Введение. Билатеральная нефрэктомия широко выполняется пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН) как подготовка к трансплантации почки. Основные показания к ее проведению: поликистоз почек, мочекаменная болезнь (МКБ), злокачественное течение артериальной гипертензии, хроническая инфекционная патология почек, подозрение на онкологическое заболевание [1]. Данному вопросу в литературе посвящена масса публикаций, основанных на результатах лечения пациентов, находящихся в относительно удовлетворительном состоянии [2–4]. Исследований по изучению результатов билатеральной нефрэктомии у тяжелых септических больных ТХПН не так много. Целью настоящей работы было проанализировать причины высокой летальности пациентов с ТХПН и рецидивирующим течением хронического пиелонефрита, которым была выполнена билатеральная нефрэктомия.

Материалы и методы. За период с марта 2014 по март 2015 г. 14 пациентов с ТХПН подвергались хирургическому вмешательству в объеме билатеральной нефрэктомии. В двух случаях симультанно выполнена цистпростатвезикулэктомия (показаниями служили рак мочевого пузыря, сопровождающийся макрогематурией и подозрение на гнойный цистит с формированием перицистита), у 1 больной – адгеолизис. В 4 наблюдениях операция выполнена из люмботомического доступа (по Федорову), 8 пациентам проведена лапаротомия и 2 – лапароскопическая нефрэктомия. Средний возраст пациентов составил 59 (36–74) лет. Мужчин было 4, женщин – 10.

Показанием к оперативному лечению во всех случаях стало рецидивирующее течение хронического пиелонефрита. Диагноз основывался на данных анамнеза, клинической картине, положительных результатах неоднократных посевов мочи. В качестве дообследования 5 пациентам выполнена МРТ, 7 – МСКТ почек. Ввиду отсутствия риска контрастиндуцированной нефропатии (больные уже страдали ТХПН) всем пациентам введено контрастное вещество, после чего проведен сеанс гемодиализа. Ни в одном случае осложнений отмечено не было.

При интерпретации данных гистологического исследования мы руководствовались классификацией, предложенной В. В. Серовым и Т. Н. Гензен (1973). Наличие лейкоцитарной инфильтрации интерстиция с формированием микроабсцессов, гистолиза расценивали как гнойную форму пиелонефрита.

Для оценки статистической значимости влияния фактора на исход оценивали относительный риск (ОР), нижнюю и верхнюю границы доверительного 95% интервала (95% ДИ). Если оба значения ДИ находились по одну сторону от 1 или, другими словами, доверительный интервал не включал 1, то делали вывод о статистической значимости выявленной связи между фактором и исходом с вероятностью ошибки p<0,05.

Результаты. Летальность составила 64,2% в среднем через 9,3 (0–35) сут от хирургического вмешательства. В зависимости от исхода в раннем послеоперационном периоде для ретроспективного анализа больные были разделены на две группы: 1-я (n=5) – выписанные на амбулаторное долечивание (5 пациентов); 2-я (n=9) – умершие. В отдаленном послеоперационном периоде скончалась 1 пациентка из 1-й группы. Смерть наступила из-за осложнений декомпенсации сахарного диабета через 3 мес после операции.

Пациенты 1-й группы характеризовались непродолжительным периодом проведения гемодиализа (в среднем в течение 1 мес), отсутствием синдрома системной воспалительной реакции. Причиной ТХПН стали следующие заболевания: поликистоз (1), МКБ (2), рак мочевого пузыря с развитием двусторонней уретерогидронефротической трансформации (1), диабетическая нефропатия (1).

Совершенно иная предоперационная клиническая картина была у пациентов 2-й группы. 67% больных проведен программный диализ в среднем в течение 6 лет. У 78% пациентов имел место уросепсис. Все респонденты до оперативного вмешательства получали антибактериальную терапию различными группами препаратов, включая «антибиотики резерва», в среднем не менее 2 нед., в том числе в других лечебных учреждениях Москвы и амбулаторно. Терминальная хроническая почечная недостаточность стала следствием поликистоза (5), МКБ (3), нейрогенного мочевого пузыря с двусторонней уретерогидронефротической трансформацией (1).

