Актуальность мочекаменной болезни

В структуре общей заболеваемости патология почек и мочевыводящих путей составляет 14,8%. Начиная с 1996 г. количество заболеваний мочеполовой системы среди подростков увеличилось более чем на 50%, причем 80% роста «обеспечивают» девочки. У данной категории пациентов на лидирующих позициях находятся воспалительные заболевания почек и мочевых путей. За ними по распространенности уверенно занимает второе место в России и мире мочекаменная болезнь (МКБ) – около 3% населения Земли, а в эндемичных зонах – до 20–25% [1, 2]. Мочекаменная болезнь в настоящее время – одно из наиболее активно прогрессирующих заболеваний, являясь одной из форм нарушений обмена веществ. Рост заболеваемости обусловлен особенностями условий питания, его характера и качества, увеличением числа неблагоприятных экологических и социальных факторов, накоплением изменений в генетическом материале человечества [3]. Увеличению частоты МКБ способствуют и особенности современной жизни – гиподинамия вкупе с однообразием питания, обилием в ней белка, прогрессивным увеличением доли фаст-фуда, ведущие к нарушению фосфорно-кальциевого и пуринового обменов. Имеются убедительные доказательства прогрессивного уменьшения потребляемого объема жидкости и кальция [4, 5], в то же время прогрессивно растет употребление животного белка и натрия. Климатические, географические особенности, профессия, жилищные условия, характеристики употребляемой питьевой воды существенно влияют на встречаемость и распространенность МКБ [6, 7].

Распространенность МКБ в России

«Лидеры» по заболеваемости МКБ в РФ с 2008 г. поменялись. Максимальный показатель частоты встречаемости МКБ на 100 тыс. населения в 2014 г. зарегистрирован в Сибирском федеральном округе – 623,0 (в 2008 г. Дальневосточный федеральный округ – 580,0), а минимальный – в Северо-Кавказском федеральном округе – 440,9 (в 2008 г. Южный федеральный округ – 409,6). По регионам максимальные показатели частоты встречаемости МКБ на 100 тыс. населения отмечены в Алтайском крае (1226,0) и в Севастополе (1122,1), а минимальные – в Ленинградской области (286,7), Еврейской автономной области (293,4) и Республике Бурятия (312,5) [8]. По данным официальной статистики, заболеваемость МКБ в РФ с 2002 по 2014 г. увеличилась на 27,5%. Больные МКБ составляют до 40% пациентов урологического стационара, а в 2010 г. провели 48,3% всех урологических койко-дней [9]. На фоне указанных показателей отмечается увеличение госпитальной смертности и расхождения диагнозов 2009–2010 гг. на 1,7% [9]. Абсолютное число зарегистрированных пациентов с МКБ в РФ в 2014 г. составило 846 570, а показатель числа зарегистрированных больных на 100 тыс. всего населения равен 578,8 [9]. Все вышеперечисленные показатели позволяют назвать это заболевание болезнью цивилизации. К особенностям заболевания необходимо отнести то, что мужчины болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины. Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте и имеет выраженную тенденцию к рецидивированию. Чаще всего МКБ заболевают лица трудоспособного возраста – 20–60 лет. Кроме того, МКБ нередко является причиной инвалидизации, ведет к укорочению ожидаемой продолжительность жизни и до сих пор остается причиной смерти [11].

Известно, что после самостоятельного отхождения конкремента или его удаления тем или иным способом в течение года повторно образуются камни у 10% пациентов, а в течение 4 лет – у 50%; в целом частота рецидивов, по данным различных авторов, достигает 80% [12] в отсутствие последующего адекватного метафилактического лечения. Данная тенденция имеет место не только в России, но и во всем мире.

