Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является важной медицинской и социальной проблемой, характеризующейся высокими показателями заболеваемости, инвалидности населения и значительными прямыми и непрямыми экономическими потерями. Коралловидный нефролитиаз – одна из самых тяжелых форм МКБ, что обусловлено размерами и расположением камня в чашечно-лоханочной системе, высоким уровнем осложнений сопутствующего хронического пиелонефрита и почечной недостаточности [1, 2].

На разных стадиях развития коралловидного нефролитиаза больные испытывают ноющие или тупые боли в поясничной области, жалуются на повышенную утомляемость, общую слабость, снижение трудоспособности. Наряду с этим у них проявляются такие симптомы, как гематурия, дизурия, лихорадка, диспептические явления, которые в своей совокупности негативно сказываются на психологическом состоянии пациентов [1–4].

В исследованиях последних 10–15 лет данная проблема нашла отражение в нескольких работах [4–6], посвященных в основном изучению особенностей переживаний пациентов с МКБ начала лечения. Необходимость анализа психологического состояния больных не только до, но и во время, а также после лечения, которое может оказывать существенное влияние на эффективность малоинвазивных методов лечения – чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) и ретроградной нефролитотрипсии (РНЛТ), – стала побудительным мотивом нашего исследования.

Цель исследования: изучить уровень тревоги и выраженность астенического состояния больных коралловидным нефролитиазом при применении ЧНЛТ и РНЛТ.

Пациенты и методы. В анонимном тестировании, которое было проведено с письменного согласия пациентов, приняли участие 150 пациентов в возрасте от 25 до 75 лет, находившихся на лечении в урологическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с 2014 по 2015 г. Все они были разделены на три группы по 50 человек в каждой.

В лечении пациентов первой группы был использован метод ЧНЛТ, второй – РНЛТ, третьей – комбинация ЧНЛТ и РНЛТ. По итогам проведенного лечения у всех пациентов было достигнуто полное удаление конкрементов (113; 75,3%) либо наличие клинически незначимых резидуальных фрагментов разрушенного камня в чашечках (37; 24,7%). Тестирование проводили исходно, на 5–7-е сутки пребывания в стационаре (средние сроки подготовки к операции) и по окончании лечения.

Каждая из групп была дополнительно разделена на три возрастные подгруппы: от 25 до 44 лет (младшая), от 45 до 60 лет (средняя) и от 61 года до 75 лет (старшая).

Для исследования психологического состояния респондентов были использованы Шкала тревоги [7], Шкала астенического состояния (ШАС) [8], Опросник по боли (русская версия) [8, 9].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью профессиональной статистической программы SPSS 21.0. Для оценки значимости различий показателей в одной группе до, во время и после лечения был применен Т-критерий Вилкоксона, между группами – непараметрический критерий Краскела–Уоллиса. Для выявления корреляционной связи между показателями уровня тревоги, выраженности астении и проявлениями невропатического компонента боли был применен критерий χ2 Пирсона.

Результаты. До начала лечения во всех трех группах был выявлен высокий уровень тревоги (средний показатель во всех трех возрастных подгруппах оказался больше 25 баллов). При этом следует отметить, что у пациентов в возрасте от 61 года до 75 лет изначально уровень тревоги был выше, чем у больных 25–44 лет (табл. 1).

У опрошенных средней и младшей возрастной подгрупп в группах ЧНЛТ и РНЛТ отмечено значительное улучшение показателей после 5–7 дней госпитализации, что говорит о снижении уровня тревоги. В старшей возрастной подгруппе группы комбинированного лечения показатели уровня тревоги в динамике наблюдения практически не изменились. Также незначительно вырос средний уровень тревоги у пациентов младшей возрастной подгруппы группы ЧНЛТ+РНЛТ. Полученные данные (табл. 1) показали, что у большинства испытуемых отмеченный в исходной фазе лечения уровень тревоги снизился к моменту выписки больных из стационара.

