Введение. Пациенты с мочекаменной болезнью (МКБ) составляют 30–40% урологического стационара [1–4]. В современных условиях при оперативном лечении МКБ проводятся малоинвазивные процедуры – дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), ретроградная уретерореноскопия с контактной литотрипсией (УРС), перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). Общепринятым стандартом «первой линии» при литотрипсии «неосложненных» конкрементов проксимального отдела мочеточника размером менее 10 мм считается ДУВЛ, а более 10 мм, или дистального отдела мочеточника, методом выбора может быть как ДУВЛ, так и УРС [5–6]. Применение УРС при конкрементах мочеточников приводит к полному избавлению в 81–97% случаев, а использование ДУВЛ – в 73–89% в зависимости от локализации конкремента [7, 8]. Использование гольмиевого лазера с диаметром волокна 230 и 365 μм наиболее эффективно для дезинтеграции конкрементов [9, 10]. При использовании УРС и ДУВЛ в качестве первичного лечения при небольших конкрементах верхних отделов мочеточников выявлено, что выполнение УРС требует значительно меньших затрат на выполнение процедуры, снижает количество повторных операций и уменьшает общую стоимость лечения [11, 12]. Однако, при наличии резидуальных конкрементов, миграции фрагментов в проксимальные отделы мочевой системы, высокой плотности камней и образовании «каменной дорожки» часто требуются повторные сеансы литотрипсии, а в некоторых случаях – и комбинации методов с целью максимально быстрой дезинтеграции камней.

Цель работы. Оценить клиническую эффективность различных методов монолитотрипсии и комбинированной литотрипсии для пациентов с конкрементами мочеточников.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 224 пациентов с конкрементами разных отделов мочеточников после оперативного лечения в урологическом отделении клиники ООО «Медсервис» г. Салавата, РБ, за 2011–2014 гг.

В зависимости от локализации конкрементов все пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа – 131 человек с камнями н/3 мочеточников, во всех случаях была выполнена УРС, а 6 пациентам дополнительно потребовалась ДУВЛ. 2-я – 45 пациентов с конкрементами с/3 мочеточников, в оперативном пособии которых использовалась как УРС, так и ДУВЛ. 3-я группа – 48 пациентов с камнями в/3 мочеточников, которым выполнены дистанционные и контактные методы литотрипсии в зависимости от размера и плотности конкремента. Всем пациентам перед оперативным лечением проведены рутинные общеклинические исследования, а также специфические обследования, такие как УЗИ почек и мочевого пузыря, обзорная и экскреторная урография, компьютерная томография (по показаниям), ретроградная уретеропиелография.

ДУВЛ выполнена на литотрипторе «Modulith SLX-F2» компании Storz Medical AG (Швейцария). Для контактных методов дезинтеграции конкрементов использован Ho:YAG – лазер «Auriga XL» компании Starmedtech (США) с длиной волокна 230–600 мкм. Ретроградная уретерореноскопия проведена с помощью ригидного инструмента компании «Karl Storz» (Германия) размером Сh 8,5 и фиброуретерореноскопом компании «Olympus» (Япония) Сh 6.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере с применением программного обеспечения Microsoft Excel (Microsoft corp., 2010), Statistica Inc Ver. 7(Stat Soft, STATISTICA for Windows).

Результаты. По гендерному составу пациенты распределились следующим образом: мужчин – 155, женщин – 69, средний возраст пациентов в разных группах был сопоставимым (рис. 1). Размеры конкрементов составляли от 4 до 45 мм (в среднем 10,3±1,6 мм) и при сравнении были выявлены статистически значимые различия между конкрементами верхней и средней третей мочеточников (рис. 2).

При сравнении размеров конкрементов верхней и нижней третей мочеточников, а также средней и нижней третей достоверных различий выявлено не было (рис. 3 и 4). Отмечена тенденция к уменьшению средних размеров камней в нижних отделах мочеточников, что можно объяснить возможностью преодоления физиологических и анатомических сужений конкрементами меньших размеров.

Общее число проведенных операций было 280, из них повторных 56 (20%). К основным причинам повторных литотрипсий относились следующие: миграция конкрементов, резидуальные конкременты, образование «каменной дорожки». При изучении характера осложнений, потребовавших повторных сеансов дробления конкрементов, и типа использованных оперативных пособий при повторном вмешательстве были получены следующие результаты (см. таблицу).