Камнеобразование – это результат множественных, комплексных и взаимосвязанных процессов, происходящих в почках и мочевых путях. До настоящего времени единой концепции образования камня в мочевых путях не существует. Следует помнить, что в здоровой почке камень образоваться не может. При сочетанном воздействии различных экзогенных, эндогенных и генетических факторов возникают нарушения метаболических процессов в биологических средах организма, сопровождающиеся повышением уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови, которое в свою очередь приводит к повышенному выделению их почками и перенасыщению мочи. Моча человека – это биологически активная среда, состоящая из белков, ферментов, гормонов, солей различных кислот и т.д. В перенасыщенном растворе мочи на фоне дефицита ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов наблюдается выпадение солей в осадок в виде кристаллов с последующим образованием микролитов, а затем конкрементов в результате активации кристаллизации. Процесс камнеобразования непосредственно зависит от уровня рН мочи, ее ионной силы в присутствии ингибиторов и промоутеров кристаллизации [13]. Таким образом, основные теории литогенеза отдают решающую роль в камнеобразовании концентрации в моче литогенных ионов; дефициту ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов; присутствию в моче активаторов камнеобразования; локальным изменениям.

Актуальность метафилактики МКБ

Ежегодно во всем мире параллельно с ростом заболеваемости отмечается увеличение общей стоимости лечения МКБ. Так, в США в 1995 г. общая стоимость лечения оценивалась в 1,83 млрд долл. [14]. К 2000 г. расходы на лечение МКБ увеличились на 50% [15], а к 2050 г. прогнозируется ежегодное увеличение расходов здравоохранения на ее лечение на 25% [16]. Распространенность, прогрессирование МКБ в современном мире, возрастные критерии заболеваемости (наиболее трудоспособный возраст) определяют важность оценки экономических аспектов ее лечения и метафилактики. По данным W. L. Strohmaier, в 2006 г. на 60 тыс. случаев заболевания экономические потери составили около 500 млн евро [17, 18]. Эффективное проведение индивидуально разработанного метафилактического лечения обеспечивает экономию затрат в 170 млн евро. Затраты же на проведение рациональной метафилактики на 100 тыс. случаев составляют около 9 млн евро [19].

Существующие варианты освобождения мочевых путей от камней, включая различные открытые, лапароскопические, другие малоинвазивные методики и консервативное лечение, не излечивают от МКБ и не предотвращают возможное рецидивное камнеобразование. Кроме того, само оперативное вмешательство, даже самое малоинвазивные и выполненное безукоризненно, привносит дополнительные факторы риска рецидива камнеобразования в 21–36% случаев [20]. Хорошо известно, что результат любого оперативного вмешательства может быть сведен на нет в отсутствие лечения и наблюдения за пациентом после выписки из стационара. Вышеуказанные факторы определяют необходимость и целесообразность проведения метафилактических мероприятий среди всех пациентов, страдающих МКБ, тем более перенесших то или иное оперативное вмешательство.

Основные метаболические нарушения у больных МКБ: гиперкальциурия, гиперкальциемия, гиперфосфатемия, гиперфосфатурия, оксалурия, гиперурикемия, гиперурикурия, гипоцитратурия, цистинурия и др.

Приблизительно у 50% пациентов выявляется гиперкальциурия. Наиболее часто встречаемой является гиперкальциурия вследствие повышенного всасывания кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта (абсорбтивный механизм). Для 2% больных гиперкальциурия служит результатом нарушения почечной реабсорбции кальция и фосфора (реабсорбтивный/почечный/механизм) и для 5% – следствием нарушения метаболизма кости под действием паратгормона или специфических болезней костей, сопровождающихся выделением большого количества кальция из костей (резорбтивный механизм).

Гипероксалурия – результат усиленной экскреции оксалатов с мочой – встречается примерно у 10% больных МКБ. При этом всего 10–15% оксалатов мочи поступают в организм с пищей, остальная же их часть эндогенного происхождения. Наиболее часто встречается кишечная гипероксалурия как результат недостаточности образования кальций-оксалатных комплексов в кишечнике в результате низкого содержания кальция в пище, образования комплексов кальций+жирные кислоты у пациентов с гастроинтестинальными нарушениями, повышения абсорбции щавелевой кислоты по неизвестным причинам, употребления очень высоких доз аскорбиновой кислоты, снижения в кишечнике популяции бактерий Oxalobacter Formigenes. Первичная гипероксалурия 1-го и 2-го типов считается редким наследственным заболеванием, обусловленным недостатками ферментов.

При нарушении обмена пуринов образуются камни, состоящие из мочевой кислоты, дегидрата мочевой кислоты, солей мочевой кислоты – уратов (гидроген урат аммония и натрия), 2,8-дигидроксиаденина, ксантина и цистина. У значительного числа пациентов (от 20 до 60%) выявляется гипоцитратурия.