Анализ результатов опроса по ШАС показал (табл. 1), что выраженная астения присутствовала у испытуемых старшей и средней возрастной подгрупп во всех трех группах больных как до начала лечения, так и к 5–7-му дню госпитализации (показатель больше 101 балла). У пациентов все трех анализируемых групп в возрасте от 25 до 44 лет выявлена умеренная астения (показатели от 75 до 100 баллов).

Еще одной особенностью полученных данных является тот факт, что снижение астенических проявлений было выявлено только после окончания лечения и выписки пациентов. Динамика снижения уровня астении оказалась наиболее выраженной у пациентов второй группы (РНЛТ).

Результаты по «Опроснику по боли» показали (табл. 1), что до начала лечения во всех группах пациенты отмечали высокий уровень болевой симптоматики, находящийся в пределах высокой вероятности наличия невротического компонента (больше 19 баллов). По прошествии 5–7 дней пребывания в стационаре балльная оценка боли у респондентов первой (ЧНЛТ) и второй (РНЛТ) групп снизилась, в то время как в третьей группе (ЧНЛТ+РНЛТ) болевая симптоматика оценивалась пациентами как выраженная. Послеоперационными болевыми ощущениями у испытуемых трех групп чаще всего являлись внутренние спазмы в области поясницы, свидетельствующие о механических повреждениях тканей или органов, а также жжение и резь при мочеиспускании. В третьей группе больных эти симптомы проявлялись дольше, чем у пациентов других групп. На момент выписки из стационара респонденты всех трех групп отметили значительное снижение болевых ощущений.

Обработка данных методами математической статистики (Т-критерия Вилкоксона) показала значимые отличия (0,000) у пациентов второй (РНЛТ) и третьей (ЧНЛТ+РНЛТ) групп до, на 5–7-й день госпитализации и по окончании лечения (табл. 2).

У пациентов третьей группы не установлено статистически значимых отличий психологического статуса исходно и после 5–7 дней лечения (0,496).

При сравнении параметров ШАС ни в одной из групп не было выявлено значимых отличий в динамике выраженности астении до начала и на 5–7 день. Для пациентов на этом этапе госпитализации было характерно проявление общей усталости, напряжения, мышечной слабости, беспокойства. По окончании лечения выраженность астении снижалась во всех трех группах, что могло свидетельствовать об эффективности применяемых методов лечения – ЧНЛТ, РНЛТ и их комбинации.

Согласно «Опроснику по боли», статистически значимые отличия результатов были выявлены во всех трех группах как до, так и по окончании лечения (0,000). Только в третьей группе не было установлено отличий в показателях субъективной оценки пациентами своего статуса исходно и после 5–7 дней пребывания в стационаре (0,053).

Критерий Краскела–Уоллиса оказался значимым (0,022) при сравнении полученных результатов опроса по ШАС в первой и второй группах пациентов (табл. 2). Уровень тревоги в третьей группе оказался выше, чем в первой и второй, как во время лечения, так и по его окончании (значения критерия 0,000 и 0,003 соответственно).

По результатам опроса пациентов первой и второй групп не отмечено значимых отличий в уровнях тревоги и выраженности астенического состояния как исходно, так и после 5–7 дней пребывания в стационаре.

Сравнение результатов оценки выраженности болевых ощущений до начала лечения не выявило значимых отличий показателей трех групп. Динамика улучшения параметров в первой и второй группах оказалась примерно одинаковой. Разница в данных тестирования оказалась значимой через 5–7 дней госпитализации и после лечения как между первой и третьей, так и между второй и третьей группой (0,000), что говорит о лучшей динамике по данному фактору у пациентов, получивших лечение методом или ЧНЛТ, или РНЛТ.

Корреляционный анализ позволил выявить в первой группе положительную связь между факторами ощущения боли и проявлением уровня тревоги после 5–7 дней лечения (0,375), а также снижением болевых симптомов и астенических проявлений (0,535). Во второй группе опрошенных также была выявлена зависимость между снижением уровня ощущений боли и уровня тревоги (0,508), выраженности астенических проявлений (0,644). В третьей группе более существенное ощущение боли ассоциировалось с более выраженной тревогой (0,479).

