Введение. Коралловидный нефролитиаз (КН) является тяжелой формой мочекаменной болезни (МКБ).В силу особенностей этиологии и патогенеза, сложности клинического течения, сопровождающегося тяжелыми осложнениями, КН выделен в отдельную нозологическую единицу и остается одной из самых сложных форм МКБ, частота которого варьируется от 5 до 33% [1, 2]. Коралловидный нефролитиаз встречается как при одностороннем, так и при двустороннем поражении почек. Проблема выбора тактики лечения больных КН не теряет актуальности. Внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) и чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) изменило тактику лечения больных МКБ [3].Однако эффективность ЧНЛТ, по данным ряда авторов [4, 5] составляет от 74,7 до 75,5%. Некоторые авторы [6] предлагают при КН разделять лечебные сессии на два этапа с целью уменьшения осложнений. В работе P. Кosta и соавт. [7] отмечено, что при размерах камня почки более 35 мм эффективность ЧНЛТ составила 36%. Данные сравнительного анализа результатов открытого и комбинированного (дистанционная и чрескожная литотрипсия) методов лечения указывают на целесообразность проведения традиционного оперативного лечения сложных форм КН как с экономической точки зрения, так и по частоте резидуальных камней и срокам пребывания больного в стационаре [8].Обобщение результатов научно-исследовательских работ нашей клиники в данной области позволило разработать рациональную хирургическую тактику при лечении одно- и двустороннего КН.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных сложными формами коралловидного и множественного нефролитиаза, применяя открытые оперативные вмешательства.

Материалы и методы. В период с 1998 по 2012 г. прооперировано 2050 больных МКБ. Из них у 730 был КН, при этом 480 пациентов были с односторонними коралловидными камнями (КК), 250 – с двусторонними. У 35 больних диагностирован КК единственной (22) или единственно функционирующей (13) почки.

Больные были в возрасте от 4 до 76 лет (средний возраст – 49 лет). Лиц мужского пола было 351 (48%), женского – 379 (51,9%). У 290 (39,8%) больных выявлены только КК, у 440 (60,2%) они сочетались с множественными камнями.

Обследование больных проводилось по общепринятой методике и включало общий анализ крови и мочи, ультразвуковое и рентгенологическое исследования; для определения стадии ХПН выполняли пробу Реберга–Тареева.

Мы считаем, что обзорный снимок и экскреторная урография (ЭУ) позволяют в большинстве случаев определять размеры, расположение камней в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и оценивать функциональные возможности почек.

Современные методы исследования (КТ, мультиспиральная КТ и МРТ) мы используем по строгим показаниям ввиду дороговизны исследования. Однако в тех случаях, когда имеются противопоказания к ЭУ, спиральная КТ остается методом выбора в диагностике сложных форм КН.

При КК внутрипочечная лоханка выявлена у 47,6% больных, внепочечная – у 29,6%, смешанная – у 17,6%. Наш опыт показывает, что при длительном воспалительном процессе вокруг лоханки (педункулит) формируются рубцы, часто очень грубые, поэтому размеры внепочечной части лоханки никогда не позволяют без повреждения лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) удалить КК, основная часть которого располагается во внутрипочечной части лоханки и проникает в чашечку или чашечки. Для обеспечения надежности выполняемой манипуляции и исключения повреждения ЛМС всегда возникает необходимость в мобилизации (в той или иной степени) задней, чаще всего внутрипочечной, части лоханки.

Поперечный или косопоперечный разрез лоханки выполняли выше ЛМС не менее чем на 1,5 см. Если КК не фиксирован за счет проникновения в чашечки, удается вывести в рану сначала часть камня, прилегающего к ЛМС, после чего сравнительно легко удается вытянуть весь камень.

