Актуальность. Частота синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) у мужчин, по приблизительным оценкам, достигает 4,5% [1]. Имеются данные о возрастании числа мужчин, которые предъявляют жалобы на данное состояние [2, 3]. Клинические проявления СХТБ значимо нарушают качество жизни пациента. Это связано с основным проявлением синдрома – болью различной интенсивности и периодичности в области простаты, яичек, паха, крестцовой, надлонной областей [4, 5].

Также немалую роль в снижении качества жизни отводят симптомам нижних мочевых путей (СНМП) и снижению эректильной функции. Эти нарушения по влиянию на качество жизни сопоставимы с болью, которую испытывают пациенты [6].

Невоспалительный СХТБ характеризуется длительным течением. Патофизиология СХТБ окончательно не установлена. Предметом дискуссии являются влияние инфекционных агентов, патологическое напряжение мышц таза, химическое повреждение простаты вследствие интрапростатического рефлюкса, локальное нарушение кровообращения [7]. Длительное напряжение гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и предстательной железы вследствие активации α1-адренорецепторов также может усиливать имеющиеся симптомы хронической тазовой боли [8].

Роль патологических изменений в предстательной железе как причины возникновения СХТБ представляется сомнительной, поскольку симптомы, похожие на СХТБ у мужчин, описаны и у женщин [9–11].

Согласно существующей классификации, симптомы хронической тазовой боли в отсутствие подтвержденного инфекционного агента определяют как СХТБ, тип IIIB [12]. Данный диагноз может быть установлен после рутинного обследования, которое позволяет уточнить симптомы и их выраженность, исключить наличие инфекции, а также провести дифференциальную диагностику c другими возможными причинами данного симптомокомплекса.

Наличие нескольких предположительных механизмов возникновения СХТБ стало причиной применения различных средств и методов лечения данного патологического состояния. Это антибактериальная, противовоспалительная терапия, α-адреноблокаторы, ингибиторы 5α-редуктазы, а также средства, улучшающие кровообращение, и миорелаксанты [13].

Отмечено, что низкоэнергетическая ударно-волновая терапия способствует усилению кровообращения в зоне воздействия, снижает ригидность мышц, уменьшает болевую импульсацию [14–16]. Также показано, что низкоэнергетическое ударно-волновое воздействие позволяет увеличивать кровоток в зоне ишемии миокарда [15]. Применение локальной низкоэнергетической ударно-волновой терапии в отношении пациентов с СХТБ позволило уменьшить патологическую симптоматику в отсутствие побочных эффектов [16].

Цель работы: оценить эффективность применения низкоэнергетической ударно-волновой терапии в отношении мужчин с СХТБ.

Материалы и методы. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в 2015 г. низкоэнергетическая ударно-волновая терапия использована в лечении 7 мужчин с СХТБ в возрасте 28–53 лет (средний возраст – 43 года). Продолжительность жалоб со стороны пациентов варьировалась от года до 5 лет, составив в среднем 3 года.

Все пациенты были обследованы с целью исключения других причин имеющихся симптомов. Пациентам старше 45 лет выполнено исследование уровня простатспецифического антигена, пальцевое ректальное исследование. Наличие воспалительного процесса в предстательной железе исключали на основании результатов изучения трехстаканной пробы с исследованием секрета простаты или мочи, полученной после массажа простаты. При сборе анамнеза выявлены возможные неврологические причины тазовой боли. Также были исключены заболевания кишечника. Противопоказанием к проведению локальной низкоэнергетической ударно-волновой терапии служит нарушение свертывания крови, поэтому в комплекс методов обследования было включено исследование свертывающей системы крови.

Выраженность клинических симптомов оценивали путем анкетирования по шкале симптомов хронической тазовой боли NIH-CPSI. Поскольку боль в тазу часто связана с функциональными нарушениями, СНМП были уточнены с применением шкалы симптомов нижних мочевых путей IPSS. Эректильную функцию оценивали с помощью опросника МИЭФ-5.

Пациенты самостоятельно заполняли шкалы и анкеты до лечения и по окончании его.

Лечение проведено на аппарате Dornier Aries (Dornier Med Tech, Германия). Низкоэнергетическое воздействие на область промежности осуществлено при помощи аппликатора. Количество ударных импульсов за одну процедуру варьировалось от 1500 до 3000, интенсивность (уровень энергетического воздействия) составила 2–7, частота ударного импульса – 2–5 Гц. Пациентам проведено до 4 сеансов.

