Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является важной медицинской и социальной проблемой, сохраняющей актуальность на протяжении многих лет. Данное заболевание в общей популяции встречается у 5,3% населения и характеризуется тенденцией к неуклонному росту во всех возрастных группах в связи с изменением социальных, бытовых и экологических условий жизни [1, 2].

Вследствие увеличения встречаемости врожденных пороков мочевой системы, онкологических заболеваний почек, роста бытового и промышленного травматизма наблюдается увеличение количества пациентов с единственной почкой, а также МКБ, возникшей на этом фоне, которые составляют 2–6% от общего числа больных, страдающих МКБ [3, 4].

С учетом тяжести течения, высокого риска развития обтурационной анурии, гнойно-септических осложнений, высокой частоты рецидивирования, отсутствия функционального резерва почки, наличия хронического пиелонефрита и быстропрогрессирующей почечной недостаточности уролитиаз единственной почки выделяют в отдельную клиническую форму МКБ [5]. Несмотря на весь арсенал малоинвазивных технологий и открытых оперативных вмешательств, их место в общей структуре применяемых методов лечения МКБ единственной почки является предметом научной дискуссии [2].

В последнее время ДУВЛ получила широкое распространение в повседневной практике, что привело к значительному снижению частоты выполнения открытых операций и существенному уменьшению сроков госпитализации. Показаниями к ДУВЛ больных уролитиазом единственной почки являются камни почки и мочеточника размером менее 2 см на фоне отсутствия инфекции в моче и выраженных нарушений уродинамики. Дополнительным противопоказанием к использованию метода наряду с общепринятыми служит снижение функции единственной почки более чем на 50% [6].

При камнях единственной почки эффективность метода ДУВЛ ниже, чем в общей популяции, и составляет 85–90%. Это объясняется настороженным подходом к лечению данной группы больных, выбором наименее травматичных низкоэнергетических режимов литотрипсии [5]. Проведение ДУВЛ при камнях единственной почки в большом числе наблюдений требует использования вспомогательных манипуляций, повторных сеансов с продолжительными временными интервалами с целью максимального очищения почки, так как каждый резидуальный фрагмент «клинически значим» [5, 7].

Данные о влиянии ДУВЛ на функцию единственной почки противоречивы. Все же в большинстве научных работ доказана безопасность ДУВЛ для лечения камней единственной почки [8, 9].

Прогнозирование исхода ДУВЛ для пациентов с единственной почкой необходимо для определения риска повторных вмешательств и осложнений в ходе них, а также выбора альтернативного лечения. При этом следует учитывать результаты предшествующих сеансов ДУВЛ; перенесенный пиелонефрит; форму краев, размер и локализацию камня, однородность, плотность камня (не более 1200 НU), длительность его пребывания в мочеточнике; наличие ожирения, воспалительного процесса; состояние уродинамики [3, 6, 10].

Представляем наш опыт применения ДУВЛ при лечении камней единственной почки.

Материалы и методы. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия была выполнена 62 пациентам с единственной почкой, находившимся на лечении в урологической клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с января 2000 г. по декабрь 2013 г. Уролитиаз единственной врожденной почки диагностирован 7 (11,3%) пациентам, единственной «приобретенной» почки – 33 (53,2%), единственной функционирующей – 22 (35,5%). Возраст пациентов колебался от 18 до 78 лет (средний возраст – 55,5±12,6 года), причем 62,9% пациентов были старше 50 лет. Преобладали лица женского пола в соотношении 1,3:1. В подавляющем числе наблюдений камни находились в почке (50; 80,6%), у остальных – в мочеточнике. Камни были одиночными (47; 75,8%), множественными (13; 21%) или коралловидными (2; 3,2%). Распределение больных в зависимости от размера конкрементов было следующим: до 1 см – 20 (32,3%) человек, 1,1–1,5 см – 21 (33,9%), 1,6–2,0 см – 21 (33,9%). Рентгенопозитивные камни (48; 77,4%) были в подавляющем числе наблюдений. Рецидивный характер нефролитиаз единственной почки носил у 17 (27,4%) пациентов. Рецидив камнеобразования возникал в среднем через 9,8 года после первичного удаления конкрементов. С резидуальными камнями, оставленными во время предыдущих оперативных вмешательств, было 4 (6,5%) больных.

Жалобы на тупые боли в области поясницы предъявляли все 62 пациента. Гематурия была отмечена в 25 (40,3%), лейкоцитурия – в 36 (58,1%) случаях. Бактериурия в диагностическом титре исходно была верифицирована у 24 (38,7%) пациентов, которым в последующем была проведена антибиотикотерапия с контрольным посевом мочи. Строго придерживались допустимой границы концентрации микроорганизмов в моче для выполнения ДУВЛ – не более 104 КОЕ/мл. Клинико-лабораторные признаки ХПН на момент поступления были установлены у 38 (61,3%) больных. Хронический пиелонефрит осложнил течение заболевания 42 (74,2%) пациентам. Анурия при поступлении в урологическую клинику имела место у 15 (24,2%) больных. Этим пациентам ДУВЛ камня единственной почки выполнена вторым этапом после восстановления выделительной функции и нормализации уровня креатинина и электролитов в сыворотке крови. Предварительное дренирование почки выполнено 28 (45,2%) больным при помощи внутреннего стента (16; 25,8%), нефростомического дренажа (6; 9,7%), катетеризации мочеточника (6; 9,7%).

