Введение. Недержание мочи у женщин в силу широкой распространенности среди них приобрело статус важной медико-социальной проблемы. По данным различных авторов, частота недержания мочи в женской популяции составляет 12,8–81,9% [1–3]. Это заболевание оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни, в частности на социальные, физические, психологические, профессиональные и сексуальные аспекты жизни [4, 5].

В настоящее время ведущее место в лечении стрессовых форм недержания мочи у женщин занимают слинговые операции с использованием синтетических петель [6–9]. Хотя во многих работах была продемонстрирована довольно высокая эффективность и безопасность слинговых операций, в мировой литературе представлено небольшое число исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного вида лечения. К тому же практически отсутствуют работы, в которых бы сравнивали различные варианты слинговых операций на базе большого хирургического опыта одного клинического центра.

Вышеуказанные обстоятельства обусловили актуальность настоящего исследования, направленного на анализ большого опыта применения различных вариантов слинговых операций для коррекции стрессового недержания мочи у женщин.

Материалы и методы. В исследование включены 698 пациенток со стрессовым недержанием мочи в возрасте от 42 до 68 лет (медиана – 54 года). Истинное стрессовое недержание мочи выявлено у 585 (83,8%) женщин, недержание мочи смешанного характера с преобладанием стрессового компонента – у 113 (16,2%). Хотя остается спорным вопрос необходимости оперативного лечения смешанного недержания мочи, мы включили в исследование и эту категорию пациенток с учетом существенного преобладания стрессового компонента у данных пациенток и наличия подобного опыта в мировой литературе.

Критерии исключения: гиперактивность детрузора в чистом виде (без стрессового недержания мочи), ложное недержание мочи, нестабильность уретры (колебания максимального внутриуретрального давления более 15 см водн.ст.); предшествующая операция на стенке влагалища; максимальное уретральное давление закрытия менее 20 см водн.ст.

К данной когорте пациенток применены 4 варианта операций с использованием свободной синтетической петли: TVT – в 167 (23,9%) наблюдениях, TVT-O системы Gynecare – в 359 (51,4%), TVT-O системы Monarch – в 105 (15,0%), мини-слинговой системы TVT Secur – в 67 (9,6%).

С целью субъективной оценки тяжести симптомов расстройства мочеиспускания использована краткая форма анкеты Urogenital Distress Inventory (UDI-6; рис. 1), оценки влияния заболевания на качество жизни – краткая форма анкеты Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7; рис. 2).

Кроме этого для оценки состояния пациенток использованы импровизированный опросник по удовлетворенности лечением (рис. 3), дневник мочеиспусканий, кашлевая проба и 1-часовой Pad-тест. При этом результат лечения расценивали как хороший в отсутствие подтекания мочи при кашлевой пробе и Pad-тесте.

Оценка состояния пациенток проведена до и через 1, 6, 12 мес после операции, в дальнейшем – 1 раз в год. Сроки послеоперационного наблюдения пациенток составили от 12 до 108 мес (медиана – 55 мес).

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statisticav. 17.0 («StatSoft», США). Для описания количественных признаков использовано число объектов исследования (n) и медиана, качественных признаков – абсолютная (n) и относительная (%) частота. Оценка динамики показателей обследования пациенток проведена с помощью метода Вилкоксона, сравнение различных оперативных методик по указанным параметрам – критерия χ2. Различие между сравниваемыми показателями считали достоверным при уровне статистической значимости p<0,05.

Результаты. За указанное время наблюдения были отмечены осложнения, характер и частота которых представлены в табл. 1.

Все рассмотренные показатели дневника мочеиспусканий претерпели статистически значимые изменения после всех видов оперативного лечения (табл. 2). Показатели достигли нормы через 6 мес после операции и оставались стабильными на протяжении всего последующего периода наблюдения.

Параметры, полученные с помощью опросников UDI-6 и IIQ-7, показали аналогичную динамику: умеренное улучшение состояния к 1-му месяцу после операции и выраженное улучшение к 6-му без дальнейшего ухудшения на протяжении всего периода наблюдений. По степени и характеру изменений в обеих анкетах статистически значимых различий между сравниваемыми операциями не выявлено (табл. 3).

Кашлевая проба, 1-часовой Pad-тест и специальный опросник для определения удовлетворенности результатами оперативного лечения применены при медиане наблюдения 59, 56, 54 и 49 мес после операций TVT, TVT-O Gynecare, TVT-O Monarch и TVT Secur соответственно (табл. 4).

Обобщив полученные данные, можно заключить, что эффективность оперативного лечения, согласно объективным критериям, составила 92,2, 93,3, 91,4 и 92,5% после TVT, TVT-O Gynecare,TVT-O Monarch и TVT Secur соответственно. Эффективным лечение по субъективной оценке признавали при показателях опросника «Удовлетворена» или «Очень довольна». Путем объединения этих вариантов ответов получили следующие показатели субъективной эффективности лечения: 90,4, 91,1, 89,5 и 91% при операциях TVT, TVT-O Gynecare,TVT-O Monarch и TVT Secur соответственно.

Обсуждение. Результаты нашего исследования подтвердили, что при строгом соблюдении требований к технике установления различных видов свободной синтетической петли и адекватной постановке показаний к оперативному лечению можно достичь успеха более чем у 90% женщин со стрессовым недержанием мочи независимо от варианта слинговой методики. Этот показатель эффективности наряду с высокой безопасностью и низкой морбидностью обеспечивает приоритетность данной процедуры перед классическими подходами к коррекции недержания мочи. В ходе работы было установлено, что сравниваемые методики операций статистически значимо не различались по объективным и субъективным показателям эффективности лечения. Это подтверждает тезис, согласно которому при большом хирургическом опыте успех оперативного лечения не зависит от типа слинговой операции [10–12]. В связи с этим вариант слинговой операции может быть выбран прежде всего на основе опыта (предпочтения) хирурга и стоимости процедуры. Наши данные согласуются с выводами наиболее крупных исследований последних лет в этой области [10; 13–17].

Из таких работ отдельно можно выделить недавно выполненное в нашей стране исследование А. А. Качмазова [17], в котором проведено сравнение 7 типов слинговых операций для лечения стрессового недержания мочи у женщин. Автор пришел к аналогичному выводу: по результатам коррекции недержания мочи, частоте осложнений и качеству жизни пациентов после операции различные варианты сетчатых имплантатов различались. Однако указанное исследование включило 240 пациентов и оценило результаты лечения в сроки до 24 мес после операции и по этим важнейшим критериям существенно уступает нашему исследованию.

Таким образом, можно заключить, что выполненное нами исследование отвечает требованиям трех фундаментальных условий проведения научных работ: крупная выборка пациентов, длительные сроки наблюдения и использование опыта одного центра. Следовательно, полученные данные о высокой эффективности и безопасности, а также сопоставимости различных типов сетчатых имплантатов в отдаленной перспективе для женщин со стрессовым недержанием мочи можно рассматривать как достаточно существенный вклад в улучшение результатов лечения пациентов указанной категории.