1) капсулярное сплетение, состоящее из многочисленных сосудов – передних и задних ветвей а. prostatica; 2) сосудистое сплетение, окружающее уретру, наиболее развитое на высоте семенного бугорка и шейки мочевого пузыря; 3) сосудистая зона между двумя сплетениями, образующаяся из сосудов, идущих радиально от капсулы к уретре. Артерии, снабжающие кровью предстательную железу (нижние пузырные, средние геморроидальные и предстательная артерия), широко анастомозируют в области простаты. Поэтому повреждение при аденомэктомии хотя бы одной из указанных артерий сопровождается обильным кровотечением (более 0,5–1,0 л).

Этот способ чреспузырной аденомэктомии рекламируется в зарубежных изданиях [10–17]. Тяжелый послеоперационный период, высокая частота осложнений (до 27,3%) и летальных исходов (до 6,8%) [18] вынуждают врачей искать пути улучшения результатов оперативного вмешательства.

У пациентов с большим объемом предстательной железы методом выбора радикального оперативного вмешательства остается только чреспузырный и лучший из них – экстрауретральный как минимально травматичный с минимальным риском послеоперационных осложнений. Поскольку АПЖ – заболевание того жизненного периода мужчин, в котором с каждым годом прогрессивно увеличивается отягощенность сопутствующими заболеваниями, решение вопроса о радикальной методике оперативного лечения больных АПЖ при объеме простаты более 100 см3 выполнимо только для ЭУА.

Материалы и методы. Техника ЭУА подробно отрабатывалась в анатомическом корпусе ГКВГ им. Н. Н. Бурденко с участием патологоанатомов и морфологов на комплексах тканей, включавших мочевой пузырь, предстательную железу, нижнюю часть мочеточников, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, переднюю стенку прямой кишки, паравезикальные и параректальные мягкие ткани. Патоморфологические исследования комплексов тканей, выделенных патологоанатомами на 32 трупах людей, имевших АПЖ, но умерших от других заболеваний. Проанализированы результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и радиоизотопных исследований анатомо-функционального состояния почек, верхних мочевых путей и мочевого пузыря 1133 больных АПЖ, из которых 923 больным проведено радикальное хирургическое лечение и 178 – паллиативное лечение (цистостомия). Средний возраст больных составил 67,4 (55–92) года. Объем предстательной железы, по данным трансректального УЗИ, составил в среднем 98,6 см3, максимальный объем достигал 420 см3. Продолжительность операции в среднем составила 98±34,2 мин.

В урологических отделениях ГВКГ и 2-го ЦВКГ им. П. В. Мандрыки прооперировано более 3000 больных АПЖ [19]. В отдаленном послеоперационном периоде выполняли визуальный контроль пузырно-уретрального сегмента, контрольные микционные цистоуретрограммы, фотоцистограммы (рис. 1–8).

Результаты и обсуждение. После тщательного изучения обозначенных комплексов тканей, установлено: исходно аденома (гиперплазия) в 80–85% случаев образуется из желез собственно простаты, в 15–20% – из стромально-железистой ткани и лишь примерно в 1% случаев – только из стромальных тканей. Аденомы (узлы гиперплазии) образуются не только в парауретральной (переходной) зоне, но в большинстве случаев в промежуточной и периферической зонах. Аденомы возникают за счет гиперплазии железистых элементов или стромы собственно простаты. Аденоматозные образования в предстательной железе окружены волокнами стромы, которые вокруг узлов принимают концентрическое направление и окружают их наподобие капсулы простаты. Главные (или наружные, или собственно простатические) железы, обеспечивающие поступление основной части секрета предстательной железы, располагаются в наружной самой обширной области органа. Железистые элементы занимают 50–70% ее объема. Другие 30–50% заполнены гладкомышечной и соединительной тканью. Особо богат мышечными элементами участок, где предстательная железа сращена с передней полуокружностью предстательного отдела уретры. Предстательный отдел мочеиспускательного канала не имеет наружной серозной оболочки, а сращен непосредственно с собственно паренхимой простаты.