Два вида фосфатных камней формируются в зависимости от уровня рН мочи: струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита) встречаются только в инфицированной щелочной моче, и брушитные камни формируются в кислой среде при рН 6,5–6,8.

После выявления конкрементов, их самостоятельного отхождения или удаления тем или иным способом должна проводиться метафилактика МКБ, которая подразумевает комплекс мероприятий общеоздоровительного характера, консервативных как пред-, так и послеоперационных мероприятий, направленных на купирование воспалительных изменений в мочевых путях, нарушений уро- и гемодинамики, стимуляцию отхождения дезинтегрированных фрагментов камня, коррекцию выявленных метаболических нарушений и как следствие – на предупреждение рецидивирования камнеобразования и «роста» резидуальных фрагментов камня.

В настоящее время разработаны и широко применяются принципы общей и специальной (медикаментозной) метафилактики МКБ в зависимости от выявленных обменных нарушений, типа камнеобразования и факторов риска рецидива. В последние десятилетия существенно повысился интерес к фитотерапевтической метафилактике МКБ. При этом незабвенным было и остается применение минеральных вод пациентами данной группы.

К сожалению, интерес к бальнеологической терапии в последние годы существенно снизился. Часто даются рекомендации о применении минеральных вод без четкого знания ожидаемого эффекта определенной минеральной воды, не на основании химического состава камня, типа камнеобразования, выявленных обменных нарушений и сопутствующих заболеваний.

Бальнеолечение

Первый курорт минеральных вод был построен по указу Петра I на источниках железистых марциальных вод в Карелии (на Олонецких водах). Им же написаны первые правила применения минеральных вод и закреплены в виде указа: «Пить воду следует натощак по утрам, есть не ранее чем после трех часов... Ходить, не лежать и сидеть...». В связи с популярностью лечения водами в России была установлена казенная монополия на торговлю лечебными минеральными водами, дабы оградить больных от подделок. А заграничные минеральные воды с 1750 г. можно было выписывать только через Медицинскую канцелярию [21].

Латинская пословица гласит: «истина в вине, а здоровье в воде». Перенасыщение мочи камнеобразующими веществами является основным инициализирующим фактором образования камней. Хроническое обезвоживание – фактор риска формирования мочевых камней [22]. В связи с этим абсолютно логично предположение, будто увеличение объема мочи – это самый простой способ уменьшить ее перенасыщение. В соответствии с этим постулатом одной из первых и основных рекомендаций пациентам, проводящим метафилактику МКБ, является увеличение объема выпиваемой жидкости на 30–40% с целью поддержания низкой плотности мочи на уровне менее 1010. Данная мера обеспечивает снижение вероятности кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ. Обширные эпидемиологические данные показывают, что случаи заболевания чаще встречаются в регионах с жарким климатом и в течение летнего сезона, что, вероятно, объясняется повышенной потерей жидкости организмом, в том числе с дыханием и через кожные покровы [1–4]. Результатом служит уменьшение объема образуемой мочи, повышение ее плотности и концентрации солевого состава. Большой объем выделяемой мочи должен рассматриваться как важная мера снижения концентрации растворов, а значит, и риска повторного образования почечных камней. Обширное эпидемиологические исследование, проведенное в США (результаты опубликованы в 1993 г. в New England journal of Medicine), показало, что относительный риск образования почечных камней уменьшен приблизительно на 30% у людей, ежедневно употребляющих более 2,5 л жидкости, по сравнению с теми, кто потребляет половину этого объема или меньше. По данным французских исследователей, только лишь употребление 2 л жидкости в день позволяет сократить медицинские и немедицинские расходы на лечение МКБ на 278 млн евро в год [23]!!!

Существуют различные мнения о влиянии жесткости питьевой воды и ее минерализации на развитие МКБ. Большинство из них свидетельствует об увеличении частоты заболеваемости МКБ в регионах, в которых употребляется в пищу высокоминерализованная и жесткая питьевая вода. Нарушение кислотообразующей функции почек и высокая плотность мочи являются наиболее часто встречающимися нарушениями, сопутствующими камнеобразованию в мочевыводящих органах. Для различных видов камней существуют уровни рН, при которых наиболее активно происходят процессы кристаллизации и агрегации камнеобразующих веществ.

