Введение. Последние десятилетия ознаменовались изменениями в вопросах лечения мочекаменной болезни (МКБ). Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) в связи с ее высокой эффективностью и малой инвазивностью широко применяется и в настоящее время служит методом выбора. Однако накопленный клинический опыт использования ДЛТ позволяет по-новому подходить к оценке послеоперационных осложнений с целью оптимизации лечения. Осложнения после ДЛТ развиваются из-за неадекватной оценки клинического течения МКБ, неправильного определения показаний к лечению, отсутствия адекватной предоперационной подготовки и неправильно выбранной технологии проведения вмешательства. В мировой практике оперирующие хирурги все чаще применяют классификацию Р.-А. Clavien (1992), в основе которой лежит оценка осложнений по тяжести их течения: от неосложненного течения до летального исхода. В настоящее время данная классификация используется также в оценке осложнений оперативных вмешательств у больных МКБ [1].

Дистанционная литотрипсия, как правило, служит методом выбора при лечении больных различными клиническими формами МКБ, и лишь когда она противопоказана или прогностически неэффективна, необходимо прибегать к альтернативным методам лечения. Выделяют технические, общесоматические и урологические противопоказания к ДЛТ [2–10].

Как известно, противопоказаниями к ДЛТ считаются острый калькулезный пиелонефрит и активная фаза хронического пиелонефрита, бактериурия 105 КОЕ в 1 мл и выше [11]. Недооценка степени бактериурии и пиурии у больных МКБ опасна атакой острого пиелонефрита, вплоть до бактериотоксического шока в послеоперационном периоде. По данным Н. В. Ступак [12], в возникновении инфекционно-токсических осложнений МКБ доминирующую роль играет грамотрицательная микрофлора крови (68,6%) и мочи (87,7%). И. И. Деревянко и соавт. [13] отмечают, что острый пиелонефрит развивается у 87,5% пациентов, имевших недиагностированную бактериурию. Наряду с этим у 12,5% пациентов перед ДЛТ посев мочи указывает на отсутствие бактериурии. Только селективный забор мочи из почки c обязательным бактериологическим исследованием реально отражает степень инфицирования верхних мочевых путей и позволяет оптимизировать антибактериальную терапию и снижать частоту гнойно-воспалительных осложнений после ДЛТ [5, 14]. Как считает Д. А. Бешлиев [14], с целью профилактики острого пиелонефрита после ДЛТ у больных хроническим калькулезным пиелонефритом с титром бактериурии до 104 КОЕ в 1 мл мочи должна проводиться комплексная антибактериальная терапия в течение 5–7 дней, а непосредственно перед сеансом ДЛТ необходимо внутривенное введение максимальной разовой дозы антибактериального препарата в соответствии с антибиотикограммой. При титре бактериурии 105 КОЕ и более антибактериальная подготовка должна проводиться в течение 2 нед с последующим проведением контрольного бактериологического анализа мочи.

Разработка новых моделей литотриптеров с учетом клинических результатов литотрипсии позволила расширить показания к ДЛТ для пациентов с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и противопоказаниями к оперативному лечению – после аортокоронарного шунтирования, пересадки сердца, с тяжелыми клиническими формами аритмии, нарушениями свертывающей системы крови (гемофилия и др.), особенно у лиц пожилого возраста и т.д. [15–17]. Н. К. Дзеранов и соавт. [18], проанализировав результаты лечения 4 больных гемофилией и МКБ, считают, что ДЛТ на фоне заместительной терапии факторов свертывания крови – малотравматичный и безопасный метод лечения МКБ у больных гемофилией.

Материалы и методы. За 1992–2014 гг. у 4500 (2830 мужчин [62,9%] и 1670 женщин [37,1%]) пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) в возрасте от 15 лет до 81 года, дистанционная литотрипсия (ДЛТ) проведена в клинике урологии Первого МГМУ 
им. И. М. Сеченова на литотрипторах «Siemens. Lithostar Plus», «Siemens. Modularis Uro» и «Dornier. Gemini». Максимальное число больных (1251) было в возрасте от 41 года до 50 лет, что составило 27,8% от общего числа пролеченных больных. Дистанционная нефролитотрипсия [Д-НЛТ] выполнена 2095 (46,6%), а дистанционная уретеролитотрипсия [Д-УЛТ] 2405 (53,4%) пациентам с МКБ. Всем больным проведено комплексное клиническое обследование (лабораторные исследования, лучевые методы и т.д.) с формированием статистических баз данных для последующего ретроспективного анализа результатов лечения и характера послеоперационных осложнений. Ультразвуковые исследования с эходопплерографией являлись обязательными в до- и послеоперационном периодах с целью динамической оценки функционального состояния паренхимы почки после дистанционной литотрипсии и степени дилатации чашечно-лоханочной системы при формировании обструкции мочеточника фрагментами дезинтегрированного камня. При крупных и множественных камнях обязательным было проведение спиральной (СКТ) или мультиспиральной (МСКТ) компьютерной томографии с денситометрией по всей трехмерной структуре камня, которая позволяет оценивать зональную рентгено-
структурность и среднюю структурную плотность мочевого камня (HU), что необходимо в прогнозировании клинической эффективности и кратности дистанционной литотрипсии. Анестезиологический риск вмешательств определен по классификации оценки объективного статуса больного, принятой Американским обществом анестезиологов (ASA). Послеоперационные осложнения (гематома почки, острый пиелонефрит и т.д.) оценивались по степеням в соответствии с классификацией послеоперационных осложнений по Clavien–Dindo [19–22].

