Введение. Проблема распространенности ожирения у пациентов активного трудоспособного возраста чрезвычайно актуальна в настоящее время. Во многих странах мира отмечается увеличение числа людей с избыточной массой тела. Так, в США за последние 20 лет ХХ в. прирост пациентов с ожирением составил порядка 30%, что стало причиной многомиллиардных расходов в связи с потерей трудоспособности и необходимостью лечения осложнений [1]. Согласно данным ООН, Россия находится на 25-м месте в мире по количеству людей, страдающих от ожирения или избыточной массы тела. По данным на 2013 г., распространенность ожирения в РФ варьируется от 24,9 до 25,3% [2].

Под ожирением понимают хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и характеризующееся высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения [3]. Сочетание мочекаменной болезни (МКБ) и ожирения часто встречается в урологической практике. По данным [4], до 98% пациентов с избыточной массой тела имеют хотя бы один литогенный фактор риска при исследовании суточной мочи (гипероксалурия, гиперкальциурия и др.), а 80% – 3 и более. Таким образом, принимая во внимания тот факт, что в 30–40% случаев МКБ носит хронический рецидивирующий характер, что заставляет пациентов длительное время находиться на листках нетрудоспособности, эффективное лечение уролитиаза, особенно у пациентов с избыточной массой тела, имеет важное медицинское и социальное значение.

Определение эффективного и безопасного метода оперативного лечения МКБ у пациентов с сопутствующим ожирением – актуальная задача современной медицины. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ), стандартная чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) в положении больного на животе и трансуретральная литотрипсия (ТУЛТ) с помощью ригидных уретеропиелоскопов на сегодняшний день чаще всего используются при лечении уролитиаза. В то же время данные вмешательства не всегда эффективны для пациентов с сопутствующим ожирением, сопряжены с техническими трудностями и повышенным риском развития осложнений. Так, например, у пациентов с ожирением при выполнении чрескожных операций на животе практически всегда имеет место более глубокое расположение кожуха (рис. 1), что резко ограничивает подвижность нефроскопа, эндовизуализацию внутрипочечных структур и может сопровождаться миграцией кожуха вглубь пункционного канала – в подкожно-жировую клетчатку.

Последние инновации в эндоскопическом лечении камней почек и мочеточников, связанные с разработкой и внедрением в клиническую практику трансуретральной лазерной нефролитотрипсии с помощью гибких фиброэндоскопов, ЧНЛТ в положении больного на спине или одновременной комбинированной (сочетанной) чрескожной и трансуретральной литотрипсии, позволяют эффективно удалять камни верхних мочевых путей у больных с сопутствующим ожирением.

Изучение возможностей данных методик в лечении камней почек и мочеточников у больных ожирением и послужило целью настоящей работы.

Материалы и методы. В исследование были включены 175 пациентов с ожирением, которым в период с 2007 по 2015 г. предпринималось оперативное лечение по поводу камней почек и мочеточников. Все операции выполнялись на базе ГКБ № 57 и бывшей ГКУБ № 47 Москвы.

Первую группу пациентов составили 96 (54,8%) больных, у которых оперативное лечение производилось путем ТУЛТ (с применением как ригидных, так и гибких инструментов). Во 2-ю группу вошли 54 (30,9%) пациента, перенесших ЧНЛТ в положении на спине. В 3-й группе оказалось 25 (14,3%) пациентов, которым одновременно выполнялась трансуретральная и чрескожная нефролитотрипсия.

В 1-й группе мужчин оказалось 42 (43,8%), женщин – 54 (56,2%). Во 2-й группе также большую часть составили женщины – 30 (55,5%) больных. В 3-й группе превалировали мужчины – 17 (68%). Возраст больных варьировался от 27 до 72 лет. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 48,6±11,2 года, 2-й – 44±8,6, 3-й – 54±10,4 года. Таким образом, большинство (69,3%) больных оказались людьми среднего трудоспособного возраста 40–60 лет.

Для стратификации пациентов с избыточной массой тела использовали разработанный бельгийским социологом и статистиком А. Кетле показатель индекса массы тела (ИМТ). Это величина, позволяющая оценивать степень соответствия массы человека и его роста и тем самым косвенно оценивать, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной (ожирение). Согласно рекомендациям ВОЗ, показатель ИМТ 18,5–24,99 соответствует норме или отсутствию лишней массы тела, 25,00–29,99 – избыточной массе тела или предожирению. Индекс массы тела более 30 свидетельствует о наличии ожирения той или иной степени: 30,00–34,99 – ожирение I степени, 35,00–39,99 – ожирение II степени, свыше 40 – ожирение III степени (морбидное ожирение) [5].