В диете важно сбалансированное потребление всех групп продуктов без видимых приоритетов, исключение продуктов с большим содержанием камнеобразующих веществ, а также резко меняющих рН мочи. К понижению рН мочи приводят высокое потребление жиров и белка, употребление кислот, потеря желудочного содержимого, такие заболевания, как диабет, подагра, почечная недостаточность, голодание, идиопатический дефект продукции аммония, физическая нагрузка. Напротив, повышение рН обусловливают вегетарианская диета, употребление щелочей, потеря содержимого тонкого кишечника, гипокалиемия, почечный канальциевый ацидоз, дыхательный алкалоз, мочевая инфекция, прием ацетазоламида.

Питьевое лечение минеральными водами при заболеваниях почек и мочевых путей назначают с целью усиления диуреза, уменьшения болевого синдрома, облегчения отхождения камней из почек и мочеточников. Под мочегонным свойством минеральных вод подразумевается не только выведение воды из организма, но и удаление избытков минеральных веществ и продуктов азотистого обмена. В результате водной нагрузки у больных МКБ снижается удельный вес мочи и насыщенность ее камнеобразующими веществами, что предотвращает аномальную кристаллизацию и является благоприятным фактором предупреждения рецидива камнеобразования.

Определение минеральных вод

Минеральные воды – это природные подземные воды, формирующиеся в толще земной коры с определенными геологоструктурными, геотермическими, гидрогеологическими и геохимическими условиями. Указанные условия определяют закономерности их пространственной локализации, газовый, ионно-солевой и микроэлементный состав, температуру и другие показатели. Лечебными минеральными водами называю природные воды, которые содержат в повышенных концентрациях те или иные минеральные, органические компоненты, газы, обладающие какими-нибудь физическими свойствами; благодаря последним эти воды оказывают на организм человека лечебное действие в отличие от «пресной» воды.

Термин «минеральные воды» употребляется с ХVI в., в обиходе «воды» (aquae) – во множественном числе. Происхождение этого слова приписывают греческому философу Фалесу Милетскому (624–546 гг. до н.э.). Определив основу материального мира, он заключил, что ею является вода. Само слово «aquae» состоит из двух слов: «a» и «qua», буквальный перевод: от которой (подразумевается omnia constant) все произошло, все состоит.

Классификация и систематизация минеральных вод основаны на определении совокупности нескольких показателей и наиболее важных признаков, позволяющих выделить из общей системы подземной гидросферы виды и главные группы минеральных вод по их целевому назначению и гидрогеохимическим особенностям. Первая попытка систематизации минеральных вод по составу принадлежит греческому ученому Архигену (II в.). О разнообразии минеральных вод писали Л. А. Сенека и Г. Фаллопий. Настоящий прорыв в учении о минеральных водах связывают с именем А. Лавуазье, который произошел в XVIII в. после революционных открытий в химии. Само понятие «минеральные воды» (minari – рыть) формировалось в XIX–XX столетиях, когда закладывались основы и научное обоснование использования подземных вод для медицинских целей.

Минеральные воды относятся к природным лечебным средствам и по своему назначению подразделяются на два вида:

• питьевые;
• бальнеологические (для наружного использования).

Следующей таксономической единицей являются группы минеральных вод, при определении которых ведущими считаются следующие признаки:

• для питьевых вод – общая минерализация, ионный состав и/или наличие биологически активных компонентов;
• для бальнеологических вод – газовый состав, общая минерализация, ионный состав, биологически активные компоненты, физические факторы (температура, радиоактивность).

В. А. Александров (1956) [24] по ионному составу выделил V классов минеральных вод:

• I класс – гидрокарбонатные воды, где среди анионов преобладают гидрокарбонатные ионы, количество которых превышает 25 экв%, а количество других анионов – меньше 25 экв%. В этом классе выделяются натриевые, кальциевые и магниевые воды, в которых преобладают указанные ионы.
• II класс – минеральные хлоридные воды, в которых содержание ионов хлора превышает 25 экв%, другие анионы определяются в меньшем количестве (меньше 25 экв%). К этому классу следует отнести морскую воду. Во II классе также выделяются натриевые, кальциевые и магниевые воды.
• III класс – минеральные сульфидные воды.
• IV класс – натриевые минеральные воды.
• V класс – воды более сложного состава, комбинированные из предыдущих классов. К ним относятся такие, которые содержат 2–3 аниона в количестве более 25 экв%.

