Введение. Вторичное преждевременное семяизвержение (ВПС) носит приобретенный характер и констатируется при возникновении эякуляторного нарушения после периода половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса. Одна из распространенных форм описанного сексуального нарушения возникает вследствие эректильной дисфункции (ЭД) вне зависимости от ее генеза [1].

Согласно мета-анализу, проведенному в 2015 г. и включившему 57 229 наблюдений, ВПС встречается у 21,2% пациентов с нарушениями эрекции. Эректильная дисфункция статистически значимо повышает риск развития указанного варианта эякуляторного расстройства в 3,68 раза (p<0,0001) [2].

Лечение ВПС, обусловленного расстройствами эрекции, в настоящее время заключается в коррекции эректильной функции пациента. Препаратами первой линии терапии данного состояния являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) [3].

Центральная регуляция эякуляции в основном определяется серотонинэрегическими нейронами головного мозга. Существуют неопровержимые доказательства роли нарушения накопления серотонина (5-HT) в их синаптических щелях, зависимого от полиморфизма гена транспортера серотонина (5-HTTLPR), в генезе первичного преждевременного семяизвержения (ППС) [4]. Вместе с тем в общедоступной литературе сведений по особенностям генотипа 5-HTTLPR при ВПС, в частности, ассоциированном с ЭД, не представлено. Кроме того, отсутствуют данные о влиянии на данную форму эякуляторного нарушения современных средств, повышающих уровень серотонина в синаптических щелях нейронов головного мозга.

В настоящее время единственным препаратом, существенно влияющим на серотониновую дисрегуляцию в церебральных синапсах, является дапоксетин, относящийся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина [5]. Однако в Российской Федерации этот препарат все еще недоступен. Вместе с тем на отечественном фармацевтическом рынке представлена произведенная в России биологически активная добавка (БАД) Нейродоз®, в составе которой присутствуют предшественники серотонина (аминокислоты L-триптофан и L-глютамин), предположительно способствующие его синтезу в соответствующих нейронах головного мозга [6].

С учетом всего вышесказанного основной задачей нашего исследования стало изучение эффективности лечения ЭД и ассоциированного с ней ВПС с применением указанной субстанции в составе комбинированной терапии с ИФДЭ-5.

Материалы и методы. C декабря 2014 по ноябрь 2015 г. на кафедре урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова было проведено проспективное исследование. В нем приняли участие 105 пациентов с ВПС, обусловленным ЭД, средний возраст которых составил 36,2±9,1 года. Для определения соответствия жалоб признакам ускоренной эякуляции и рассмотрения больных для включения в исследовательскую работу применяли неквантитивный опросник «Критерии преждевременного семяизвержения» (КриПС), состоящий из 5 вопросов, определяющих соответствие диагностическим признакам ускоренной эякуляции, отраженным в ее современном определении [7]. Описанное эякуляторное нарушение диагностировали при положительном ответе на все пункты анкеты.

Вторичное преждевременное семяизвержение констатировали с учетом данных анамнеза, указывающих на наличие жалоб на недостаточную продолжительность коитуса, возникшую после периода сексуальной жизни с нормальной длительностью полового акта. Хронологически ВПС развивалось после возникновения ЭД. В связи с этим обязательным условием включения в исследование являлось наличие расстройств эрекции, подтвержденное при анкетировании по сокращенному опроснику «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ-5). С учетом имеющихся расстройств эрекции у всех пациентов определяли плазменный уровень глюкозы, общего тестостерона и липидный профиль [1].

Кандидаты на включение в исследование проводили измерение времени интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС). Измерение проводилось самостоятельно – с помощью секундомера с момента интроекции до наступления выброса семенной жидкости из наружного отверстия уретры. Оценивалась продолжительность не менее двух половых актов, совершенных за 1 нед. В исследование вошли пациенты с ВИЗС менее 2 мин, согласно одному из значимых диагностических критериев, входящих в современное определение преждевременной эякуляции [7].

В исследовательскую работу не включали пациентов:

• с расстройствами мочеиспускания (гиперплазия предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь, склероз шейки мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, стриктура уретры, острый простатит);
• имевших в анамнезе операции на предстательной железе;
• получавших нитраты;
• злоупотреблявших алкоголем;
• с тяжелыми сердечными заболеваниями (нестабильная стенокардия, перенесенные за предшествовавшие 6 мес инфаркт миокарда, неконтролируемая аритмия, неконтролируемая фибрилляция/трепетание предсердий [ЧСС более 100 в 1 мин]), выявленными на этапе скрининга, сердечной недостаточностью III/IV функционального класса, с увеличенным интервалом QT;
• с гипогонадизмом (плазменное содержание общего тестостерона в утренней крови <12 li="">
• с систолическим давлением ниже 90 мм рт.ст.;
• с положительной реакцией на ВИЧ;
• с пептической язвой в стадии обострения;
• с тяжелыми хроническими заболеваниями печени;
• со склонностью к кровоточивости.
• с анамнестическими указаниями (за последние 5 лет) на злокачественную опухоль (кроме плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи);
• если, по мнению врача-исследователя, участие в исследовании представляет угрозу для больного.