У 6 больных (по 3 из каждой группы) в анамнезе имели место те или иные эндоскопические манипуляции на мочевыводящих путях. В 5 случаях были выполнены вмешательства, направленные на восстановление оттока мочи (чрескожная пункционная нефростомия, стентирование мочеточника), в одном случае — чрескожное дренирование кисты поликистозной почки. Данный фактор не оказывал статистически значимого влияния на исход.

При сопоставлении лабораторных показателей пациенты двух групп характеризовались анемией (средний уровень гемоглобина – 90 г/л). У больных 2-й группы достоверно (р<0,001) был выше уровень ферритина (среднее значение – 487 мкг/л), С-реактивного белка (среднее значение – 187 мг/л) и достоверно (р<0,005) ниже уровень альбумина (среднее значение – 28 г/л). Степень лейкоцитоза не коррелировала с тяжестью состояния пациентов.

Мы не выявили достоверного влияния хирургического доступа на исход. Продолжительность оперативного пособия в среднем составила 160 мин, объем кровопотери – 560 (150–1300) мл.

Серьезные интраоперационные осложнения отмечены у 5 больных. У 1 пациента 1-й группы развилось кровотечение в объеме 1200 мл (симультанно выполнена цистпростатвезикулэктомия). Осложнения во 2-й группе распределились следующим образом. Кровопотеря более 1000 мл имела место у 2 пациентов: одному из них симультанно проведена цистпростатвезикулэктомия, у другого длина поликистозно измененных почек превышала 35 см; толстый кишечник ввиду его вовлеченности в воспалительный инфильтрат был поврежден в 1 случае; 1 больной скончался на операционном столе от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Факт наличия интраоперационного осложнения не ассоциировался с летальным исходом (р>0,5).

Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдали у 12 больных: у 3 пациентов 1-й и у всех прооперированных 2-й групп. В 1-й группе в 1 случае развилось кровотечение из ложа удаленной левой почки на фоне выраженной гипокоагуляции (проведена консервативная терапия с эффектом).

У 2 больных отмечен псевдомембранозный колит и у 1 пациентки помимо колита диагностирована тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии на фоне фибрилляций предсердий. Во 2-й группе у 8 пациентов констатировали прогрессирование сепсиса, у 1 – диффузное кровотечение из зоны оперативного вмешательства на фоне ДВС-синдрома.

С целью выяснения причины прогрессирования сепсиса мы детально изучили результаты аутопсии.

У 6 из 9 пациентов выявлены макроскопические изменения (см. таблицу), у остальных больных каких-либо значимых последствий в зоне хирургического вмешательства, а также в экстраренальных областях не обнаружено. Как видно из таблицы, только у 3 из 6 пациентов имели место изменения, непосредственно обусловленные оперативным вмешательством. При этом только в 1 случае (фибринозно-гнойный перитонит) можно говорить о значимой роли постоперативных последствий в танатогенезе.

При гистологическом исследовании в 1-й группе гнойная форма пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит) диагностирована у 2 больных, причем в 1 случае гнойное воспаление имелось только в одной почке. У остальных 3 пациентов верифицирована серозная форма пиелонефрита. Во 2-й группе гнойный пиелонефрит выявлен у 8 пациентов (апостематозный пиелонефрит [3], нагноение в кистах поликистозной почки [4] и пионефроз с диффузно-гнойным поражением почки [1[), при этом в большинстве случаев (у 6 из 8 больных) гнойное воспаление обнаружено только в одной почке.

Мы сопоставили результаты МСКТ и МРТ с интраоперационной картиной и данными морфологического исследования. Мультиспиральная компьютерная томография и МРТ в 100% случаев были чувствительными и специфичными в отношении гнойного содержимого в кистах поликистозных почек, пионефроза (рис. 1, 2).

