Введение. Варикоцеле до настоящего времени остается интересным и неоднозначно трактуемым урологическим заболеванием, одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин, частота встречаемости которого колеблется от 2,3 до 30,0% [1, 2]. Варикоцеле является доказанной причиной мужского бесплодия, частота которого прямо пропорционально клинической стадии заболевания [1, 3].

В настоящее время повышенный интерес клиницистов вызывают нарушение функциональной состоятельности яичек, связанное с изменениями в мошонке при варикоцеле, а также чрезвычайная социальная значимость патологии, так как свыше 40% бесплодных браков обусловлены мужским бесплодием, а в 40–80% случаев причиной снижения фертильности служит варикоцеле [2].

Наиболее часто варикоцеле встречается в возрасте 15–30 лет, а также среди спортсменов и работников физического труда. Спортсмены, особенно профессиональные, находятся в зоне риска, так как длительное напряжение мышц брюшной стенки, сопровождающееся увеличением внутрибрюшного давления и затруднением оттока крови в нижнюю полую вену, – один из механических факторов развития варикоцеле [4].

Специфической профилактики и консервативного лечения варикоцеле не существует. Лечение варикоцеле только хирургическое. В мире известно около 120 видов оперативных вмешательств по поводу варикоцеле, однако большинство из них имеет только историческое значение в связи с высокой частотой развития рецидивов [5].

Наиболее часто в настоящее время применяются селективные супраингвинальные (лапароскопическое клипирование яичковой вены), субингвинальные (операции Мармара) и эндоваскулярные (флебосклерозирование) оперативные методы лечения варикоцеле, что связано с их безопасностью и эффективностью [5]. Единого мнения о преимуществах той или иной методики не существует, что обусловливает актуальность проведения дальнейших исследований.

Цель работы: оценить непосредственные и отдаленные результаты различных способов хирургического лечения варикоцеле у спортсменов разными методами.

Материалы и методы. С января 2011 по декабрь 2015 г. на базе ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России были прооперированы 165 профессиональных спортсменов (45 баскетболистов, 55 футболистов, 41 хоккеист, 24 легкоатлета) с варикоцеле. С января 2011 по июнь 2013 г. пациентам выполнено лапароскопическое клипирование яичковой вены (эндоскопический аналог операции Иваниссевича) – 2-я группа, с июля 2013 по декабрь 2015 г. – операция Мармара – 1-я группа. Показанием к операции стали наличие у спортсменов варикоцеле 1–2-й степеней, подтвержденное положительной пробой Вальсальвы, венозным рефлюксом и увеличением диаметра вен более чем на 0,5 мм при допплерографическом исследовании сосудов семенных канатиков, наличие патоспермии в спермограмме.

По клинико-лабораторным данным и по возрасту группы больных были однородными: средний возраст пациентов 1-й группы составил 23 (18–28) года, 2-й – 23,5 (18–29) года (р>0,05), индекс массы тела – 24 (21–28) и 24,5 (20–29) соответственно (р>0,05).

У всех пациентов преобладала циклическая физическая нагрузка.

Варикоцеле является доказанной причиной патоспермии, как правило проявляющейся олиго-, терато-, астенозооспермией или сочетанием всех трех вариантов – олигоастенотератозооспермией.

В связи с этим при изучении спермограммы учитывали общую концентрацию сперматозоидов в эякуляте (норма >39 млн/эякулят и более), долю патологических форм (индекс фертильности Крюгера ниже 30% расценивали как патологию), подвижность (общая подвижность сперматозоидов учитывали подвижность типа А и А+В; наличие <32% постепенно движущихся, <40% подвижных спермиев расценивали как патологию). Оценку спермограммы производили согласно рекомендациям ВОЗ (2010).

Операции выполнены по стандартной методике. Лапароскопическое клипирование яичковой вены проведено под наркозом. Использованы стандартные лапароскопические инструменты и оборудование: видеокамера и монитор, инсуффлятор для введения углекислого газа, игла Вереша, лапароскоп 10 мм (30°), троакары (два 10 мм и один 5 мм), лапароскопические ножницы, лапароскопические диссекторы, клипер для наложения малых клипс (9 мм), игла с ниткой. Троакары располагались: 1-й – на 1 см выше пупка, 2-й – в правой подвздошной области на 3–4 см ниже пупка и латерально, 3-й – на 2–3 см ниже пупка по левой параректальной линии. После мобилизации внутренней семенной вены на протяжении на расстоянии 2,5 см на вену накладывали 2–4 титановые клипсы. Между клипсами осуществляли иссечение вены. Операцию завершали тщательной ревизией, лигированием или клипированием тонких стволов при их наличии.