Результаты исследования и их обсуждение. На основании ретроспективного анализа результатов лечения больных МКБ с использованием дистанционной литотрипсии нами предложена следующая классификация осложнений ДЛТ (табл. 1).

Гематурия. Микрогематурию мы расцениваем как посттравматическую реакцию на ДЛТ в течение первых 24–48 ч. Однако стойкий характер макрогематурии после дистанционной нефролитотрипсии может быть связан с образованием гематомы.

Формирование гематом (0,5%), по нашему мнению, обусловлено следующими причинами:

• недооценкой воспалительного процесса с непродолжительной антибактериальной и противовоспалительной терапией;
• неадекватной фокусировкой камня почки ввиду выраженной «дыхательной экскурсии» почки;
• использованием высокоэнергетичных режимов дезинтеграции камня.

Анализ причин развития острого пиелонеф-
рита (2,9%) после ДЛТ показал, что он являлся следствием:

• недооценки степени воспалительного процесса;
• отказа от предварительного дренирования (стентирования) у пациентов с размером камня почки более 1,5 см;
• обструкции мочеточника фрагментами камня с образованием протяженной «каменной дорожки»;
• использования высокоэнергетичных режимов дезинтеграции.

Одним из осложнений ДЛТ служит формирование «каменной дорожки» (17,2%), что сопряжено с риском развития атаки острого пиелонефрита. Как видно из табл. 2, «каменная дорожка» после ДЛТ чаще локализуется в нижней и средней третях мочеточника.

Мы считаем, что при выборе метода лечения (ДЛТ, КУЛТ) «каменной дорожки» необходимо учитывать локализацию, протяженность «каменной дорожки», степень дилатации ЧЛС, анатомо-функциональное состояние мочеточника в зоне локализации и ди-
стальнее «каменной дорожки», степень пиурии и бактериурии, возможность позиционирования «каменной дорожки» в нижней трети мочеточника при выполнении дистанционной уретеролитотрипсии. Данные об эффективности лечения обструкции верхних мочевых путей после ДЛТ представлены в табл. 3.

Эффективность ДЛТ в ликвидации обструкции верхних мочевых путей при формировании «каменной дорожки» составила 79,6%, а необходимость в выполнении КУЛТ возникла в 2,1% случаев.

На основании клинического анализа осложнений ДЛТ c учетом предложенной нами классификации мы выделили следующие факторы риска осложнений ДЛТ:

• общесоматические: артериальная гипертензия, сахарный диабет, гематологические заболевания, заболевания ЖКТ (особенно язвенный анамнез, осложненный кровотечением), нефрологические заболевания, гинекологические заболевания (при выполнении ДЛТ в нижней трети мочеточника), возраст (старше 60 лет) и т.д.
• урологические: клиническое течение хронического калькулезного пиелонефрита (характер пиурии и титр бактериурии), аномалии верхних мочевых путей, ХПН и т.д.
• физико-химические характеристики камня: высокая структурная плотность (более 1000 НU), размер камня более 2 см.
• технические: использование высокоэнергетичных 
режимов дезинтеграции и увеличение общего количества ударных импульсов за 1 сеанс, несоблюдение сроков повторных сеансов ДЛТ, дезинтеграция крупных камней без дренирования верхних 
мочевых путей, дефокусировка ввиду сложности позиционирования камня и неправильной укладки пациента, неадекватная анестезия.

Заключение. Согласно полученным результатам выполненной нами работы, считаем, что послеоперационные осложнения должны оцениваться стандартизованным и воспроизводимым способами, для того чтобы была возможность сравнивать их при различных заболеваниях. Предложенная нами классификация осложнений ДЛТ у больных МКБ позволяет на основании клинических критериев обоснованно оценивать степень осложнений, определять последовательность оказания квалифицированной медицинской помощи, а также конкретизировать и систематизировать осложнения и их тяжесть с учетом затратности на реабилитацию в послеоперационном периоде.