Одновременно с этим было выделено 3 группы вод: воды с активными ионами (Аr, I, Вr и др.); газовые (углекислые, сероводородные, радоновые, азотные) и термальные воды (теплые и горячие).

Выделяют следующие основные группы минеральных вод, действие которых определяется ионным составом и минерализацией:

• углекислые воды;
• сероводородные воды;
• железистые воды;
• бромные, йодные и йодобромные воды;
• кремнистые термальные воды;
• мышьяксодержащие воды;
• радоновые (радиоактивные) воды;
• борсодержащие воды;
• воды, обогащенные органическим веществом.

Питьевые минеральные подземные воды подразделяются на лечебно-столовые, лечебные и столовые. Минеральные воды с минерализацией менее 1 г/л относятся к столовым водам. Минеральные воды с минерализацией более 10 г/л или при наличии в них определенных биологически активных компонентов относятся к лечебным минеральным водам. Лечебно-столовые минеральные подземные воды (общая минерализация [М] от 1 до 10 г/дм3) объединяют обширную совокупность подземных вод – от маломинерализованных (М – 1–5 г/дм3) до среднеминерализованных (М – 5–10 г/дм3). По наличию газов минеральные воды подразделяются на углекислые, азотные, сероводородные (сульфидные). Соотношение шести элементов: трех анионов (HCO3, SO4, Cl) и трех катионов (Ca, Mg, Na), определяют основные свойства минеральных вод – щелочность, жесткость и соленость. Соответственно, по катионам выделяют кальциевые, магниевые, натриевые или смешанные воды, по анионам – хлоридные, гидрокарбонатные, сульфатные и ряд промежуточных вод более сложного состава. В зависимости от рН выделяют сильнокислые (рН<3,5), кислые (рН=3,5–5,5), слабокислые (5,5–6,8), нейтральные (рН=6,8–7,2), слабощелочные (рН-7,2–8,5), щелочные (рН > 8,5) минеральные воды. Кроме того, минеральные воды подразделяют по содержанию микроэлементов. О влиянии каждого на организмы расскажем чуть позже.

Лечебное действие минеральных вод – это сложный многоступенчатый процесс, реализуемый посредством местных и общих механизмов. Местное действие во многом определяется физико-химическим составом, температурой, временем приема. Общее действие минеральной воды обусловлено физико-химическими свойствами содержащихся в ней микроэлементов, солей, газов.

При заболевании почек и мочевыводящих путей лечение минеральными водами проводится в первую очередь с целью увеличения диуреза – за счет усиления почечного кровотока и увеличения скорости клубочковой фильтрации, снижения интенсивности болевого синдрома, облегчения отхождения камней и их фрагментов, оказывая спазмолитическое действие при патологическом спазме гладкой мускулатуры мочевых путей. Минеральные воды приводят к нормализации обменных процессов, растворению и удалению чрезмерных количеств камнеобразующих веществ и продуктов азотистого обмена, вымыванию избытков слизи, гнойного детрита, болезнетворных бактерий и усилению выработки защитных коллоидов.

