Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция в лечении рака предстательной железы: 5-летние результаты


Л.В. Шаплыгин, В.А. Соловов, М.О. Воздвиженский, Р.З. Хаметов

Отделение интервенционных методов диагностики и лечения (зав. – д-р мед. наук, В. А. Соловов) Самарского областного клинического онкологического диспансера (главврач – засл. врач РФ, д-р мед. наук, проф. Л. В. Шаплыгин), Самара
За 2007–2012 гг. 748 больным раком предстательной железы (РПЖ) была выполнена ультразвуковая абляция (HIFU). Пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с распространенностью и риском прогрессирования заболевания: низкий риск (локализованный РПЖ; 465 [62%] больных) – стадия T1-2N0M0, сумма баллов по шкале Глисона ≤6, уровень простатспецифического антигена (ПСА) менее 20 нг/мл; высокий риск (местно-распространенный РПЖ; 251 [34%] больной) – стадия T2-3N0M0, сумма баллов по шкале Глисона ≤9, уровень ПСА от 20 до 60 нг/мл; наличие местного рецидива после радикальной простатэктомии (РПЭ) и дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) – 32 (4%) пациента. Среднее время наблюдения после HIFU-терапии составило 36 (3–54) мес. Через 12 и 48 мес. после лечения в группе пациентов с низким риском прогрессирования медиана уровня ПСА составила 0,2 и 0,5 нг/мл; в группе с высоким риском – 0,8 и 1,2 нг/мл, в группе больных с местным рецидивом после РПЭ и ДЛТ – 0,5 и 1,7 нг/мл соответственно. В целом HIFU-терапия была успешной для 90,9% пациентов. Показано, что HIFU является безопасным малоинвазивным методом лечения локализованного и местно-распространенного РПЖ, может с успехом выполняться пациентам с местным рецидивом после РПЭ и ДЛТ.

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) в развитых странах является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин и второй причиной смерти от рака после рака легких [1]. В 2007 г. в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России РПЖ занял 4-е место (8,9%): выявлено 20 223 новых случая заболевания [2]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) являются стандартом лечения пациентов с локализованным РПЖ с предполагаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет [3]. При этом в России только 35% пациентов являются кандидатами для оперативного лечения в связи с распространенностью выявляемых опухолей, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и возрастом [4]. Поэтому пристальное внимание ученых направлено на изучение разработанных и внедренных в клиническую практику новых эффективных малоинвазивных методов лечения РПЖ, таких как конформная лучевая терапия, брахитерапия, ультразвуковая абляция (HIFU) и криотерапия [5]. Однако, в связи с тем что исследований, посвященных анализу эффективности HIFU-терапии РПЖ с когортой достаточного размера и статистической мощности, недостаточно, мы решили выполнить настоящую работу.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность ультразвуковой абляции (HIFU) при лечении РПЖ.

Материалы и методы. Исследование выполнено в Самарском областном клиническом онкологическом
диспансере и было одобрено этическим комитетом. От всех больных было получено информированное
согласие на проведение исследования. В ретроспективный анализ были включены результаты лечения 748 пациентов, которым в 2007–2012 гг. была выполнена HIFU-терапия. Критерии включения в
исследование: пациенты, не являющиеся кандидатами для РПЭ или нежелающие подвергнуться оперативному вмешательству с локализованным и местно-распространенным РПЖ, больные с местным
рецидивом после РПЭ и ДЛТ. Критерии исключения: метастатический рак простаты, прорастание
опухоли в прямую кишку или невозможность ввести лечебный датчик в прямую кишку, толщина стенки
прямой кишки более 4 мм.

Пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с риском прогрессирования болезни и предыдущим лечением: низкий риск (465 [62%] больных) – стадия T1–2N0M0, сумма баллов по шкале Глисона ≤6, уровень простатспецифического антигена (ПСА) менее 20 нг/мл; высокий риск (251 [34%] больной) – стадия T2-3N0M0, сумма баллов по шкале Глисона ≤9, уровень ПСА от 20 до 60 нг/мл; наличие местного рецидива после РПЭ и ДЛТ – 32 (4%) пациента. Средний возраст больных во всех группах составил 70 (52–89) лет, средний объем предстательной железы — 39 (5,5−178) см3. Процедуру выполняли под спинальной или эпидуральной анестезией на роботизированной системе Ablatherm® (EDAP, Франция). Среднее время наблюдения после HIFU-терапии составило 36 (3−60) мес. После лечения каждые 3 мес определяли уровень ПСА, проводили магнитно-резонансную томографию и биопсию простаты в случае увеличения этого показателя. 646 пациентам, у которых переднезадний размер простаты превышал 30 мм, перед HIFU-терапией была выполнена трансуретральная резекция (ТУР) простаты, при объеме резецируемой ткани более 30 см3 она выполнялась за 1 мес, при меньшем объеме простаты – непосредственно перед HIFU-терапией. Средний объем резецированной ткани простаты при ТУР составил 30 (5−120) см3. 102 пациентам была выполнена только HIFU-терапия. Процедура HIFU-терапии продолжалась 120 (60−245) мин. Среднее время госпитализации составило 7 (2−19) дней. У пациентов, у которых перед HIFU-терапией выполняли ТУР, катетер удаляли через 7 (3−21) дней, у остальных — через 14 (10 − 28) дней.

Результаты. Через 12 и 48 мес. после лечения в группе пациентов с низким риском прогрессирования медиана уровня ПСА составила 0,2 и 0,5 нг/мл; в группе с высоким риском − 0,8 и 1,2 нг/мл, в группе
больных с местным рецидивом после РПЭ и ДЛТ – 0,5 и 1,7 нг/мл соответственно (см. таблицу).
В большинстве случаев биохимический рецидив по времени совпадал с манифестацией метастазов
в костях и региональных лимфатических узлах, что потребовало назначения гормональной терапии и
бисфосфонатов.

Одиннадцати (1,4%) пациентам при возникновении местного рецидива была выполнена повторная
процедура HIFU-терапии. При этом пяти пациентам первичная HIFU-терапия проведена по нервосберегающей методике по требованию пациентов для сохранения потенции.

В течение первых месяцев после HIFU-терапии отмечены следующие побочные эффекты: недержание мочи I и II степеней – 17,5 и 7,7% пациентов соответственно. Недержание купировалось большинству больных в течение 3−6 мес. на фоне проводимой консервативной терапии. У 18,2% пациентов в течение первых 12 мес. после операции возникала стриктура простатического отдела уретры, что потребовало выполнения внутренней уретротомии и иссечения склеротически измененных тканей. У 3 (0,4%) пациентов в течение 1 мес. после лечения развился ректоуретральный свищ, в связи с чем были сформированы эпицистостома и колостома. Свищи закрылись самостоятельно в течение 6−12 мес. у двух пациентов. Летальных исходов и экстренных состояний после лечения не наблюдалось.

Была рассчитана 5-летняя безрецидивная выживаемость по методу Каплана–Мейера, которая составила 95,5% в группе с низким риском прогрессирования, 75% – в группе с высоким риском прогрессирования и 80,4 % – в группе пациентов после РПЭ и ДЛТ. Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о том, что HIFU-терапия в целом была эффективной для 90,9% пациентов (см. рисунок).

Безрецидивная выживаемость по методу Каплана-Майера в соответствии с риском прогрессирования в группах после HIFU-терапии

Обсуждение. В России локализованный РПЖ, при котором еще возможно проведение РПЭ, выявляется только у 35% пациентов [1]. При этом, по данным [6], у больных с I−II стадиями заболевания после
проведения радикальной простатэктомии или лучевой терапии в 25−50% случаев развивается рецидив РПЖ. Пациентам, не подходящим для оперативного или лучевого лечения и с рецидивом РПЖ, назначаются гормональная терапия, билатеральная орхиэктомия или максимальная андрогеновая блокада. Большинство исследователей считают, что при гормонотерапии показатели безрецидивной и общей выживаемости больных РПЖ остаются неизменными в течение нескольких десятилетий (12−24 и 24−36 мес. соответственно) [7]. Гормональная терапия второй и третьей линий, химиотерапия эффективны только в 15−20% наблюдений и не приводят к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов, сопровождаясь при этом существенными побочными эффектами [8–10]. Именно поэтому разработка новых методов лечения для подобной категории пациентов является важной научно-практической задачей.

Таблица. Динамика уровня ПСА после HIFU-терапии.