Предстательный отдел мочеиспускательного канала при гиперплазии простаты деформируется, как правило, удлиняется до 5–6 см и более, его просвет уменьшается. Изменяется направление мочеиспускательного канала, так как удлиняется только его задняя стенка. При всех формах роста гиперплазированной ткани в простате и независимо от ее объема передняя полуокружность и боковые стенки предстательного отдела уретры остаются сохранными. Изменяется лишь задняя полуокружность предстательного отдела мочеиспускательного канала и только проксимальная ее часть. Аденомы, растущие в задней комиссуре (перешейке), заднюю полуокружность шейки и треугольника Льето смещают вверх и кзади [20, 21].

Для хирурга, выполняющего аденомэктомию, важно знать, что аденомы локализуются в предстательной железе за пределами мочеиспускательного канала.

В процессе роста аденоматозных тканей образуется внутренняя хирургическая капсула, представленная стенкой уретры и прилегающей к ней паренхимой железы, парауретральной фиброзной тканью, пронизанной множеством протоков собственных желез простаты. Наружная хирургическая капсула включает сдавленную часть паренхимы железы и фиброзную капсулу простаты. Хирургическая капсула, как внутренняя, так и наружная, служит важным ориентиром при энуклеации аденоматозных тканей.

Увеличенная за счет аденоматозных образований предстательная железа сдавливает парапростатическое венозное сплетение. Венозная, парапростатическая конгестия сопровождается варикозным расширением, распространяющимся на сдавленные предстательной железой нижние отделы мочевого пузыря. Отчетливо варикозное расширение вен проявляется в слизистой оболочке в области треугольника Льето [22].

Техника операции с учетом особенностей клинических наблюдений. Удаление аденоматозных тканей в простате начинается с рассечения мягких тканей передней брюшной стенки, закрывающих доступ к передней стенке мочевого пузыря и его шейке. Полость операционной раны при аденомэктомии – мочевой пузырь. Для того чтобы увидеть слизистую нижней части мочевого пузыря и выполнить оперативное вмешательство на шейке – аденомэктомию, необходимо произвести разрез передней стенки пузыря в проекции верхнего края лонного сочленения. Его осуществляют в поперечном направлении, максимально близко по отношению к простате, что позволяет оперировать под контролем зрения. Выбор доступа предусматривает и достаточно хороший угол наклонения оси операционного действия, который возникает лишь в том случае, если операционный разрез на передней стенке мочевого пузыря соответствует локализации аденоматозно измененной предстательной железы.

В зависимости от изменений шейки пузыря выполняется и соответствующий разрез ее по задней полуокружности. Полуовальный разрез шейки часто дополняется клиновидным иссечением задней измененной стенки уретры и прилегающей части шейки. Форма разреза, как правило, полуовальная, но может быть и близкой к U- или Y-образной. Стенка шейки и ткань предстательной железы рассекается до аденоматозных тканей. Разрез начинается на уровне устьев мочеточников (примерно на 5 и 7 ч условного циферблата) и ведется по задней полуокружности до устья второго мочеточника. В зависимости от локализации и величины измененной предстательной железы разрез может смещаться и проходить по боковой поверхности как с одной, так и другой стороны. Далее браншами ножниц разрез тупо углубляется, что облегчает вхождение кончика пальца между аденоматозными узлами и хирургической капсулой, попадая в «слой».

Шейку пузыря рассекают как можно ближе к внутреннему отверстию уретры. Если устья мочеточников расположены близко к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, в их просвет вводят уретеральный катетер. Катетер в мочеточнике/мочеточниках сохраняют до завершения аденомэктомии и формирования пузырно-уретрального сегмента. При уретеропиелоэктазии дренажные катетеры оставляют в одном или обоих мочеточниках до заживления раны и снятия швов на коже.

Энуклеацию узлов осуществляют бимануально. Палец левой (правой) руки оперирующий вводит в просвет прямой кишки. Указательный палец правой (левой) вводится в полость мочевого пузыря, а затем в разрез шейки, ориентируясь на эластичный катетер в мочеиспускательном канале. Палец в большинстве случаев легко погружается, ощущая, с одной стороны, плотные узлы гиперплазии, с другой – эластичную ткань наружной хирургической капсулы предстательной железы. Палец продвигаю вглубь только после того, как хирург четко определил границу между ними. Аденомы легко вылущиваются по задней поверхности. Отделив аденоматозные образования в одной доле, кончик пальца поэтапно продвигают между тканями кпереди, выделяя узлы указательным пальцем спереди, согнув палец в виде крючка. Большие узлы гиперплазии фрагментируют и отдельные фрагменты, диаметр которых не должен превышать длину разреза (2,5–3 см), удаляют. После этого продвижение пальца облегчается. Хирург ощущает постоянное давление наружной хирургической капсулы на палец как следствие ее ретенции. Отделив от общей массы фрагменты аденом, их извлекают из ложа и удаляют, что облегчает дальнейшее выделение оставшихся. При затрудненном выделении аденоматозных образований их отделяют острым путем от внутренней хирургической капсулы, подтягивая в разрез шейки мочевого пузыря с помощью хирургических инструментов.