Диагностический алгоритм обследования помимо общепринятых лабораторных методов включал посев мочи на флору и чувствительность, УЗИ мочевыводящей системы, обзорную и экскреторную урографию, компьютерную томографию (по показаниям), динамическую нефросцинтиграфию (по показаниям).

Суммарно произведено 94 сеанса ДУВЛ, которые проводили на аппаратах третьего поколения «Lithostar-Plus» (26; 41,9%) и «Modularis URO Plus» (19; 30,7%) фирмы «Siemens» (Германия), на отечественном литотрипторе «ЛГК-Компакт 9701У» (6; 9,7%) фирмы «МИТ» (Россия), а также на литотрипторе «DornierLithotripter S II» (11; 11,7%) фирмы «DornierMedTech» (Германия). Контрольное обследование проведено через 1 нед, 1 и 3 мес после сеанса ДУВЛ.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлена с помощью MicrosoftStatistica 6.1 и Spssv.17.0. Наличие связи между рассматриваемыми параметрами определено при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Анализ различия частотных данных произведен с помощью критерия χ2. Достоверной считали разницу между сравниваемыми группами при р<0,05.

Результаты. Критериями эффективности ДУВЛ принято считать: 1) полное разрушение камня после первого или повторных сеансов литотрипсии до фрагментов не более 3–4 мм с обязательным отхождением в течение 3 мес; 2) частичное разрушение камня, если последний был разрушен до фрагментов более 4 мм, которые самостоятельно отошли в течение 3 мес [11]. Эффективным лечением мы считали полное или частичное разрушение камня с обязательным отхождением фрагментов в течение 3 мес. Отсутствие эффекта констатировали после выполнения от двух сеансов дробления с интервалом не менее 7 дней, что требовало изменения тактики.

Продолжительность одного сеанса составила в среднем 51,6±8,7 мин. Количество ударно-волновых импульсов за один сеанс не превышало 3000, составив в среднем 2700±295. Фрагментация камня достигнута за один сеанс ДУВЛ 36 (58,1%) больными, за два – 16 (25,8%), за три – 2 (3,2%), за четыре – также 2 (3,2%) пациентами. Интервалы между сеансами ДУВЛ были не менее 7 дней. В среднем для фрагментации конкремента требовалось 1,5±0,7 сеанса длительностью 51,6±8,7 мин. С увеличением размера конкремента для получения результата требовалось больше сеансов (р<0,0001) и их продолжительность возрастала (р=0,013): при камне менее 1 см – в среднем 1 сеанс длительностью 49,4±7,6 мин, при камне более 1,1 см – 2 сеанса, занявших 52,4±9 мин.

Среди 62 пациентов полное разрушение конкремента отмечено у 44 (71%) человек, частичное – у 12 (19,3%), отсутствие эффекта – у 6 (9,7%) человек. Таким образом, метод оказался эффективным для 56 (90,3%) пациентов.

Результаты ДУВЛ находились в прямой зависимости от размеров камня (р<0,0001; табл. 1). Полное разрушение камня при его размере до 1 см констатировали 17 (85%) больных, 1,1–1,5 см – 19 (90,5%) больных, 1,6–2,0 см – 8 (38,1%), частичное разрушение – 2 (10%), 2 (9,5%) и 8 (38,1%) пациентов соответственно. Отсутствие эффекта от сеанса ДУВЛ имело место у 6 (9,7%) больных, из них у 5 (23,8%) с размером конкремента более 1,6 см и только у 1 (5%) – с размером менее 1 см. В данной группе камни локализовались в нижней чашечке (4; 6,5%) и в верхней трети мочеточника (2; 3,2%). Этим больным в последующем выполнена чрескожная нефроуретеролитотрипсия.

Эффективность метода ДУВЛ отсрочена во времени, что связано с самостоятельным отхождением фрагментов раздробленного конкремента. Из 56 пациентов, у которых была диагностирована фрагментация конкремента, у 38 (67,9%) осколки отошли к 30-му дню, у 53 (94,6%) – к 90-му. Выявлена связь между длительностью отхождения осколков и степенью нарушения уродинамики верхних мочевых путей (ВМП; р<0,0001). Отсутствие или незначительное (расширена только лоханка либо чашечка, в которой локализуется конкремент) нарушение уродинамики выявлено у 46 пациентов. В данном случае отхождение фрагментов происходило к концу первого месяца (37; 80,4%). Умеренное (расширена лоханка и все чашечки) нарушение уродинамики ВМП было у 10 больных, у которых отхождение основной массы раздробленного конкремента отмечено только к 3-му месяцу (6; 60%).

