Введение. Как известно, мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных заболеваний на земле и имеет тенденцию к неуклонному росту. Например, частота МКБ среди населения достигает 7–13% в США и странах Европы, в арабских странах – 18–20% [1]. В 2014 г. в РФ зарегистрированы 846 570 пациентов с МКБ, тогда как в 2002 г. таких пациентов было 629 453, т.е. прирост их числа за 12 лет составил 34,5%. В среднем по РФ в 2014 г. показатель числа пациентов с МКБ на 100 тыс. населения составил 578,8, тогда как в 2002 г. – 440,5 (+31,4%) [2].

Крупные и коралловидные камни анатомически или функционально единственной почки представляют собой одну из самых тяжелых форм МКБ. Летальность среди таких пациентов остается довольно высокой – 12,5%, что связано с запоздалым оперативным вмешательством, тяжестью течения патологического процесса и его осложнениями, а также сопутствующей патологией [3]. Эти обстоятельства обусловливают сложность лечения данного контингента больных, требуют тщательной оценки рисков оперативного лечения и выбора оптимальной тактики ведения. Необходимо понимать, что результатом операции может стать дальнейшее ухудшение функции единственной почки или потеря органа, что неминуемо приведет к существенному снижению качества жизни, связанному с необходимостью постоянного проведения диализа или выполнения трансплантации почки [4, 5]. Именно поэтому так важен выбор метода удаления конкрементов, который позволил бы свести к минимуму риск различных осложнений, повторных операций и потери органа.

Совершенствование эндоскопического оборудования способствовало активному внедрению в клиническую практику малоинвазивных методов оперативного лечения нефролитиаза. В настоящее время перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является «золотым» стандартом удаления крупных и коралловидных конкрементов [6, 7].

Однако следует отметить сложность пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки, связанную с анатомическими особенностями почечной единицы, а именно с гипертрофией и гиперваскуляризацией паренхимы, что в свою очередь обусловливает повышенную кровоточивость во время оперативного вмешательства [8–10]. И в условиях наличия единственной либо единственно функционирующей почки обструкция верхних мочевых путей сгустками крови, резидуальными фрагментами способствует развитию почечной недостаточности [11, 12].

В настоящее время нет единой позиции относительно лечебной тактики при крупных и коралловидных камнях единственной почки [13]. Другим проблемным вопросом остается крайне малая изученность целесообразности выполнения ПНЛ у данных пациентов [14]. С учетом вышеизложенного актуальным представляется проведение анализа собственного опыта лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки с целью выработки оптимальных подходов к оказанию медицинской помощи этой сложной категории пациентов.

Материалы и методы. Материалом для данной работы послужили результаты лечения 80 пациентов с крупными (более 20 мм в одном измерении) и коралловидными камнями единственной или единственной функционирующей почки, подвергнутых оперативному вмешательству в НИИ урологии им. Н. А. Лопаткина. Результаты ПНЛ оценивались как ретроспективно, так и проспективно с 2011 по 2016 г.

В связи с тем что открытые вмешательства по поводу нефролитиаза в настоящее время нами практически не выполняются, у данных пациентов исследование носило ретроспективный характер. Перкутанная нефролитотрипсия была выполнена 58 больным, открытая операция (нефролитотомия или пиелолитотомия) – 22. Возраст пациентов варьировался от 7 до 76 лет, а его медиана составила 50 лет (интерквартильный размах – от 44 до 55 лет). При этом все пациенты были старше 18 лет, кроме одного ребенка 7 лет. Стандартное предоперационное обследование включало оценку жалоб, изучение анамнеза заболевания, физикальное обследование, лабораторные исследования, в том числе и определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и лучевые методы (рентгенологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, компьютерная томография почки). Стадию коралловидного камня устанавливали на основании классификации НИИ урологии.

Максимальные размеры камней в одном измерении варьировались от 21 до 130 мм при медиане 52 мм и интерквартильном размахе от 34 до 70 мм, плотность камней по шкале Хаунсфилда – от 300 до 1600 HU (в среднем 849±217 HU). При этом у 20 (23,8%) пациентов плотность камней превышала 1000 HU. Различные нарушения уродинамики верхних мочевых путей были отмечены в 47 (56,0%) наблюдениях. Медиана толщины паренхимы почки составила 14 [12; 16] мм. По данным динамической нефросцинтиграфии, дефицит функции почки составлял от 0 до 60% (в среднем 32,9±11,6%). Лабораторные показатели, отражающие функциональное состояние почечной паренхимы, имели следующие значения: креатинин – 124 [104; 160]) мкмоль/л, мочевина – 7,5 [6,3; 10,0] ммоль/л, СКФ – 46 [34; 60] мл/мин/1,73 м2.

Критерием эффективности операции считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов, не превышающих 3 мм, критерием безопасности – отсутствие интра- и послеоперационных осложнений после ПНЛ по классификации Clavien–Dindo.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Statistica v. 17.0 (США). Количественные признаки при их ненормальном распределении описывали с помощью числа объектов исследования (n), медианы (Me), нижнего (Q25%) и верхнего (Q75%) квартилей, при нормальном распределении – среднего значения (M) и среднего квадратического отклонения (s). Сравнение двух групп по количественным признакам при ненормальном распределении проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни, нормальном распределении – t-критерия Стьюдента. Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных частот (процентов). Сравнение двух групп по качественному признаку проводили с помощью критерия χ2 с определением 95% доверительного интервала (ДИ) для относительных частот. Корреляцию между прогностическими факторами и показателями-откликами оценивали с помощью метода Спирмена. Предсказательную значимость прогностических факторов оценивали с помощью одно- и многофакторного регрессионного анализа с вычислением показателя отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ. Оценку динамики количественных признаков осуществляли с помощью критерия Вилкоксона. Во всех расчетах различие между признаками считали достоверным при уровне статистической значимости (p)<0,05.

Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ результатов использования двух оцениваемых методик показал, что ПНЛ по безопасности и послеоперационной морбидности существенно превосходит открытые вмешательства при сопоставимой эффективности (табл. 1).

Отдаленные результаты после ПНЛ были изучены у 48 пациентов при сроках наблюдения 6–74 мес. (в среднем 37,2±19,9 мес.). При этом рецидив камней, потребовавший различных вариантов оперативного лечения, имел место у 10,4% (5/48) пациентов.

В целом за указанный период наблюдения отмечено достоверное улучшение функционального состояния почки после применения данной операции (рис. 1).

Отдаленные результаты после открытых оперативных вмешательств оценены у 18 пациентов при сроках наблюдения 36–120 мес. (в среднем 78,2±17,3 мес.). Рецидив камней, потребовавший оперативного лечения, зафиксирован в 22,2% (4/18) случаев. В отличие от группы ПНЛ после открытого вмешательства в отдаленном периоде выявлено ухудшение функции почки (рис. 2).

Полученные результаты сравнения подтвердили тезис, согласно которому функция почки после открытого оперативного вмешательства страдает в большей степени, чем после малоинвазивной методики [15, 16].

Таким образом, высокая эффективность удаления камней, низкий риск развития жизненно опасных осложнений и минимальная травматизация паренхимы почки, обеспечивающая максимально возможное сохранение функциональной активности почечной ткани, позволяют рекомендовать ПНЛ в качестве метода выбора оперативного лечения пациентов с крупными или коралловидными камнями единственной почки [17]. С учетом этого для дальнейшего совершенствования результатов ПНЛ как наиболее предпочтительного варианта лечения таких пациентов был выполнен анализ факторов, влияющих на ее эффективность и безопасность [18, 19].

В качестве основных изучаемых параметров, относящихся к оперативной технике ПНЛ или выбору различных технических решений, было выбрано 8 признаков, каждый из которых имел две градации. Показатели эффективности ПНЛ в зависимости от различных значений выбранных прогностических признаков приведены в табл. 2. Согласно полученным нами данным, статистически значимое влияние на эффективность оказывают 3 фактора: тип камня, размер камня и тип литотриптора.

Показатели безопасности ПНЛ в зависимости от различных значений исследуемых прогностических факторов представлены в табл. 3. Установлено, что достоверную корреляционную с безопасностью имеют пять признаков: диаметр тубуса нефроскопа, тип литотриптора, использование кожуха, число доступов, тип камня.

Дальнейший одно- и многофакторный анализ проведен с включением только тех прогностических признаков, которые имели статистически значимую корреляцию с эффективностью и безопасностью соответственно.

Результаты одно- и многофакторного анализа прогностических факторов эффективности ПНЛ представлены в табл. 4.

Полученные данные означают, что вероятность эффективного удаления конкрементов за один сеанс ПНЛ при крупном камне выше в 7,5 раз по сравнению с коралловидным камнем, при камне размером ≤45 мм – выше в 4,6 раза относительно камня размером >45 мм и при использовании ультразвукового литотриптора – выше в 2,2 раза относительно другого варианта литотриптора.

Результаты одно- и многофакторного анализов прогностических факторов безопасности ПНЛ включены в табл. 5.

Эти результаты свидетельствуют о том, что использование нефроскопа с диаметром тубуса 24 Ch позволяет снизить риск возникновения осложнений ПНЛ в 3,6 раза относительно случаев применения инструмента с диаметром тубуса >24 Ch, использование ультразвукового литотриптора – снизить риск в 2,7 раза относительно других типов литотриптора, отказ от применения кожуха – снизить риск в 3,2 раза относительно случаев его использования, применение одного доступа к почке – снизить риск в 3 раза относительно множественных доступов и при наличии крупного камня риск операции ниже в 2,1 раза по сравнению с таковым при коралловидном камне.

В ходе настоящего исследования получены важнейшие сведения о вкладе различных факторов в повышение эффективности и безопасности оперативного вмешательства. Значимость данных результатов исследования обусловлена тем, что эффективность и безопасность операции имеют прямое отношение к дальнейшей динамике функции почки, т.е. по мере улучшения показателей эффективности и безопасности оперативного вмешательства возрастает и вероятность сохранения функциональных резервов почечной ткани. На ценность и актуальность этих данных указывает еще и тот факт, что наш опыт является одним из самых крупных в мировой практике лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки, причем по показателям эффективности и безопасности наше исследование находится в числе работ с наилучшими результатами лечения (табл. 6).

Заключение. Анализ полученных данных показал высокую эффективность и безопасность ПНЛ при крупных и коралловидных камнях единственной или единственно функционирующей почки. Достижение максимального уровня освобождения от камней посредством ПНЛ обеспечивает стабилизацию и улучшение функциональных возможностей почечной паренхимы в долгосрочной перспективе. Знания о роли тех или иных факторов в повышении эффективности и безопасности ПНЛ позволяют корректировать тактику лечения данной категории пациентов, а значит, обеспечивать условия для сохранения функции единственной почки в отдаленном послеоперационном периоде.