В тех наблюдениях, когда КК фиксирован и его опасно вытягивать из полостной системы почки из-за риска разрыва шейки чашечек и профузного кровотечения, пережимали предварительно мобилизованную почечную артерию. Через 1,5–2 мин почка существенно уменьшается в размерах, становится мягче по консистенции и тогда КК удается вытянуть из ЧЛС. Всегда лучше в первую очередь вывести в рану ту часть КК, которая проникает в нижнюю группу чашечек. В последующем освобождали почечную артерию, проводили ревизию чашечек и удаляли отломанные фрагменты КК, мелкие камни, промывали полостную систему физиологическим раствором, затем чашечки подвергали повторной ревизии. При обнаружении в чашечках камней, которые из-за узости шейки чашечек невозможно удалить через лоханку, почечную артерию пережимали повторно и камень удаляли через нефротомический разрез. При этом тактика зависела от локализации камня. Если камень находился в чашечках нижнего или верхнего полюса, камень удаляли через поперечный разрез по задней поверхности полюса. Достаточно произвести разрез фиброзной капсулы и паренхимы на протяжении 1–1,5 см, чтобы последующим тупым разведением паренхимы достигнуть стенки чашечки, которую лучше чуть рассечь, а затем развести для захвата камня. Если камень располагался в средней группе чашечек, разрез выполняли радиарно по направлению к воротам почки. Разрез, как правило, начинали ниже ребра почки на 2 см.

Швы на паренхиму накладывали П-образно, отступя от края раны на 2 см, кетгутом 0 или 1/0, на линию шва укладывали жировую клетчатку на ножке и фиксировали кетгутом 3/0, отступя от края паренхимы 0,5–0,7см. Рану лоханки ушивали кетгутом 4/0, накладывая прерывистый шов. Обычно (последние 10 лет) перед операцией ретроградно в почку вводили стент, который служит хорошим ориентиром при закрытии раны лоханки.

Последние 10 лет нефро- или пиелостомию мы не выполняем, так как внутреннего стента достаточно для адекватного дренирования ЧЛС. Однако при наличии гнойно-воспалительных изменений наряду с внутренним стентированием производили и нефростомию трубкой № 10 по Шарьеру. Нефростомическую трубку можно также использовать и для орошения ЧЛС противовоспалительными средствами.

Коралловидные камни 24,5% больных удаляли с использованием нефротомии. Показания к нефротомии возникали при наличии КК внутрипочечной лоханки, резко выраженных рубцов в зоне ЛМС.

В таких ситуациях невозможно даже субкортикально ни по задней, ни по передней поверхности почки мобилизовать достаточный участок лоханки для извлечения камня. При этом наилучшим доступом к КК является поперечный разрез над нижним сегментом почки по задней поверхности. Разрез выполняли немного косо по направлению к большой чашечке. После вскрытия нижней группы чашечек удаляли мелкие камни над отростком КК, чашечку промывали. Затем пальцем тупо шейку чашечки расширяли настолько, чтобы через нее можно было удалить КК. При необходимости чашечку рассекали (после пережатия почечной артерии). Удалив КК, осматривали и другие группы чашечек, проникнув через нижнюю чашечку-лоханку в другие группы чашечек. В случае выявления камней в средней и верхней группах чашечек для их извлечения выполняли нефротомию в соответствующих участках. Иногда приходилось оперировать больных рецидивными КК, перенесших ранее открытые операции или ЧНЛТ, когда мобилизовать почечную артерию не представлялось возможным из-за резко выраженных рубцов вокруг почки. В таких ситуациях, мобилизовав участок паренхимы, где удавалось пропальпировать часть камня, рассекали паренхиму на небольшом участке (около 2 см), затем пальцем расширяли рану вглубь по камню, пока удавалось добиться подвижности камня. После этого КК удаляли. Поскольку при этом манипуляция выполняется без пережатия почечной артерии, возможно выраженное артериальное кровотечение в одном или 2–3 участках. Кровотечение контролировали пальцевым сдавлением и наложением П-образного шва (кетгут 2/0) с захватом около 1–1,5 см ткани почки. После остановки кровотечения осматривали лоханку и все группы чашечек, промывали ЧЛС, контролировали нахождение стента в полостной системе, зашивали рану паренхимы по вышеуказанному принципу.

При больших размерах камня, заполнившего внутрипочечную лоханку, и наличии рога в нижней группе чашечек субкортикальное удаление камня (камней) крайне опасно ввиду грубого повреждения ЛМС и кровотечения. В таких ситуациях после мобилизации почки осуществляли радиарный разрез на задней поверхности почки от вершины нижней группы чашечек по направлению к внутрипочечной лоханке. После пережатия почечной артерии можно бескровно выполнить эту манипуляцию. После удаления КК и мелких камней через лоханку проводили ревизию всех чашечек, освобождая их от мелких камней. Если в чашечках имелись камни, которые невозможно удалить через лоханку из-за узости шейки чашечки, прибегали к дополнительной нефротомии.