Распределение пациентов в зависимости от степени ожирения и вида операции представлено в таблице. В группе пациентов, которым были выполнены трансуретральные вмешательства (1-я группа), большинство составили таковые со II степенью ожирения – 32 (33,3%), во 2-й группе (ЧНЛТ на спине) преобладали (46,3%) больные с I степенью ожирения. Всего лишь 3 (5,6%) пациентам 2-й группы с предожирением выполнена ЧНЛТ в положении на спине, что было обусловлено тем фактом, что этой категории больных в основном производилась стандартная ЧНЛТ на животе. В 3-й группе большинство (36%) составили пациенты со II степенью ожирения.

Среди сопутствующих заболеваний у пациентов всех групп встречались артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

В комплекс стандартного предоперационного комплексного клинико-лабораторного обследования входили посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, УЗИ с допплерографией сосудов почек, обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография. Мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости и почек была выполнена 65, 73 и 84% 1, 2 и 3-й групп соответственно.

Результаты проведенного предоперационного обследования позволили определить локализацию, форму и размеры камней. В 1-й группе больных с камнями мочеточников оказалось 42 (43,8%), с изолированными камнями лоханки – 19 (19,8%), с сочетанием камней лоханки и чашечек – 18 (18,8%), с крупными симптоматическими камнями чашечек – 10 (10,4%), с сочетанием камней почки и мочеточника – 7 (7,2%) пациентов. Во 2-й группе превалировали пациенты с крупными одиночными камнями лоханки – 38%, лоханки и нижней чашечки – 32%, коралловидными камнями с небольшими отрогами – 30%. В 3-й группе абсолютное большинство составили пациенты с сочетанием множественных камней почек и мочеточников – 23 (92%) человека. При этом у 8 (32%) больных были выявлены коралловидные камни со сложной стереометрической конфигурацией.

Поскльку размер конкремента существенно влияет на скорость его дезинтеграции и как следствие – на продолжительность оперативного вмешательства и возможность развития различных осложнений, данный параметр наряду с его локализацией был ключевым при отборе пациента в ту или иную группу. Наличие крупных, более 2,5 см, конкрементов почек, а также коралловидных конкрементов служило показанием к выполнению ЧНЛТ в положении больного на спине. При меньших размерах камней почек, а также при нахождении конкрементов в мочеточнике либо при выявлении нефроуретеролитиаза предпочтение отдавали трансуретральному доступу. В работе оценивали наибольший поперечный размер конкремента. При наличии у больного камней как почек, так и мочеточников их размер подсчитывали раздельно. При наличии у пациента множественных конкрементов почек определяли их суммарный размер. Подавляющее большинство (86,7%) 1-й группы составили пациенты с суммарным размером конкрементов от 1,5 до 2,0 см. Во 2-й группе превалировали больные с размером камней от 2 до 4 см – 67,4%. Третью группу составили пациенты с множественными камнями почек и мочеточников, средний суммарный размер конкрементов у которых превышал 4 см (у 84% больных).

Большинство во всех группах составили больные, имевшие указание на наличие в анамнезе МКБ, – 57,1%. У 32% больных ранее производились различные оперативные вмешательства, из них ДЛТ – у 66%, трансуретральные вмешательства – у 22%, ЧНЛТ в положении больного на животе – у 9%, открытые операции – у 3%. Следует отметить, что у 16 (16,7%) пациентов 1-й группы и у 10 (18,5%) – 2-й после ранее выполненной ДЛТ отхождения фрагментов отмечено не было, что послужило основанием к выбору иной тактики лечения. Двадцать девять (16,6%) пациентов перед операцией имели нефростомический дренаж, установленный по поводу атаки острого пиелонефрита. Двадцати трем (24%) пациентам 1-й группы и 2 больным 3-й одновременно с удалением камней выполнена трансуретральная лазерная эндоуретеропиелотомия по поводу сопутствующей стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента.

