Введение. В амбулаторной урологии хронический простатит находится в тройке лидеров по частоте
обращаемости [1]. Боль в промежности и нарушения мочеиспускания у молодых мужчин a priori
трактуются как проявление хронического простатита. Однако до сих пор не потеряло актуальности
знаменитое изречение T. A. Stamey [2] “Простатит – мусорная корзина клинического невежества”, ибо
под маской хронического простатита могут скрываться различные заболевания, в том числе неурологического профиля.

В последние годы достигнут большой прогресс в понимании механизмов развития гиперактивного
мочевого пузыря (ГАМП), хотя полной ясности пока не достигнуто и до сих пор это состояние трактуется как синдром, а не как заболевание. Традиционно ГАМП считался женской проблемой; применения антимускариновых препаратов мужчинами, особенно возрастными, с гиперплазией простаты опасались из-за возможных осложнений, в первую очередь задержки мочеиспускания. Ряд исследований показал, что такие опасения преувеличены, а гиперактивность мочевого пузыря не имеет гендерной детерминанты и присуща как женщинам, так и мужчинам [3]. Тем не менее, несмотря на свою очевидность, ГАМП у мужчин диагностируется зачастую с опозданием, долгие годы проходя под маской других заболеваний – преимущественно простатита.

Целью настоящего исследования было изучить частоту синдрома ГАМП у больных хроническим
простатитом и определить эффективность троспия хлорида (спазмекса) в их лечении.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 154 пациента, обратившихся к урологу по поводу обострения хронического простатита. Возраст больных колебался от 27 до 49 лет, в среднем
составив 36,7±4,5 года. Не было ни одного первичного больного, все наблюдались с данным диагнозом
от 2 до 17 лет (в среднем 6,2±3,7 года), получив от 4 до 38 курсов лечения (в среднем 8,3±4,7). Частота обострений колебалась от одного в три года до непрерывно-рецидивирующего типа течения. ГАМП ранее не был заподозрен ни у одного пациента.

Обследование больных включало тщательное изучение анамнеза, в том числе эпидемического.
Проводились трехстаканная проба мочи [4, 5] с последующим пальцевым ректальным исследованием,
осмотр и пальпация наружных половых органов, УЗИ почек и предстательной железы (трансректально – ТРУЗИ) с определением ее структуры и размеров, определение остаточной мочи.

Все больные заполняли дневник мочеиспускания в течение 3 дней. Проведена оценка симптомов
по шкале IPSS, определен индекс симптомов хронического простатита. При обнаружении более 50
лейкоцитов в поле зрения по результатам световой микроскопии нативного мазка секрета простаты
изучен эякулят для выявления потенциальной пиоспермии. Секрет простаты исследовался методом
полимеразной цепной реакции (ПЦР) на внутриклеточные инфекции (хламидии, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, микобактерии туберкулеза), вирусы (герпеса, папилломы человека) и трихомонады. Проведен посев секрета простаты (у больных с пиоспермией и эякулята) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности выявленных возбудителей к антибактериальным препаратам.

Всем больным выполнена урофлоуметрия с определением максимальной (Qmax) и средней (Qave)
скорости потока мочи и функциональной емкости мочевого пузыря.

Для 27 (17,5%) пациентов был установлен диагноз ГАМП, причем у 19 он сопутствовал хроническому
простатиту, а у 8 – был самостоятельным заболеванием. Все 8 больных ГАМП получали троспия
хлорид (спазмекс) в дозе 30 мг однократно в течение месяца, 19 больных хроническим простатитом
одновременно получали стандартную этиопатогенетическую терапию по поводу этого заболевания.
Эффективность лечения оценена по жалобам, объективизация которых осуществлялась при помощи
балльной оценки по валидным шкалам, данным ТРУЗИ и по урофлоуметрии. Принята во внимание
переносимость терапии и частота развития побочных реакций и осложнений.

Результаты. Основной жалобой была боль в промежности – у 132 (85,7%) пациентов с иррадиацией в яички (у 72 [46,7%]), усиливавшаяся во время семяизвержения (у 26 [16,9%]). Нарушение мочеиспускания было выявлено у 112 (72,7%) больных, в том числе желание помочиться повторно в течение 2 ч отмечено 93 (60,4%) пациентами, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – 67 (43,5%), императивный позыв на мочеиспускание – 27 (17,5%). Ослабление струи мочи заметили 14 (9,1%) больных, подтекание мочи – 6 (3,9%). Ноктурия была выявлена у 18 (11,7%) пациентов. Практически все пациенты предъявляли одновременно несколько жалоб. Средний балл IPSS составил 11,4±2,7, средний балл оценки симптомов хронического простатита – 18,2±4,3.