Передняя пиелолитотомия. Иногда пальпаторно можно было определить, что часть лоханки с камнем выходит за пределы передней губы почки (это особенно удобно при манипуляции на правой почке, если хирург правша). Освободив прилоханочную часть лоханки, хирург левой рукой отводил нижнюю часть почки кнаружи и постепенно проникал по стенке лоханки субкортикально к центру по направлению к нижней группе чашечек. После создания достаточного участка для поперечного разреза лоханки выше ЛМС на 1,5–2 см возникала возможность извлечь КК и провести ревизию чашечек. При необходимости поперечный разрез лоханки продолжали на паренхиму по направлению к нижней группе чашечек. Нельзя забывать, что магистральные сосуды почки проникают в почку главным образом над передней частью лоханки и требуется опыт и навыки для осуществления передней пиелонефротомии. При необходимости пережимали почечную артерию. При передней пиело- или пиелонефротомии справа очень удобно проводить ревизию всех группы чашечек с помощью инструмента.

Вот уже более 20 лет при оперативных вмешательствах на почке, проходящих с перекрытием почечного кровотока, мы успешно применяем фуросемид [1]. Действуя со стороны просвета канальца, он селективно подавляет систему сочетанного транспорта натрия в клетках канальцевого эпителия. Это ведет к уменьшению количества потребляемой энергии и накоплению АТФ в клетках, в результате чего возрастает резистентность почечной ткани к гипоксии. Фуросемид также увеличивает почечный кровоток, вызывает перераспределение крови в корковом слое почки, способствует гипокоагуляции.

Вместе с тем, принимая во внимание существенную роль «кальциевого пародокса» и феномена «no-reflow» в развитии выраженных постишемических расстройств, мы уже более 10 лет в комплексе с фуросемидом используем блокатор кальциевых каналов верапамил (Izoptin). Стабилизируя мембраны, блокаторы кальциевых каналов защищают клетку от аккумуляции кальция, предотвращают развитие постишемического артериолярного спазма. Проведенные в последние годы многочисленные исследования показали, что в ишемическом повреждении органа наряду с нарушением ионного баланса клетки большую роль играет процесс активизации перекисного окисления липидов (ПОЛ) [9]. Достоверно доказано резкое повышение содержания продуктов ПОЛ в реперфузионном периоде в крови ишемизированного органа. Активизация ПОЛ приводит к тяжелому повреждению мембран и энергетики клетки с нарушением ее жизнедеятельности. Руководствуясь вышеизложенным, мы экспериментально исследовали и внедрили в клиническую практику препарат антиоксидантного действия для комплексного введения с фуросемидом и верапамилом в борьбе с ишемическим и операционным стрессом почки. В этом качестве необходимо использовать препарат, который можно вводить непосредственно в кровяное русло как на операционном столе, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Наряду с антиоксидантным эффектом он должен обладать и другими свойствами, полезными в борьбе с ишемическим повреждением почки. Этим препаратом стал эмоксипин. Для предохранения почки от ишемического повреждения при интраоперационном пережатии почечной артерии фуросемид и верапамил в дозах 3,0 и 0,2 мг/кг соответственно и эмоксипин (1 мг/кг) вводили за 15 мин до пережатия a. renalis и сразу после восстановления почечного кровотока. Также эти препараты в тех же дозах вводили больному в течение 5 дней после операции.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной А.А. 58 лет 29.06.2010 поступил в урологическое отделение с жалобами на боли в поясничной области. Диагноз: МКБ. Двусторонний коралловидный нефролитиаз. Сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, прекоматозное состояние, правосторонний гнойный пиелонефрит, абсцесс правой почки, хроническая почечная недостаточность, интермиттирующая стадия, токсическая анемия.

На компьютерных томограммах в левой почке визуализировался КК, в проекции правой почки – камень лоханки и камень нижней чашечки (рис. 1).

19.07.2010 произведена задняя субкортикальная пиелолитотомия справа, дренирование абсцесса правой почки.