В 1-й группе пациентов первым методом литотрипсии в 100% случаев была выбрана УРС. Выполнено 12 (9,2%) повторных оперативных вмешательств, из которых 6, т.е. ½, потребовали комбинированной литотрипсии в виде ДУВЛ после УРС ввиду миграции конкремента в верхние отделы мочевой системы. Согласно полученным данным, в 90,1% случаев после УРС конкрементов нижней трети мочеточника достигнута полная эвакуация уролитов из мочевой системы, что соответствует данным EAU [13], а использование комбинированной литотрипсии потребовалось 4,6% пациентов.

Во 2-й группе пациентам первично в 35 (77,7%) случаях выполнена УРС, а ДУВЛ был методом лечения 10 (22,3%) пациентов. Количество повторных литотрипсий составило 23 (51,1%), из которых 17 (37,7%) – вследствие миграции конкремента и 6 (13,3%) – по причине резидуальных камней. В данной когорте пациентов комбинированная литотрипсия в виде ДУВЛ после УРС выполнена в 10 (28,6%) случаях, а УРС после ДУВЛ – в 7 (70%). Такое количество пациентов, потребовавших повторного вмешательства, в наших случаях, вероятнее всего, связано, с одной стороны, с частой миграцией конкремента и наличием резидуальных камней после ДУВЛ, с другой – необходимостью полного избавления от камней мочевой системы согласно рекомендациям EAU и AUA последних лет.

В 3-й группе пациентов количество первичных УРС составило 33 (68,75%), а ДУВЛ 15 (31,25%), из них 21 (43,75%) пациенту потребовалось проведение повторной литотрипсии. Применение УРС после ДУВЛ было в 4 (19,04%) случаях, а ДУВЛ после УРС в 8 (38,1%). С учетом нахождения конкрементов в проксимальных отделах мочеточника предпочтение повторного вмешательство отдавалось ДУВЛ ввиду нарушения кристаллической решетки камня и возможности неинвазивного вмешательства.

Обсуждение. Размер и расположение конкрементов – решающие факторы в определении наиболее практически выгодного метода литотрипсии для каждого пациента. В настоящее время использование малоинвазивных и неинвазивных методов литотрипсии при мочекаменной болезни не вызывает дискуссий среди практических урологов [12]. Стоимость литотрипсии определяется, в частности, типом анестезии, количеством необходимых повторных манипуляций, возможностью амбулаторного лечения. При обзоре литературы обнаружено, что в среднем повторные УРС проводятся в 2,2% случаев, ДУВЛ – в 12,1%, использование общей анестезии требуется при 94,3% УРС, при ДУВЛ – в 28,3% [7]. Наличие резидуальных конкрементов, требующих повторных оперативных вмешательств, приводит к поиску наиболее оптимального метода лечения данной группы пациентов. ДУВЛ является методом выбора при конкрементах менее 20 мм, но частота повторных сеансов может доходить до 5 при крупных и множественных конкрементах [5, 14]. Использование «сэндвич»-терапии при коралловидном уролитиазе позволяет добиться в 20,6% случаев состояния полной элиминации почки от конкрементов [15]. На эффективность дистанционного дробления существенное влияние оказывает состав конкремента [16, 17], а использование УРС, ПНЛ с применением ультразвуковой и лазерной видов энергии позволяет добиваться клинической эффективности фрагментации конкремента вне зависимости от его плотности. Появление гибких и полужестких уретерореноскопов дает возможность фрагментировать конкременты любой локализации [18]. При полном освобождении мочевой системы от конкрементов после оперативного лечения повышается вероятность безрецидивного течения заболевания, однако это требует дальнейшего изучения.

Заключение

1. Применение комбинированной литотрипсии конкрементов различных отделов мочеточников позволяет добиваться полного освобождения от конкрементов в период одной госпитализации.

2. Использование ДУВЛ для повторной литотрипсии конкрементов мочеточников более предпочтительно при локализации камней в верхней трети, а УРС – при локализации в нижней и средней третях мочеточника.