Операцию Мармара выполняли под местной анестезией лидокаином 1% 20 мл. Хирургический доступ не более 2–3 см в области наружного кольца пахового канала (в месте выхода семенного канатика) с отступом от основания полового члена в 1 см. После рассечения кожных покровов и подкожной жировой клетчатки выделяли семенной канатик и перевязывали его вены. Послойно ушивали рану.

В послеоперационном периоде оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений, длительность пребывания больного в стационаре, сроки реабилитации, изменения в спермограмме, частоту рецидивов. Оценку показателей спермограммы и частоту рецидива заболевания при допплерографическом исследовании проводили через 6 мес после операции.

Во время госпитализации медикаменты, входящие в список запрещенных препаратов для спортсменов, не применялись. В расчет стоимости лечения были включены длительность пребывания больного в стационаре, стоимость оперативного пособия, стоимость расходного материала.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ для Windows Statistica 6.0 («StatSoft Inc». США). Количественные данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала (25–75%). С целью выявления значимости различий между показателями сравниваемых групп использовали непараметрические критерии (критерий Вилкоксона, U-критерий Манна–Уитни, критерий χ2). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты. У 100 пациентов-спортсменов, которые ни на что не жаловались, варикоцеле было выявлено в ходе профилактического осмотра, 7 пациентов предъявляли жалобы на бесплодный брак более 2 лет, остальные 58 имели клинические проявления: жалобы на периодические боли и дискомфорт в мошонке при физической нагрузке.

Длительность оперативного вмешательства в 1-й группе (операция Мармара) составила 49,6 (30–70) мин, во 2-й (лапароскопическое клипирование яичковой вены) – 98,5 (89–120) мин (р<0,05) Интраоперационных осложнений ни в одной из групп зарегистрировано не было.

В послеоперационном периоде в 1-й группе у 1 (1,2%) пациента развилось кровотечение из яичковой вены, потребовавшее ревизии и перевязки сосуда, во 2-й группе у 7 (8,4%) пациентов констатировали развитие водянки левого яичка, ликвидированное консервативной терапией.

После операции Мармара все пациенты выписаны на 1-е сутки после операции (кроме пациента, у которого имелось послеоперационное осложнение, – он выписан на 3-и сутки). После лапароскопического клипирования яичковой вены большинство пациентов выписаны на 3-и сутки после операции (р<0,05). Семь пациентов с осложненным течением послеоперационного периода выписаны на 5-е сутки после операции.

Продолжительность периода ограничения физических нагрузок, занятий спортом для пациентов 1-й группы составила 7 дней, 2-й группы – 13 дней (р<0,05).

Стоимость пребывания и лечения в стационаре пациентов первой группы с неосложненным течением послеоперационного периода составила 20 100 руб., пациентов 2-й группы – 40 700 руб. (р<0,05).

Через 6 мес после операции частота рецидива заболевания в 1-й группе составила 4,9% (4 пациента), во 2-й – 14,5% (12 пациентов; р<0,05). Все пациенты были успешно оперированы повторно, была выполнена операция Мармара. По результатам исследования было отмечено статистически значимое (р<0,05) улучшение показателей спермограммы в обеих группах пациентов по сравнению с дооперационными значениями, а также показателей пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (см. таблицу).

Концентрация сперматозоидов до операции Мармара составляла 109 (56–147) млн, до лапароскопического клипирования яичковой вены – 114 (65–150) млн (p>0,05), после операции – 157 (98–205) и 127 (83–165) млн соответственно (p<0,05 по сравнению с 1-й группой). Отмечено статистически значимое увеличение общей подвижности сперматозоидов у пациентов 1-й группы в 2,5 раза по сравнению с исходными показателями. У пациентов 2-й группы подвижность увеличилась в 1,6 раза (р<0,05), доля патологических форм сперматозоидов у пациентов 1-й группы снизилась в 3,3 раза, 2-й группы – в 1,8 (р<0,05).

Выводы

1. Выполнение операции Мармара способствует уменьшению общей частоты послеоперационных осложнений, длительности пребывания больных в стационаре, сроков послеоперационной реабилитации и частоты рецидивов заболевания в послеоперационном периоде по сравнению с лапароскопическим клипированием яичковой вены. Кроме того, после операции Мармара отмечено более продуктивное улучшение показателей спермограммы.
2. Выполнение операции Мармара при варикоцеле экономически эффективно и оправданно.
3. Операция Мармара может быть рекомендована как основной метод лечения варикоцеле у спортсменов.