Все операции выполняли в условиях рентгеноперационной в литотомическом положении больного с разведенными нижними конечностями (рис. 2). Пациенты, которым производилась ЧНЛТ на спине, были уложены в полубоковое положение с подложенным под соответствующую сторону рентгенопрозрачным валиком (или 3–5-литровым мешком с физиологическим раствором) как можно ближе к краю стола с ипсилатеральной стороны [6]. Большинство оперативных вмешательств в 1-й группе проходили под спинальной анестезией – в 78,1% наблюдений. У остальных пациентов 1-й группы и всех пациентов 2-й и 3-й групп использовали эндотрахеальный наркоз.

Среди пациентов 1-й группы 29 (30,2%) больным выполнялись операции с использованием гибких фиброуретеропиелоскопов диаметром 7,5–9 Fr, что было обусловлено необходимостью достижения конкрементов, расположенных в чашечках почки или для поиска и удаления мигрировавших в процессе литотрипсии фрагментов. При этом у 17 больных для создания трансуретрального доступа в почку применяли мочеточниковые бужи с кожухом 12–14 Fr. Остальным пациентам предпринималась ригидная уретеропиелоскопия с помощью инструментов диаметром 7,5–9,5 Fr. К большинству (85%) пациентов с целью дезинтеграции конкрементов применяли гольмиевый лазер мощностью 30–50 Вт. При ригидной уретеропиелоскопии для литотрипсии использовали лазерные волокна диаметром 365 и 600 нм. В ходе фиброуретеропиелоскопии с целью воздействия на камень либо применяли лазерные волокна диаметром 230 нм, либо осуществляли контактную электроимпульсную наносекундную литотрипсию с помощью гибких зондов диаметром 2,–2,4 Fr (15% пациентов). Для удаления фрагментов камней применяли ригидные и гибкие нитиноловые литоэкстракторы диаметром 1,8–5 Fr. При полном освобождении больного от камней операцию заканчивали установкой мочеточникового катетера или наружного стента с 1–3-го дня при наличии резидуальных фрагментов, большого количества песка или необходимости интубации стриктуры устанавливали внутренний стент на 4–6 нед.

Всем больным 2-й группы первым этапом выполняли уретроцистоскопию, катетеризацию ипсилатеральной почки. Пункцию чашечно-лоханочной системы в положении больного на спине проводили под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем. В подавляющем большинстве случаев доступ к конкременту осуществляли через нижнюю группу чашечек – у 75% больных. Сорока больным ЧНЛТ на спине выполняли с помощью стандартных ригидных нефроскопов диаметром 24–26 Fr и ультразвуковой литотрипсии. В отношении 10 пациентов использовали технику миниперкутанной лазерной ЧНЛТ (нефроскоп 12 Fr, лазерное волокно 600 мкм) и 4 – микроперкутанной ЧНЛТ (нефроскоп 7,5 Fr, лазерное волокно 365 мкм). После стандартной ЧНЛТ на спине почку дренировали 2–3 дня нефростомическим дренажем с баллоном диаметром 18–22 Fr, после мини- и микроперкутанной хирургии устанавливали на те же сроки pig tail диаметром 8–10 Fr.

Оперативное вмешательство пациентам 3-й группы начиналось с этапа ригидной (16 больных) или гибкой (9 больных) уретеропиелоскопии. После достижения лоханки ретроградно под сочетанным рентгенотелевизионным контролем формировали чрескожный доступ на спине с последующей одновременной дезинтеграцией конкремента через уретеропиелоскоп и нефроскоп. В большинстве (92%) наблюдений пункцию осуществляли через нижнюю группу чашечек. В отношении 18 больных для ЧНЛТ использовали стандартный нефроскоп в сочетании с ультразвуковой литотрипсией, 5 – мининефроскоп и 2 – микронефроскоп в сочетании с лазерным дроблением камней. Операцию заканчивали нефростомией сроком 2–4 дня.

В послеоперационном периоде проводилось контрольное обследование, включившее лабораторные анализы, УЗИ, обзорную урографию, антеградную пиелоуретерографию (пациентам 2-й и 3-й групп). Результаты лечения оценивали через 1–3 мес после операции.

Результаты. Основными параметрами при оценке результатов выполненных оперативных вмешательств были продолжительность операции, сроки дренирования почки, послеоперационный койко-день, процент полного освобождения мочевых путей от конкрементов (stone free rate – SFR), количество и характер осложнений.

Продолжительность операции мы определяли с момента начала уретероскопии в 1-й и 3-й группах либо цистоскопии, катетеризации почки во 2-й группе вплоть до установки того или иного дренажа в почку. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 43,4 мин, во 2-й – 70,3, в 3-й – 84,6 мин.