Многочисленные исследования показали, что применение минеральных вод значительно уменьшает количество микрофлоры в мочевом пузыре и вызывает увеличение количества защитных коллоидов мочи, определяемых по золотому числу, изменяет показатель рН мочи. Минеральные воды способны изменять рН мочи в зависимости от своего состава и кислотности и тем самым создавать неблагоприятные условия для развития микробов, что имеет большое значение для эффективного лечения воспалительных процессов в мочевых путях. Влияние на уровень рН особенно важно при проведении метафилактического лечения больных МКБ. Выбор минеральной воды должен основываться на химическом составе мочевых камней и типе камнеобразования, на ее влиянии на изменения рН мочи. Увеличение водной нагрузки ведет к снижению удельной плотности мочи, уменьшению вероятности кристаллизации, агрегации мочевых солей и выпадению их в осадок, что служит благоприятным фактором предупреждения повторного камнеобразования. Исследованиями В. Д. Зипалова в 1928 г. [25] установлено, что быстрее всего выводятся из организма дистиллированная, а также слабоминерализованные воды; выведение же солевых растворов зависит от их концентрации. Кроме того, многочисленные исследования показали, что скорость диуреза после приема газированной минеральной воды больше, чем после приема дегазированной. При приеме теплой минеральной воды отмечается снижение уровня и скорости диуреза. При заболеваниях почек показаны минеральные воды малой минерализации различного химического состава. При гиперурикурии и оксалурии показаны щелочные минеральные питьевые воды (pH=7,2–8,5). При наличии фосфатурии и фосфатных камней рекомендованы кислые минеральные питьевые воды (pH=3,5–6,8). Сдвиг ионного равновесия в кислую сторону обусловлен содержанием в питьевых водах сульфатного аниона, диоксида углерода и солей кальция. Большинство минеральных вод, несмотря на слабокислую реакцию ввиду наличия в них карбонатного аниона, имеет некоторый избыток щелочных валентностей, поэтому при поступлении в организм они могут оказать определенное ощелачивающее действие. Например, углекислая гидрокарбонатно-натриевая вода ессентуки № 17 и 4 вызывает заметное увеличение щелочного резерва крови за счет увеличения в ней бикарбонатов, а также изменяет рН мочи в щелочную сторону при одновременном снижении выведения почками аммиака. Следует помнить, что при питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты.

Химический состав минеральной воды определяет ее физиологическое и лечебное действия. В минеральной воде находятся комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются, образуя различные соли, и разъединяются, что является одной из причин более выраженного терапевтического действия воды из источника по сравнению с бутилированными водами. Наличие в этих водах большого количества ионов способствует более быстрому всасыванию воды слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта и ее поступлению в кровь. Это приводит к повышению гидростатического давления крови и усилению ультрафильтрации, сопровождающейся более интенсивной эвакуацией из тканей продуктов промежуточного обмена через почки и повышением диуреза. Таким образом, питьевые минеральные воды, применяемые для профилактики и лечения пиелонефрита, МКБ и мочевых диатезов, должны иметь выраженный мочегонный эффект, усиливать почечный плазмоток и фильтрацию мочи в почечных клубочках, оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действия, обладать спазмолитическим, анальгезирующим эффектами, оказывать необходимое влияние на уровень рН мочи [25–30].

Особенности воздействия минеральных вод обусловлены их химическим составом.

Углекислота (СО2) усиливает моторику желудочно-кишечного тракта, стимулирует секрецию желудка и поджелудочной железы, приводя к нормализации процессов пищеварения. Даже небольшое содержание в минеральных водах углекислоты способствует более быстрому всасыванию и более быстрому выделению ее почками, что служит одной из причин мочегонного действия. Кроме того, углекислота увеличивает кровоток и фильтрацию воды в почечных клубочках, а соли Ca2+ и Mg2+ поглощают избыток жидкости при тканевом обмене и усиливают ее выведение из организма.

Натрий (Na) играет важную роль в регуляции водного обмена, в определенной мере влияет на осмотическое давление в тканях, стимулирует секреторный аппарат пищеварительного тракта, желчеобразовательную и желчевыделительную функции гепатобиллиарной системы.

Ионы калия (K) стимулируют двигательную активность желудочно-кишечного тракта и гладкой мускулатуры мочевых путей. Усиление моторной функции мочевых путей ведет к улучшению уродинамики, что способствует освобождению последних от камней, их фрагментов и песка.

Ионы кальция (Ca) оказывают десенсибилизирующее действие, обладают противовоспалительным эффектом за счет вяжущего действия на клеточную оболочку, снижают склонность к кровотечениям. Это крайне важно в терапии больных МКБ и мочекаменными диатезами при наличии сопутствующего пиелонефрита. Ca2+ также повышает растворимость мочевой кислоты в моче, чем объясняется эффективность лечения мочекислого диатеза.

Магний (Mg) эффективен при оксалурии, поскольку в нормальных условиях его ионы связывают в моче до 40% щавелевой кислоты, а их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция. Сульфаты Mg2+ проявляют спазмолитический и антиспастический эффекты. Вместе с ионами Са Mg определяет активность более 300 ферментов, регулирует моторику кишечника, способствует активации метаболических процессов при сахарном диабете.