В результате отбора в исследование были включены 113 пациентов. Из них 8 больных, по разным причинам, не явились на контрольные осмотры, в связи с чем их данные были удалены из анализа. Оставшиеся 105 пациентов были рандомно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 47 больных, которым в течение 1 мес проводили ежедневную терапию ИФДЭ-5 тадалафилом по 5 мг. Вторая группа была представлена 58 пациентами, получавшими на протяжении того же периода времени помимо базового лечения тадалафилом 5 мг БАД НейроДоз по 2 капсулы 2 раза в день. Обе группы больных были сопоставимыми по возрасту, показателю МИЭФ-5 и ВИЗС.

У всех 105 пациентов, включенных в исследование, были взяты образцы крови для определения полиморфизма гена транспортера серотонина. Дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) выделяли из периферической крови исследуемых стандартным методом фенольнохлороформной экстракции. Сформированную ДНК промывали 70%-ным раствором этилового спирта, подсушивали на воздухе, растворяли в деионизированной воде и хранили при -20°С. Выделенную ДНК использовали для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК. Амплификацию изученных локусов осуществляли с помощью метода ПЦР синтеза ДНК на амплификаторе Терцик («ДНК-технология», Москва). Для определения нуклеотидных замен проводили гидролиз амплифицированных фрагментов соответствующей эндонуклеазной рестрикции. Разделение фрагментов ДНК в зависимости от размера реализовывали при помощи электрофореза в 7%-ном полиакриламидном геле или в 2%-ном агарозном геле.

В качестве маркера молекулярного веса использовали 2-Log Ladder (0,1 – 10,0 кб) (New England Biolabs, США). После окончания электрофореза гель окрашивали раствором бромистого этидия и визуализировали в проходящем ультрафиолетовом свете.

В качестве контрольных методов обследования в день завершения медикаментозной терапии применяли повторное анкетирование по КриПС и МИЭФ-5, а также сбор сведений по ВИЗС за последнюю неделю лечения. Кроме того, во время завершающего визита больным задавали вопрос об общей удовлетворенности от проведенных лечебных мероприятий (GAQ), на который можно было ответить односложно положительно или отрицательно.

Результаты исследования были занесены в электронную базу данных и обработаны в лицензионном программном пакете PASW Statistics 18 и Excel 2007. Вычислялись дескриптивные статистические показатели: среднее арифметическое (М) и среднеквадратическое отклонение (σ). Во время анализа результатов, характеризуемых чрезмерной вариабельностью, определяли медиану, а также 5-й и 95-й процентили. Доказательства значимости различий между средними (p) устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента. При выявлении различий между долевыми величинами применяли логлинейный анализ.

Результаты. Результаты анкетирования по шкале МИЭФ-5 (табл. 1) свидетельствовали о значимом улучшении эректильной функции в отсутствие достоверных межгрупповых различий исходных (p=0,619) и конечных (p=0,926) показателей.

При анкетировании по КриПС после лечения отсутствие ВПС было отмечено у 35 (74,5%) и 48 (82,7%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (p<0,0001). Распределение указанных пациентов в зависимости от генотипа 5-HTTLPR приведено в табл. 2. Как видно из представленных данных, прослеживается тенденция, указывающая на большую эффективность комбинированной терапии с применением предшественников серотонина и тадалафила пациентами с S-aллельсодержащими генотипами 5-HTTLPR.

Динамика ВИЗС (табл. 3) выявила статистически значимое отличие исходных и конечных показателей ВИЗС в группах (p<0,001). Вместе с тем в группе мужчин, получавших комбинированное лечение с включением предшественников серотонина, пролонгация коитуса была более существенной по сравнению с таковой у мужчин, принимавших эректогенную монотерапию (p исходных показателей – 0,782; p конечных показателей <0,0001).

О результативности лечения, согласно анкете GAQ, высказались 33 (70,2%) и 47 (81%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (p<0,001).

Обсуждение. Полученные в ходе настоящего исследования данные стали дополнительным подтверждением зависимости ВПС от ЭД [2, 3].

Действенность терапии тадалафилом приобретенной ускоренной эякуляции, ассоциированной с нарушениями эрекции, достоверно возрастала при его комбинации с БАД НейроДоз®, содержащей предшественники серотонина. Примечательно, что наибольшая эффективность такого назначения отмечена у пациентов с S-аллель-содержащими генотипами гена транспортера серотонина.

Наряду с этим результаты современных исследований указывают на возникновение более тяжелых форм ППС у пациентов с генотипами 5-HTTLPR, содержащими S-аллель, как в гомо- так и в гетерозиготном вариантах [4]. Таким образом, прослеживается очевидное влияние полиморфизма гена транспортера серотонина и на развитие ЭД-ассоциированного ВПС, и на эффективность его лечения с применением предшественников серотонина.

Все вышесказанное позволяет обоснованно предполагать повышение уровня 5-НТ в синаптических щелях серотонинэргических нейронов под действием серотониновых прекурсоров (L-триптофана и L-глютамина).

Полученные результаты указывают также и на то, что краткосрочное применение предшественников серотонина и возможное изменение концентрации последнего в отдельных церебральных синапсах не влияет на эректильную функцию пациентов с ВПС на фоне нарушений эрекции. В связи с этим большой интерес могут представлять будущие исследования эффективности продленной терапии препаратом, содержащим аминкислоты-прекурсоры 5-HT, при других формах ВПС (ассоциированного с хроническим простатитом или гипертиреозом), а также ППС.

Заключение. Лечение ЭД-ассоциированной ВПС с применением сочетания предшественников серотонина (БАД НейроДоз®) и тадалафила позволяет значимо повышать эффективность восстановления эякуляторной функции по сравнению с монотерапией ИФДЭ-5.