Продолжительность дренирования почки внутренним стентом у пациентов 1-й группы составила в среднем 39 дней (мочеточниковым катетером – 1,4 дня). Операция всем больным 2-й и 3-й групп завершилась установкой нефростомического дренажа в среднем на 2,7 дня. Продолжительность нахождения больного в стационаре после операции составила в 1-й группе в среднем 3,6 дня, во 2-й – 5,1, в 3-й – 5,5 дня.

Наличие резидуальных конкрементов определено по результатам выполненных в послеоперационном периоде рентгеновского и ультразвукового исследований почек. Резидуальным клинически значимым конкрементом считали фрагменты камней размером более 3 мм. В 1-й группе полного удаления конкрементов удалось достичь 81 (84,4%) пациенту. При этом еще 10 (10,4%) прооперированным для полного избавления от камней в последующем потребовалось выполнение ДЛТ. У остальных больных резидуальные фрагменты имели клинически незначимый характер (располагались в изолированных чашечках).

Во 2-й группе полное освобождение почек от конкрементов констатировали у 49 (90,7%) больных. Еще 3 (5,6%) пациентам для достижения статуса SFR потребовалось дополнительное применение ДЛТ.

В 3-й группе полностью избавить от конкрементов удалось 22 (88%) пациентов. У остальных больных резидуальные фрагменты не имели клинически значимый характер.

Среди послеоперационных осложнений большую часть составил послеоперационный пиелонефрит, купированный антибактериальной терапией. В 1-й группе было зафиксировано 13 (13,5%) подобных наблюдений, во 2-й – 8 (14,8%), в 3-й – 5 (20%). Одному пациенту 2-й группы была диагностирована послеоперационная пневмония и одному 3-й группы – послеоперационный пневмоторакс; осложнения купированы консервативно. У 4 (7,4%) больных 2-й группы и у 3 (12%) пациентов 3-й группы интраоперационно возникло кровотечение, купированное консервативными мероприятиями и потребовавшее переливания компонентов крови. Других значимых осложнений зафиксировано не было.

Обсуждение. Определение оптимального способа удаления камней почек и мочеточников у пациентов с сопутствующим ожирением чрезвычайно важно в связи с большим распространением данной категории больных и наличием сложностей при проведении стандартных оперативных вмешательств, снижающих эффективность выполненной операции и предрасполагающих к развитию осложнений.

Методом первой линии оперативного лечения, направленного на избавление пациента от конкрементов небольшого размера, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2015), является дистанционная литотрипсия. В лечении камней мочеточников размером до 1 см эффективность ДЛТ достигает 90% и более [7]. В то же время зачастую адекватное дистанционное разрушение конкремента становится затруднительным для пациентов повышенного питания ввиду невозможности выведения камня в фокус ударной волны литотриптора. Данный фактор коррелирует с увеличением толщины подкожно-жировой клетчатки больного и уровнем рентгенпозитивности конкремента [8]. В работе D. Delakas и соавт. [9] показано снижение эффективности дробления конкрементов у тучных больных в 1,9 раз по сравнению с пациентами, не страдавшими ожирением. B. Olivi и соавт. [10], пролечив с помощью ДЛТ пациентов с ИМТ более 35 и размером камня до 11 мм, эффект констатировали у 56,3% больных, при этом в среднем потребовалось 1,67 сеанса ДЛТ. Другие авторы указывают на эффективность ДЛТ до 73% у больных с морбидным ожирением и размером камней от 6 до 20 мм. Однако для достижения такого результата потребовалось несколько сеансов ДЛТ [11].

В лечении камней почек, особенно крупных (более 2 см), а также множественных и коралловидных камней применение ДЛТ ограничено ввиду большого риска обструктивных осложнений и необходимости выполнения нескольких сеансов для достижения адекватного результата, что приводит к увеличению затрат на лечение больного. В связи с этим, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2015), в настоящее время основным методом оперативного лечения нефролитиаза у данной категории больных является чрескожная (перкутанная) нефролитотрипсия. Тем не менее выполнение стандартной ЧНЛТ на животе у пациентов с ожирением затруднительно. Это обусловлено трудностями формирования доступа к почке у тучных пациентов, сопряжено с повышенным риском потери пункционного хода, нередко сопровождается глубоким залеганием кожуха Amplatz в толще подкожно-жировой клетчатки, а также ограниченной подвижностью нефроскопа и меньшей доступностью визуализации внутрипочечных структур, находящихся под углом от оси пункционного доступа. Кроме того, необходимость перемещения пациента из положения на спине в положение на животе требует участия массы персонала и может сопровождаться травмированием пациента, особенно при наличии у него существенной избыточной массы тела. Нахождение на животе больного ожирением обусловливает развитие вентиляционно-перфузионных нарушений, связанных с ограничением подвижности дыхательных мышц, что может стать фактором риска развития соответствующих осложнений, особенно у пожилых пациентов [12].