В ходе операции выявлены рубцы в паранефральной клетчатке на фоне хронического воспалительного процесса. Почка была мобилизована с большими техническими трудностями, при этом обнаружены абсцессы в верхнем и нижнем полюсе, при вскрытии выделилось около 50 мл гноя, после чего полости промыты антисептическим раствором. Затем по мочеточнику мобилизована лоханка, которая была частично внепочечной. Субкортикально через поперечный разрез лоханки удален камень желто-бурого цвета размером 3,5х1,5 см и 2 мелких камня 0,5х0,6 см (рис. 2).

В послеоперационном периоде на фоне комплексного консервативного лечения нормализовалось общее состояние больного. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Через 3 года после операции поступил в урологическое отделение 09.09.2013 для обследования и лечения по поводу КК слева. Диагноз: МКБ. Коралловидный камень слева, состояние после вскрытия абсцесса субкортикальной задней пиелолитотомии справа, хронический пиелонефрит, сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма. На обзорной урограмме в проекции правой почки теней конкрементов нет, в проекции левой почки на уровне L2–L3 определяется КК (рис. 3, а).На экскреторных урограммах, выполненных на 15-й и 45-й минутах, функция почек удовлетворительная. Слева ЧЛС резко расширена, в нижних чашечках наблюдается гидрокаликоз, КК размером более 3 см, неравномерно заполняющий лоханку, нижнюю группу чашечек и большую чашечку верхнего полюса (рис. 3).

13.09.2013 произведена операция: левосторонняя задняя субкортикальная пиелолитотомия, нефролитотомия. Во время операции почечная артерия пережата на 21 мин. После мобилизации почки задней субкортикальной поверхности лоханки последняя вскрыта в поперечно на протяжении 2 см выше ЛМС – на 1 см удален камень лоханки размером 2,5х2,2 см, затем на фоне пережатия почечной артерии проведена поперечная нефротомия по задней поверхности нижнего полюса почки и из нижней группы чашечек удалено несколько камней (рис. 4).

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Результаты. У 730 больных выполнено 1065 операций (564 справа, 501 слева). Операции завершились установлением нефростомы – 209 (28,6%), пиелостомы – 77 (10,5%), стентированием – 349 (47,8%), стентированием и нефростомией – 35 (4,7%). 210 (28,7%) больным дополнительно выполнена нефропексия за жировую клетчатку нижнего полюса почки по методу С. Б. Имамвердиева [10]. 40 (5,4%) больным выполнена нефрэктомия, в отношении 184 (25,2%) человек операция проходила с пережатием почечной артерии. Время пережатия почечной артерии составило в среднем 16,5 мин. Средняя продолжительность операции составила 2,6 (1,5–6) ч, объем кровопотери – 110 (50–300) мл, 14 (1,9%) больным до операции было перелито 500 мл крови в связи с анемией. В 40 (5,4%) случаях наблюдалось обострение хронического пиелонефрита, в 25 (3,4%) – хронической почечной недостаточности, в 25 (3,4%) – нагноение раны. Летальность составила 0,5%.

При рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях в послеоперационном периоде у 175 (23,9%) больных выявлены небольшие резидуальные камни, для избавления от которых использовали ДУВЛ. При наблюдении в течение 10 лет у 238 (32,6%) прооперированных выявлено рецидивное камнеобразование. В отношении данной категории пациентов применяли ДУВЛ, 100 (13,6%) из них выполнена повторная операция.

Обсуждение. Несмотря на внедрение малоинвазивных пособий, открытые операции (пиелолитотомия, нефротомия и т.д.) позволяют удалять КК, минимизировав при этом процент резидуальных камней, тогда как при проведении малоинвазивных вмешательств в сложных ситуациях нет возможности полностью удалить камни и требуется проведение повторных пособий [10]. Особо следует отметить, что выполняя эти операции, мы не имели возможности осуществлять интраоперационный рентгенологический контроль для исключения резидуальных камней. При наличии рентген- или ультразвукового контроля в ходе операции (чем мы располагаем в настоящее время) число резидуальных камней можно свести к минимуму или избежать вовсе.

Следует отметить и то, что нередко больные КК отказываются от предложенного ЧНЛТ, когда им объясняют, что за один сеанс невозможно удалить все камни и очевидна необходимость повторного сеанса ЧНЛТ. Что касается открытого вмешательства, то при наличии достаточного опыта и навыков хирурга, а также оснащенной современным оборудованием операционной, можно за один раз добиться полного удаления камней из почки – от коралловидного и множественных.