Следует отметить, что в настоящее время не разработаны тактика и стратегия ведения больных РПЖ с
учетом внедренных в практику новых малоинвазивных технологий, не существует клинически обоснованных рекомендаций применения новых методик, окончательно не определены роль и место HIFU-терапии РПЖ и местных рецидивов после РПЭ и ДЛТ. На сегодняшний день опубликованы долгосрочные [11] и среднесрочные результаты [5, 12–16] HIFU-терапии РПЖ. По данным европейского многоцентрового исследования [5], включившего 559 пациентов с РПЖ группы низкого и умеренного рисков, отрицательный результат биопсии после HIFU-терапии был получен для 87,2% больных. А. Blana и соавт. [11] оценили результаты HIFU-терапии 146 пациентов со средним периодом наблюдения 22,5 мес. Средний дооперационный уровень ПСА составил 7,6 нг/мл, в то время как средний уровень ПСА через 3 мес. после лечения – 0,07 нг/мл.

Нами проанализированы результаты HIFU-терапии 748 пациентов РПЖ. Рассчитанная 5-летняя безрецидивная выживаемость по Каплан–Мейеру составила 95,5% в группе с низким риском прогрессирования, 75% – в группе с высоким риском прогрессирования и 80,4% – в группе пациентов
после РПЭ и ДЛТ. В нашем исследовании в целом HIFU-терапия оказалась успешной для 90,9% пациентов. При этом отмечены умеренно выраженные краткосрочные побочные эффекты. Очевидно, что требуются более длительные наблюдения для всесторонней оценки эффективности HIFU-терапии
пациентов с РПЖ.

Заключение. HIFU-терапия является безопасным, малоинвазивным методом лечения локализованного
и местно-распространенного рака предстательной железы. HIFU-терапия может также с успехом применяться у пациентов с местным рецидивом РПЖ после РПЭ и ДЛТ.


Литература


1. Jemal A. et al. Gender Statistics. 2010. CA Cancer J. Clin. 2010.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009;20(3):1–156.
3. Prostate Cancer Treatment Guidelines, v.2.2010.
4. Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Аполихин О.И. и др. Рак предстательной железы. М.: НИИ урологии Минздрава РФ, 2002.
5. Thuroff S., Chaussy C., Vallancien G. et al. High-intensity focused ultrasound and localized prostate cancer: efficacy results from the European multricentric study. J. Endourol. 2003;17(8):673–677.
6. Djavan B., Moul J.W., Zlotta A. et al. PSA progression following radical prostatectomy and radiation therapy: new standards in the new Millennium. Eur. Urol. 2003;43(1):12–27.
7. Hellerstedt B.A., Pienta K.J. The current state of hormonal therapy for prostate cancer. C.A. Cancer J. Clin. 2002;52:154–179.
8. Tannock I.F., Osoba D., Stockler M.R. et al. Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J. Clin. Oncol. 1996;14:1756–1764.
9. Petrylak D.P., Tangen C.M., Hussain M.H. et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N. Engl. J. Med. 2004;351:1513–1520.
10. Tannock I.F., de Wit R., Berry W.R. et al. on behalf of the tax 327 Investigators. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N. Engl. J. Med. 2004;351:1502–1512.
11. Blana A., Murat F.J., Walter B. et al. First analisys of the long-term result with High-intensity focused ultrasound with localised prostate cancer. Eur. Urol. 2008;53:1194–1201.
12. Uchida T., Shoji S., Nakano M. et al. Transrectal high-intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: eight-year experience. Int. J. Urol. 2009;16(11):881–886.
13. Gelet A., Chapelon J.Y., Bouvier R. et al. Transrectal high intensity focused ultrasound for the treatment of localised prostate cancer: factors influencing the outcome. Eur. Urol. 2001;40:124–129.
14. Монаков Д.М., Шаплыгин Л.В. Абляция предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком при первично-множественных злокачественных заболеваниях. Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи. ФГУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. М., 2009:103–104.
15. Шаплыгин Л.В., Соловов В.А., Воздвиженский М.О. и др. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция в лечении гормонорезистентного рака предстательной железы. Сибирский онкологический журнал. 2012;2:121–125.
16. Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Григорян В.А. и др. Рак простаты и HIFU-терапия. Урология. 2007;6:32–38.


Об авторах / Для корреспонденции


В. А. Соловов, е-mail: samarasdc@yahoo.com


Похожие статьи


Бионика Медиа