Гидрокарбонатный ион (HCO3-) играет главную роль в поддержании кислотно-основного баланса организма. HCO3- ощелачивает мочу и растворяет слизь в мочевыводящих путях, а также способствует лучшему всасыванию в желудочно-кишечном тракте некоторых микроэлементов, в частности железа. Кроме того, гидрокарбонатные воды являются природными антацидами.

Серосодержащие сульфатные (SO42-) и сульфидные (H2S) минеральные воды оказывают диуретическое, противовоспалительное, холеретическое действия. Их лечебные свойства обусловлены наличием не только сульфидов, свободной серы, но и тиосульфатов, которые имеют значение при коррекции иммунного статуса.

Сероводородный ион (S) образует нерастворимый комплекс с ионами тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий, кобальт, никель, медь, олово, цинк), ослабляя их токсичное действие и способствуя их выведению из организма.

Фтористые воды (F) эффективны при воспалительных заболеваниях почек за счет бактериотоксического действия и уролитиазе, так как снижают синтез мочевой кислоты. При других формах нефролитиаза прием маломинерализованных фторсодержащих вод предотвращает кристаллизацию солей и литогенез. Фторсодержащие воды выводят из организма радионуклиды и соли тяжелых металлов, а также способствуют укреплению зубной эмали.

Кремний (Si). Наличием кремниевых кислот обусловлен мочегонный эффект таких трав, как горец птичий и хвощ полевой, входящих в комплексное лечение заболеваний почек. Кремниевая кислота в минеральных водах находится в коллоидной недиссоциированной форме, что и объясняет адсорбционные, вяжущие, противовоспалительные, болеутоляющие, диуретические свойства этих вод. Si активирует фибробластическую деятельность мезенхимальных клеток, способствуя образованию грануляций и рубцеванию, участвует в метаболических процессах, связанных с синтезом гликозаминогликанов и коллагена.

Радоновые (Rn) воды при питьевом лечении оказывают болеутоляющее действие, улучшают обменные процессы, усиливают двигательную функцию гладкой мускулатуры верхних мочевых путей. Снижение пиурии и бактериурии у больных пиелонефритом обусловлено нормализующим влиянием радонотерапии на иммунологическую реактивность организма, улучшением клубочковой фильтрации и экскреторной функции почек. При питье радоновой воды наблюдается улучшение обмена мочевой кислоты у больных гиперурикемией, что связано с нормализацией под действием Rn функции печени. Питьевое применение радоновых вод также стимулирует моторную и секреторную функции желудка и кишечника, экскреторную функцию печени и поджелудочной железы и их кровоснабжение.

Йодосодержащие (I) минеральные воды способствуют снижению выраженности воспалительной реакции, повышают процессы регенерации, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, оказывают бактерицидное действие.

Железистые (Fe) воды в XVII–XIX вв. – «золотом веке» бальнеологии, назначали после купирования воспалительного процесса щелочными водами для лечения анемии, развившейся вследствие гематурии, нередко сопутствующей заболеваниям почек и мочевыводящих путей. Железистые минеральные воды стимулируют образование эритроцитов, увеличивают содержание гемоглобина в крови, повышают общую резистентность организма к неблагоприятным воздействиям, улучшают функции органов пищеварения.

Особое место в лечении заболеваний почек и мочевыводящих путей занимают маломинерализованные воды с высоким содержанием органических веществ (минеральная вода Фьюджи). Фульвокислота способна взаимодействовать с минеральными веществами, образуя комплексы, обладающие полезными свойствами. Кроме того, она облегчает растворимость этих веществ в водных растворах, а низкий молекулярный вес обеспечивает ей проницаемость через клеточную мембрану и она легко проходит внутрь клеток человека. Воды, содержащие фульвокислоты, отличает неглубокий уровень залегания (до 100 м). Это курорты Фьюджи (Италия), Ундоры (Россия). Многочисленными исследованиями доказано, что эффективность воды Фьюджи при лечении почечнокаменной болезни объясняется не только ее диуретическими свойствами, но и наличием специфических органических молекул (принадлежащих к семейству фульвовых и гуминовых кислот), способных атаковать кристаллическую решетку структуры камня и разрушать его. Гуминовые и фульвокислоты оказывают противовоспалительное действие, подавляя образование свободных радикалов, а также бактерицидное влияние на условно-патогенную микрофлору, кишечную палочку, золотистый и белый стафилококк, протей, синегнойную палочку [31].