Резидуальные фрагменты размером более 4 мм присутствовали у 3 (4,8%) пациентов (камни изначально располагались в нижней чашечке и были размером более 1 см). Им была назначена литолитическая и литокинетическая терапии под динамическим наблюдением врача.

В результате эффективность ДУВЛ с учетом фрагментации и отхождения осколков к концу первого месяца наблюдения составила 61,3%, к концу 3-го – 85,5%.

Положительный результат ДУВЛ определялся исходными размерами конкремента (р<0,0001). Наибольшая эффективность ДУВЛ при уролитиазе единственной почки имела место при размере камня до 1 см – 95%, при величине камня 1,1–1,5 и 1,6–2,0 см она оказалась несколько ниже – 90,5 и 71,4% соответственно.

Продолжительность лечения пациента в стационаре составила в среднем 12±8 койко-дня. Однако зависимости длительности нахождения пациента в стационаре в послеоперационном периоде от размера конкремента не выявлено (р=0,504).

Общая частота осложнений ДУВЛ составила 32,2%, причем все они наблюдались в послеоперационном периоде, чаще – в единственно «приобретенной» (30,3%) и единственно функционирующей (40,9%) почках (табл. 1). Однако никакой связи между клинической формой единственной почки, где образовался конкремент, и возникновением осложнений в ходе лечения не выявлено (р=0,543). Потребность во вспомогательных манипуляциях возникла у 10 (16,1%) человек. Ранее на пике освоения ДУВЛ (15–20 лет назад) уровень вспомогательных манипуляций при МКБ единственной почки достигал 80% [5]. Осложнения (19,4%) и необходимость во вспомогательных манипуляциях (9,7%) чаще констатировали у пациентов с камнями размером более 1 см по сравнению с больными с конкрементами менее 1 см (12,9 и 6,5% соответственно; р=0,043). Острый пиелонефрит развился у 6 (9,7%) пациентов, что в одном случае потребовало выполнения чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС), а в двух – установки мочеточникового катетера-стента (табл. 2). Почечная колика наблюдалась у 14 (22,6%) пациентов. С целью ее купирования четырем больным установили мочеточниковый катетер-стент, трем больным провели ЧПНС, в остальных случаях фрагменты конкремента отошли самостоятельно на фоне литокинетической терапии.

Обсуждение. Эффективность ДУВЛ в исследовании составила 85,5%, что несколько ниже, чем у больных с двумя полноценными почками, ввиду выбора более щадящих низкоэнергетических режимов литотрипсии. Она определялась исходным размером конкремента (р<0,0001). Наибольшая эффективность ДУВЛ – 95% – имела место при размере камня до 1 см. Самостоятельное отхождение фрагментов раздробленного конкремента отсрочено во времени и зависит от исходного состояния уродинамики ВМП (р<0,0001). Этот процесс сопряжен с риском развития обструктивных осложнений, что может потребовать выполнения дополнительных инвазивных манипуляций. Частота осложнений (32,2%) и выполнения вспомогательных манипуляций (16,1%) оказалась относительно невысокой, что связано с применением предварительного дренирования почки стентом или мочеточниковым катетером перед сеансом ДУВЛ у пациентов с крупными (более 13 мм) и множественными камнями. Связи между возникновением осложнений в ходе лечения и клинической формой единственной почки установлено не было (р>0,05). Увеличение продолжительности литотрипсии (р=0,013), количества требуемых сеансов (р<0,0001), частоты осложнений (19,4%; р=0,043) и потребности во вспомогательных манипуляциях (9,7%) наблюдалось у пациентов с камнями размером более 1 см и с изначальной умеренной степенью нарушения уродинамики ВМП. Однако длительность нахождения пациента в стационаре в послеоперационном периоде не зависела от размера конкремента (р=0,504).

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия оказалась неэффективной для 9 (14,5%) пациентов с локализацией конкрементов в нижней чашечке. Одной из причин этого были анатомические особенности почки (узкая и длинная шейка нижней чашечки, острый угол между лоханкой и нижней чашечкой). Данные факторы следует учитывать при определении показаний к ДУВЛ больным с камнями нижней чашечки единственной почки. Наличие резидуальных фрагментов конкремента в единственной почке требует организации строго амбулаторного наблюдения.

Заключение. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия остается высокоэффективным и безопасным методом лечения МКБ для больных с камнями единственной почки размером менее 2 см. Правильный выбор показаний и противопоказаний к ДУВЛ, предоперационная подготовка являются определяющими в получении хороших результатов лечения. Отсутствие эффекта после двух сеансов ДУВЛ требует пересмотра тактики в пользу других технологий.