При подпузырном росте гиперплазии рассечение между внутренним отверстием уретры и устьями мочеточников увеличивается, и разрез проходит проксимальнее шейки мочевого пузыря. Разрез, выполненный в указанной зоне, не вызывает выраженного кровотечения. Если повреждение сосудов (нижние пузырные, предстательные) минимальное и кровотечение из их просвета контролируется визуально, гемостаз выполняется без особых затруднений. Кровоточащие сосуды коагулируют или лигируют.

Иногда возникают определенные трудности при разъединении наружной хирургической капсулы и конгломератов аденом у пациентов, получавших длительное время консервативную терапию ингибиторами 5α-редуктазы и у лиц, страдающих хроническим пролиферативным простатитом с переходом в склероз стромальной части предстательной железы. При этом возможны повреждение наружной хирургической капсулы и выход через образовавшееся рваное отверстие за пределы фиброзной капсулы, требующий дополнительного шва.

Пластика пузырно-уретрального сегмента проводится путем наложения швов в поперечно-переднем направлении. Отступя 0,5–1,0 см от правого или левого угла раны, из полости ложа прошивают хирургическую капсулу, выкалывая иглу на слизистую, и той же иглой с нитью прокалывают слизистую, подслизистый и мышечный слои противоположного края раны с выходом в ложе аденомы. Петлю нити смещают за угол разреза, а концы нити связывают, формируя «погружной» шов. После наложения первого шва кровотечение резко уменьшается. Второй узловой шов с прошиванием всех слоев стенки мочевого пузыря и стенки уретры накладывают, отступя от первого 1 см и на такое же расстояние от края раны. Достаточно двух швов справа и двух слева, чтобы ушить рану, восстановить целостность пузырно-уретрального сегмента и достичь полного гемостаза. При больших размерах аденом (более 100 см3) и выраженных рубцово-склеротических изменениях в простате и пузырно-уретральном сегменте количество швов может быть увеличено до четырех как справа, так и слева. Швы на рану пузырно-уретрального сегмента можно накладывать в виде как отдельных узловых, так и непрерывного погружного узлового шва [20–22].

Заключение. Таким образом, всестороннее анатомо-функциональное изучение нижних и верхних мочевых путей, почек, предстательной железы, мочевого пузыря позволило нам внести существенные поправки и детализировать ход ЭУА. Многие урологи, к сожалению, не знают и не владеют экстрауретральным способом удаления аденоматозных тканей.

ЭУА является одним из немногих возможных вариантов оперативного вмешательства при АПЖ, особенно при больших размерах предстательной железы (более 100 см3) Основным преимуществом ЭУА является возможность сохранения предстательного отдела уретры, уретрального сосудистого сплетения и формирования пузырно-уретрального сегмента в условиях визуального контроля адекватности гемостаза. После выполнения ЭУА в ближайшем послеоперационном периоде восстанавливается сохраненная паренхима простаты и эректильная функция. Среди других факторов, выгодно отличающих данный способ вмешательства от других, можно отметить однократность вмешательства при обеспечении радикальности, отсутствие потребности в длительном нахождении в стационаре, формирование условий, позволяющих удалять уретральный катетер на 2–3-и сутки после операции; рана заживает на 10–12-е сутки, а свободное мочеиспускание восстанавливается тотчас после удаления надлобковой дренажной трубки; пациент забывает о перенесенной операции.

Основной целью данной статьи было еще раз обратить внимание оперирующих урологов на методику выполнения ЭУА больным АПЖ, подробно осветив основные аспекты, касающиеся морфологических возрастных изменений при гиперплазии простаты у пациентов пожилого и старческого возраста, о которых хирургу необходимо знать при выполнении радикальной аденомэктомии.