Влияние минеральных вод на диурез и интенсивность выведения продуктов обмена веществ находятся в большой зависимости от исходного функционального состояния организма. Известно, что минеральные воды оказывают различное воздействие на организм (и на функцию почек) в зависимости от того, будет ли минеральная вода принята натощак или после еды. Скорость диуреза после приема водопроводной воды останется без изменений вне зависимости от времени приема, а после введения минеральных вод во всех случаях отмечается существенное повышение интенсивности диуреза, особенно выраженное на высоте пищеварения, т.е. спустя 3–3,5 ч после еды. Наибольший диурез при водной нагрузке натощак наблюдается после приема минеральной воды, взятой прямо из бювета, по сравнению с диурезом, наступавшим после приема водопроводной, дистиллированной или кипяченой минеральной воды [32].

Для облегчения выбора и обоснованности рекомендаций пациентам приводим некоторые краткие характеристики наиболее распространенных в применении минеральных вод:

• Боржоми, Ацылык, Дилижан, Набеглави, Поляна Квасова, Рычал-су, Авадхара, Ачалуки, Корнештская, Лужанская, Свалява, Сирабская – гидрокарбонатно-натриевые (щелочные);
• Березовская, Амурская – железистая гидрокарбонатно-кальциево-магниевая;
• Есентуки № 4 (умеренно), № 17 (высококонцентрированная), Арзни, Миргородская, Горячий ключ, Драговская, ИстиСу, Куяльник № 4, Сергеевна № 2, Дзау-Суар – углекислая гидрокарбонатно-хлоридно-натриевая;
• Ласточка – углекислая гидрокарбонатно-магниевая;
• Бадамлинская – углекислая гидрокарбонатно-кальциевая;
• Есентуки № 20, Аршан (Иркутская обл.), Киевская, Кишеневская – сульфатно-гидрокарбонатная магниево-кальциевая;
• Нарзан, Дарасун – углекислая гидрокарбонатно-сульфатно-кальциевая;
• Саирме – углекислая гидрокарбонатно-кальциевая;
• Смирновская, Славяновская, Джемрук, Машук № 19 – углекислая гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевая (Железноводск);
• Нафтуся – слабоминерализованная гидрокарбонатная кальциево-магниевая (Трускавец);
• Буркут – углекислая гидрокарбонатно-хлоридная кальциево-натриевая;
• Ижевская – сульфатная хлоридно-кальциевая;
• Краинка – сульфатно-кальциевая;
• Московская – низкоминерализованная сульфатно-кальциево-магниевая;
• Белая горка, Кемери – хлоридно-натриево-кальциевая;
• Алма-Атинская – хлоридная натриево-кальциево-магниевая;
• Буковинская – низкоминерализованная железистая сульфатная кальциевая.

И многие другие минеральные воды с успехом применяются в бальнеологическом лечении заболеваний органов мочевыводящих системы и метафилактике МКБ. Как было сказано выше, выбор минеральных вод для питьевого лечения МКБ зависит от химического состава камней, характера выявленных метаболических нарушений, значений рН мочи, состояния желудочно-кишечного тракта, сопутствующих заболеваний и т.д. При приеме внутрь минеральные воды изменяют реакцию мочи. При наличии кальций-оксалатного и кальций-фосфатного типов камнеобразования в качестве метафилактики следует применять маломинерализованные воды с низким содержанием Ca, так как щелочные гидрокарбонатные-кальциевые воды, несмотря на диуретический эффект, способствуют повышению содержания Ca в крови и литогенности мочи. Безусловно, что выбор рекомендуемой минеральной воды определяется предпочтениями лечащего врача по результатам сопоставления данных химического анализа камня, выявленных обменных нарушений, сопутствующих заболеваний у каждого конкретного пациента. Санаторно-курортное лечение при МКБ показано как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при его наличии, если размеры и форма (камня), а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.