Обсуждение. Полученные данные показывают, что уровень тревоги пациентов во всех трех группах прежде всего связан с опасениями пациентов по поводу оперативного вмешательства. При этом, если требуется проведение повторной операции, уровень тревоги не снижается после 5–7 дней лечения. Эти результаты подтверждают выводы, сделанные А. Чиглинцевым, согласно которым у испытуемых до начала лечения МКБ малоинвазивными методами выражено проявление страха операции и послеоперационных болей [6].

Пациенты переживают жизненную ситуацию, связанную с их болезнью и госпитализацией, как стрессовую и угрожающую прежде всего из-за того, что лечение коралловидного нефролитиаза требует оперативного вмешательства, после которого порой необходима повторная операция или развиваются осложнения, приводящие к длительной госпитализации и отказу от привычного образа жизни.

Пациенты старшей возрастной группы переживают госпитализацию и процесс лечения гораздо болезненнее, чем люди в возрасте 25–44 лет. Во многом это связано с субъективным снижением их самооценки своего психического здоровья, критической оценкой способностей своего организма успешно перенести операцию и быстро восстановится. К такому выводу в том числе можно прийти и по результатам исследования гендерных и возрастных особенностей качества жизни больных МКБ, проведенного В. Е. Рязанцевым и соавт. [5].

Следует отметить, что динамика снижения уровня тревоги после оперативного лечения оказалась гораздо выше в группе РНЛТ. Сохранение высокого уровня тревоги и выраженности астенического состояния в группе ЧНЛТ+РНЛТ в процессе оказания им медицинской помощи во многом связано с необходимостью проведения повторного оперативного вмешательства, что негативно сказывается на психологическом состоянии больных. В то же время следует отметить, что по окончании лечения эти показатели снижались так же, как и у представителей двух других групп.

В ходе исследования установлено, что в процессе лечения в большей степени снижался уровень тревоги, а не выраженность астенических проявлений независимо от возраста. В данном случае астеническое состояние может быть вызвано целым рядом сопутствующих заболеваний и переживаний, которые напрямую не относятся к МКБ. Такой вывод требует проведения дополнительного исследования.

Все пациенты до начала лечения отмечали сильные болевые ощущения, выраженность которых снижалась к моменту выписки. При этом в третьей группе больных они сохранялись на высоком уровне и после 5–7 дней госпитализации, что отличает результаты опроса по шкале с данными тестирования в первой и второй группах. Во всех трех группах ощущение боли влияло на уровень тревоги и выраженность астенического состояния (табл. 3).

Заключение. При применении малоинвазивных методов лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом имевшие место исходные уровни тревоги и астенического состояния снижаются к моменту окончания лечения и выписки больного из стационара. До проведения лечения высокие уровни тревоги и выраженности астенического состояния наиболее выражены у пациентов старшей возрастной группы (от 61 года до 75 лет). Уровень тревоги у больных прежде всего связан с переживаниями и ожиданием проведения оперативного лечения и возможных осложнений. Этим объясняется снижение уровня тревоги в первой и второй группах испытуемых после 5–7 дней пребывания в стационаре (этап стабилизации) и сохранение высоких показателей по этой шкале у респондентов третьей группы, для лечения которых было запланировано комбинированное лечение (ЧНЛТ+РНЛТ), что предусматривало ожидание пациентами дополнительного оперативного вмешательства.

Процесс лечения больных коралловидным нефролитиазом различными малоинвазивными методами не позволяет сразу снизить уровень астенических проявлений. Снижение показателей происходит только после окончания лечения и проявляется у респондентов всех групп. Снижение уровня тревоги и астении зависит от уменьшения проявлений болевой симптоматики у первой и второй групп респондентов и способствует сохранению тревожного состояния у больных третьей группы после 5–7 дней лечения.

Полученные данные показывают, что при планировании лечебной тактики у пациентов с коралловидным нефролитиазом необходимо учитывать психоэмоциональное состояние пациентов.