Данные МСКТ ни в одном случае не позволили выявить апостематозный пиелонефрит, но необходимо отметить, что макроскопически апостемы визуализировались только у 1 больного и не превышали в диаметре 2 мм (рис. 3), в остальных 4 случаях в макропрепарате после декапсуляции определялась разрыхленная, отечная, неровная поверхность коркового слоя, в котором микроскопически выявлялись лейкоцитарные инфильтраты с расплавлением ткани почки.

Обсуждение. На основании результатов исследования можно говорить о том, что наиболее значимым фактором послеоперационной летальности было исходное состояние пациентов. К предикторам неблагоприятного исхода отнесены программный диализ, продолжительная антибактериальная терапия, уже имеющийся сепсис. Эти данные согласуются с результатами крупных многоцентровых исследований, которые демонстрирую, что смертность от сепсиса у диализных пациентов в 35–40 раз превышает таковую в общей популяции [5].

Одномоментное удаления обеих почек было обусловлено стремлением к максимальной «санации» организма от инфекционных очагов в нефункционирующих органах, даже когда патологический процесс превалировал с одной стороны. Данная тактика основывалась на представлениях о патогенезе острого пиелонефрита, а именно тем фактом, что к концу 3-х – началу 4-х суток с момента возникновения острого пиелонефрита с одной стороны подобный воспалительный процесс развивается в противоположной почке [6]. Однако такой подход не оправдал себя у тяжелых септических пациентов с ТХПН. Вероятно, большая послеоперационная травма, несмотря на удаление инфекционных очагов в полном объеме, способствует прогрессированию полиорганной недостаточности на фоне уже имеющегося сепсиса. Это диктует необходимость дифференцированного подхода к объему оперативного пособия для таких больных.

Считаем, что билатеральная нефрэктомия показана только в случае объективно подтвержденного гнойного пиелонефрита в обеих почках. Так, в нашем исследовании из 10 пациентов с гнойной формой пиелонефрита только в 3 случаях имелось двустороннее поражение. Следовательно, у 7 пациентов, 6 из которых изначально были с факторами риска летального исхода, можно было ограничиться односторонней нефрэктомией.

При выявлении отдельного гнойного очага в почке при наличии отдельной нагноившейся кисты в поликистозной почке первым этапом целесообразно выполнять малоинвазивные дренирующие пособия под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, а уже после стабилизации состояния пациента необходимо решать вопрос о нефрэктомии. Однако в нашей работе больных, подходящих для первоначального малоинвазивного вмешательства, не было. В случаях с поликистозными почками нагноение в кистах имело множественный характер. Отсутствие массивного участка расплавления паренхимы мы связываем с предшествующей длительной антибактериальной терапией, которую начинали, как правило, в другом лечебном учреждении. Консервативное лечение, вероятно, сдерживало формирование абсцессов, карбункулов, но не предотвращало развития сепсиса. Подобное мнение высказывали О. Л. Тиктинский и соавт. [7].

При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства показано проведение МСКТ или МРТ с контрастированием, обладающим высокой специфичностью и чувствительностью в отношении абсцессов, карбункулов, нагноившихся кист в поликистозных почках. После введения контрастного препарата должен быть выполнен гемодиализ. В то же время при апостематозной форме пиелонефрита данные исследования малоинформативны. Вероятно, это связано с наличием вторичного, развившегося на фоне пиелонефрита нефросклероза и блока кровотока на уровне перитубулярных капилляров, что создает трудности в интерпретации результатов при небольших (до 2–4 мм) гнойно-деструктивных очагах.

Для больных сепсисом подготовка к операции должна предусматривать экстракорпоральные методы детоксикации, коррекцию анемии и гипоальбуминемии.

В рамках вышеописанного очевидным становится факт актуальности «профилактической санационной» билатеральной нефрэктомии в «холодном периоде» у больных группы риска. Данная группа может быть охарактеризована следующими признаками: ТХПН, рецидивирующее течение пиелонефрита, наличие урологического заболевания (МКБ, уретерогидронефротическая трансформация с обеих сторон в силу различных причин), поликистоз почек, присутствие в верхних мочевых путях дренажей.