Перерыв между процедурами составил 7–10 дней, количество процедур на курс определяли в зависимости от динамики клинической картины в процессе лечения.

Глубина проникновения ударной волны достигает 12,5 см. В ходе процедуры направление воздействия корректировали согласно ощущениям пациента для исключения дискомфорта.

Эффективность применяемой методики оценивали путем повторного анкетирования по шкалам СХТБ, IPSS и МИЭФ-5 через 1 мес. после окончания лечения.

Данные обработаны с применением методов описательной статистики и представлены в виде медианы 5-го и 95-го перцентиля. Данные анкетирования анализировали путем попарного сравнения с применением критерия Уилкоксона. Различия считали значимыми при значении критерия р<0,05.

Результаты и обсуждение. Исходно сумма баллов по шкале симптомов хронической тазовой боли NIH-CPSI составила 34 (20–35), по шкале IPSS – 6 (4–7), по опроснику МИЭФ-5 – 19 (14–23).

Число сеансов низкоэнергетической ударно-волновой терапии, которое определялось субъективным состоянием и эффективностью лечения, составило от 1 до 4. В процессе лечения и после него субъективных и объективных побочных эффектов нами не отмечено.

Сумма баллов по шкале NIH-CPSI через 1 мес. по окончании лечения составила 28 (19–31) (р=0,026; рис. 1).

Полученный положительный эффект можно объяснить особенностями применяемого метода. Ударные волны, проникающие в мягкие ткани, по-видимому, изменяют порог чувствительности болевых рецепторов.

Среди возможных механизмов, объясняющих снижение выраженности боли, рассматривают стимуляцию болевых рецепторов с последующей их инактивацией, прерывание патологической импульсации по проводящим путям [16].

При оценке эффективности лечения пациенты заполняли опросник симптомов хронической тазовой боли через месяц по окончании лечения с применением низкоинтенсивной ударно-волновой терапии.

Поскольку СХТБ сопровождается функциональными нарушениями, для понимания механизма, обеспечивающего эффективность ударно-волновой терапии, были проанализированы СНМП.

Оценка по шкале IPSS составила 5 (4–6) баллов (р=0,157; рис. 2). Несмотря на положительную динамику, значимых различий показателей не выявлено. Таким образом, можно предположить, что влияние ударно-волновой терапии на патогенетические пути инфравезикальной обструкции у мужчин косвенное. В большей степени улучшение мочеиспускания связано с уменьшением боли.

Также к числу функциональных расстройств при СХТБ относится снижение эректильной функции, поскольку боль в различных отделах таза является причиной снижения полового влечения и эректильного ответа на сексуальную стимуляцию. Сумма баллов по шкале МИЭФ-5 через 1 мес. по окончании лечения составила 19 (15–23) (р=0,18; рис. 3).

В целом изменение симптоматики эректильной дисфункции не было значимым. Это также указывает на косвенное влияние хронической тазовой боли на регуляцию кровотока в кавернозных артериях. Следует отметить, что активно на эректильную дисфункцию пациенты не жаловались.

Ни во время процедур низкоэнергетической ударно-волновой терапии, ни по окончании курса лечения никто из пациентов не предъявлял жалоб на какие-либо неблагоприятные эффекты.

Таким образом, применение местной низкоэнергетической ударно-волновой терапии позволило значимо уменьшить патологическую симптоматику СХТБ у мужчин. Симптомы нижних мочевых путей и эректильной дисфункции выявили тенденцию к улучшению, однако они не были ведущими.

Заключение. Применение местной низкоэнергетической ударно-волновой терапии показало эффективность в отношении симптомов СХТБ у мужчин. Динамика СНМП может говорить о том, что они могут быть связанными с основным заболеванием и обусловлены им. Динамика эректильной функции также связана с СХТБ, однако в данном случае имеют место и общие факторы риска эректильной дисфункции, характерные для популяции, в первую очередь связанные с возрастом.

Изменение показателей может быть вызвано воздействием на болевые рецепторы в проекции воздействия, а также, возможно, улучшением микроциркуляции. Таким образом, местная ударно-волновая терапия создает условия для возможного повышения интенсивности микроциркуляции. Данный факт служит дополнительным подтверждением того, что местное нарушение кровообращения может быть одной из причин возникновения и сохранения СХТБ и сопутствующих ей симптомов.