Выявленные недостатки различных методов оперативного лечения камней почек и мочеточников у пациентов с высоким ИМТ являются причиной поиска оптимального способа избавления подобных пациентов от конкрементов.

Развитие и совершенствование оборудования для трансуретральных вмешательств по поводу камней почек и мочеточников, активное внедрение в клиническую практику гибких фиброуретерпиелоскопов позволяют решать проблему эффективного лечения уролитиаза у больных ожирением. Согласно исследованиям [13], эффективность удаления конкрементов путем ТУЛТ с применением фиброскопов сопоставима у пациентов с высоким ИМТ и у больных с нормальной массой тела, составляя 68 и 67,4% соответственно, достигая 92,6% после выполнения повторного вмешательства. При этом процент полного освобождения мочевых путей от конкрементов ухудшался с увеличением размера исходного конкремента и особенностями его локализации. Средняя продолжительность ТУЛТ у больных с избыточной массой тела составила 73–77 мин [13]. Однако подобная продолжительность во многом была обусловлена тем фактом, что в исследование были включены пациенты с большими размерами камней почек – более 3 см, что требовало большего времени для дезинтеграции камней. Сходные результаты получены в многоцентровом исследовании [14]. В нашей работе полного освобождения почек и мочеточников от конкрементов путем ТУЛТ удалось добиться в 84,4% наблюдений при средней продолжительности операции 43,4 мин, однако в наших наблюдениях ТУЛТ в основном выполнялась при размерах конкрементов от 1,5 до 2,0 см (86,7% наблюдений). Исходя из нашего опыта, мы можем сделать следующее заключение: выполнение трансуретральной фиброуретеропиелоскопии пациентам с ожирением не сопряжено с увеличением трудностей по сравнению с таковыми с нормальной массой тела. В то же время при ригидной уретеропиелоскопии у мужчин-гиперстеников с ожирением определенные проблемы могут возникать при проведении инструмента в верхние мочевые пути из-за так называемого низкого лона – иногда бывает трудно или невозможно преодолеть пузырный изгиб мочеточника.

Выполнение ЧНЛТ в положении больного на спине также считается предпочтительным для больных ожирением, так как позволяет избегать развития кардиореспираторных нарушений в ходе вмешательства и сокращать время операции из-за отсутствия необходимости перекладывания больного на операционном столе. J. Valdivia Uria и соавт. [15], впервые заявившие о возможности выполнения подобного рода вмешательств, отмечают полное избавление пациентов от конкрементов в 93 % наблюдений при средней продолжительности операции 85 мин. Среди преимуществ укладки пациента на спине авторы отметили следующие: удобное положение для больного, что позволяет выполнять операцию больным ожирением и сопутствующими общесоматическими заболеваниями; достаточно легкий доступ к почке в связи с близким ее расположением к брюшной стенке; возможность выполнения одномоментного перкутанного и трансуретрального вмешательства в отношении больных со сложными камнями почек. По данным рандомизированного исследования De M. Sio и соавт. [16] полное освобождение чашечно-лоханочной системы от конкрементов при минимальной частоте осложнений наблюдалось в среднем у 90% больных. Эффективность и безопасность метода были сравнимы с таковыми при стандартной укладке оперируемого. При этом средняя продолжительность операции была существенно меньше. Авторы также обратили внимание, что пространственное расположение почечного кожуха книзу, что обычно бывает при выполнении ЧПНЛ на спине, поддерживает низкое давление в почечной лоханке. Это уменьшает риск всасывания ирригационной жидкости в системный кровоток и может быть клинически значимым для пациентов с болезнями сердечно-сосудистой и дыхательной систем и ожирением [16]. В нашем исследовании эффективность ЧНЛТ в положении больного на спине составила 90,7% при средней продолжительности операции 70,3 мин, но в этой группе больных практически не было камней со сложной стереометрической конфигурацией и множественных камней почки. Наш собственный опыт выполнения ЧНЛТ на спин помимо описанных выше преимуществ позволяет подчеркнуть ряд особенностей операции пациентам с ожирением. Действительно, пункционный кожно-почечный канал обычно бывает короче, чем при ЧПНЛ на животе, и кожух Amplatz часто пространственно расположен книзу, что при выполнении лазерной мини- и микроперкутанной ЧНЛТ на спине способствует лучшей эвакуации фрагментов (рис. 3). Однако, в связи с тем что для безопасного пункционного доступа чаще всего используется только нижняя группа чашечек почки, это в значительной степени ограничивает осмотр полостной системы, что необходимо учитывать при выборе операции. Однако данные недостатки ЧНЛТ на спине нивелируются возможностью одновременного выполнения ригидной и гибкой уретеропиелоскопии.