Клинические проявления представлены на рис. 1, а спектр расстройств мочеиспускания – на рис. 2.
Как следует из рис. 1, ведущими симптомами были боль различной локализации и нарушения мочеиспускания.

Как очевидно из рис. 2, превалировала поллакиурия и ощущение неполного опорожнения мочевого
пузыря; почти у каждого третьего среди тех, кто имел те или иные нарушения мочеиспускания, был императивный позыв на мочеиспускание. В секрете простаты у 146 (94,8%) пациентов было повышенное (более 15 клеток в поле зрения при световой микроскопии нативного мазка) количество
лейкоцитов, от 86 (55,8%) получен рост банальной микрофлоры в дериватах половых желез в титре
от 102 до 105 КОЕ/мл. Заболевания, передающиеся половым путем, выявлены у 74 (48%) больных; у
1 (0,6%) пациента обнаружены микобактерии туберкулеза.

Объем предстательной железы в среднем составил 28,4±3,6 (17,5–38,7) см3. Показатели Qmax и Q ave в когорте в среднем были равны 18,3±2,6 и 12,2±3,4 мл/с соответственно. Однако у 27 больных ГАМП
Qmax составила 38,4±3,5 мл/с, Qave – 18,2±2,7 мл/с, а у 127 больных хроническим простатитом – 14,2±2,9 и 8,6±3,3 мл/с соответственно. Функциональная емкость мочевого пузыря в группе больных ГАМП была снижена в среднем до 157,2±9,6 мл, у остальных больных хроническим простатитом объем мочевого пузыря в среднем равнялся 314±12,8 мл.

Анализ анкет IPSS, заполненных пациентами с ГАМП, свидетельствовал о преобладании ирритативных симптомов, а пациентами с хроническим простатитом и ГАМП – обструктивных, обусловленных отеком воспаленной предстательной железы симптомов . У 27 пациентов присутствовали ирритативные симптомы: императивный позыв на мочеиспускание, частота мочеиспусканий в сутки в среднем составила 14,9±3,2 (колебания от 10 до 18). В связи с этим дизурия у них была расценена как проявление ГАМП. У 19 из этих 27 пациентов анализы секрета простаты (повышение числа лейкоцитов) и данные ТРУЗИ подтвердили диагноз хронического простатита, а у 8 больных признаков воспаления предстательной железы выявлено не было. Всем 8 пациентам с ГАМП был назначен троспия хлорид по 30 мг 1 раз в день в течение месяца; 19 больным, имеющим хронический простатит, проведен также месячный курс стандартной этиопатогенетической терапии этого заболевания.

Через месяц комплексного лечения больных хроническим простатитом в сочетании с ГАМП и монотерапии спазмексом пациентов только с ГАМП был достигнут существенный положительный эффект. Частота мочеиспусканий уменьшилась на 56,1% (в среднем 8,3±1,4); функциональная емкость мочевого пузыря возросла на 82,8% (до 287,4±7,2 мл); число ургентных позывов на мочеиспускание сократилось более чем вдвое (с 4,3±0,7 при обращении до 1,8±1,1 после терапии).

Жалобы на сухость во рту предъявили 2 мужчин, но оба сочли положительный эффект от лечения
более важным и продолжили прием спазмекса. Один больной связал возникшую склонность к запорам
с антимускариновым препаратом; ему были даны рекомендации по изменению диеты, и ситуация благополучно разрешилась.

Заключение. Всем больным хроническим простатитом необходимо исследовать секрет простаты/эякулят на микобактерии туберкулеза методом ПЦР, используя пан-микобактериальные праймеры. В нашем исследовании туберкулез простаты был диагностирован у 1 (0,6%) пациента.

При оценке жалоб больных хроническим простатитом на нарушения мочеиспускания следует четко
разделять ирритативные и обструктивные симптомы; у всех больных с учащенным мочеиспусканием
необходимо исключать ГАМП, который может как маскировать хронический простатит, так и сопутствовать ему. В нашем исследовании 8 (5,2%) пациентов, длительное время наблюдавшихся по поводу хронического простатита, такового не имели, а их дизурия была вызвана исключительно ГАМП.
У ряда пациентов возможно сочетание хронического простатита и ГАМП, что выявлено нами в 19
(13%) из 146 наблюдений; включение в комплекс лечения этих пациентов спазмекса в дозе 30 мг в
сутки существенно улучшило результаты лечения и он хорошо переносился.