Основные показания к выполнению симультанной ЧНЛТ и ТУЛТ, по нашему мнению: сочетанные камни почек и мочеточников, а также множественные сложные и коралловидные камни почек со сложной стереометрической конфигурацией (рис. 4). По результатам исследования C. Scoffone и соавт. [17], полное избавление больных от камней после симультанной ЧПЛТ и ТУЛТ наступало в 81,9% случаев при средней продолжительности операции 70 мин. При оставленных резидуальных фрагментах повторное перкутанное вмешательство повышало SFR до 87,4%. В нашей работе полного освобождения почек и мочеточников от конкрементов сочетанным трансуретральным и чрескожным доступом удалось достичь в 88% наблюдений. Длительность операции составила 84,6 мин, что в целом коррелирует с общемировыми данными. Следует принять во внимание тот факт, что симультанное выполнение ЧНЛТ и ТУЛТ требует повышенного технического оснащения операционной (2 эндоскопических стойки, 2 литотриптора и др.) и удвоение персонала.

Выполнение трансуретральной уретеро- и пиелолитотрипсии обычно не предрасполагает к большой частоте осложнений. В исследовании [13] частота осложнений составила 2,44%. При этом интраоперационных осложнений зафиксировано не было. Тем не менее в нашем исследовании отмечено 13,5% случаев развития послеоперационного пиелонефрита у больных 1-й группы. Однако все они были купированы консервативными мероприятиями путем рационально подобранной антибактериальной терапии.

Частота осложнений ЧНЛТ на спине также в целом низкая и не превышает таковую при выполнении данного вмешательства в положении больного на животе. Различными авторами подтверждается, что риск повреждения толстой кишки при пункции почки в положении пациента на спине минимален [18]. Самым распространенным осложнением данного оперативного вмешательства является кровотечение, требующее переливания компонентов крови 3,8–9,4% пациентов [19, 20], что в целом соответствует нашим результатам – 7,4% у пациентов 2-й группы. При этом случаев повреждения кишки, легкого, необходимости выполнения ревизии почки в нашем исследовании отмечено не было. С нашей точки зрения, одним из факторов, позволивших свести к минимуму риск осложнений у пациентов 2-й и 3-й групп, было послеоперационное дренирование почки нефростомическим дренажем у всех пациентов, что, с одной стороны, способствовало адекватному оттоку мочи, с другой – гемостазу.

В целом риск осложнений оперативных вмешательств у пациентов всех групп был минимальным.

Одной из самых серьезных проблем любой хирургии у тучных пациентов является снятие больного с операционного стола и перемещение его на медицинскую каталку после операции. Ручное перекладывание обездвиженного пациента сопряжено с огромными физическими трудностями и различными потенциальными опасностями как для пациента, так и для медицинского персонала. С целью предотвращения травматизации пациента и персонала, исключения смещения или насильственного извлечения дренажей, мы использовали специальное приспособление для перемещения больного – роликовую перекладку (ролбор). После предварительного выравнивания высоты операционного стола и каталки больного немного запрокидывают на бок, после чего под него подводят ролбор и пациент безопасно перемещается благодаря роликовому механизму приспособления на каталку (рис. 5). Данная манипуляция не требует задействования большого числа медицинского персонала.

Заключение. Высокая эффективность трансуретральной литотрипсии и чрескожной нефролитотрипсии в положении на спине, возможность их сочетанного выполнения при малой частоте осложнений и удобстве для оперирующей бригады и самого пациента позволяют рекомендовать данные оперативные пособия для лечения больных с камнями почек и мочеточников и сопутствующим ожирением.