Введение. Одним из наиболее частых и распространенных урологических заболеваний является мочекаменная болезнь, которая встречается не менее чем среди 3% населения и составляет в структуре уроло- гической патологии не менее 34,2% [1]. По данным ряда авторов, более 50% клинических проявлений мочекаменной болезни приходится на уретеролитиаз [2].

До недавнего времени для лечения больных уретеролитиазом прибегали преимущественно к открытым оперативным вмешательствам. К наиболее частым осложнениям открытых вмешательств на верхних мочевых путях относятся ятрогенные травмы близлежащих органов (9,8%), кровотечение в объеме более 500 мл (9,1%), острый пиелонефрит (13,3%), мочевой затек (1,8%), нагноение операционной раны (2,1%), послеоперационные стриктуры (2,5%). Внедрение эндоскопических методов (контактных), а затем экстракорпоральных литотриптеров привело к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств до 5% [3].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, самыми эффективными и безопасными методами оперативного лечения уретеролитиаза являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) и контактная эндоскопическая уретеролитотрипсия. По данным ряда исследователей, успех ДЛТ при камнях менее 1 см после первого сеанса составляет 65–81%, более 1 см – менее 50%. Кроме того, эффективность ДЛТ при уретеролитиазе меняется в зависимости от длительности стояния камня, степени воспалительно-пролиферативных изменений стенки мочеточника и функционального состояния почки [4, 5]. В связи с этим в современной урологической практике приоритетным методом лечения при крупных и тем более длительно стоящих, а также рентгеннегативных камнях и камнях высокой плотности является трансуретральная контактная уретеролитотрипсия, или уретеролитоэкстракция (КУЛТ).

Несмотря на очевидные преимущества, КУЛТ обладает рядом недостатков, к основным из которых относятся:

• ретроградная миграция конкремента в почку. Причиной миграции служит повышение мобильности конкремента в жидкой среде, в результате чего под действием потока ирригационной жидкости и воздействия зонда литотриптера конкремент смещается в чашечно-лоханочную систему. Чаще всего это приводит к досрочному завершению операции, требует дренирования мочеточника катетером-стентом с последующей дистанционной литотрипсией, что увеличивает срок госпитализации и стоимость лечения;
• плохая интраоперационная визуализация в жидкой ирригационной среде. Основными причинами некачественной интраоперационной визуализации являются низкие оптические свойства ирригационной жидкости и помутнение жидкости при контактной геморрагии.

Причиной развития острого пиелонефрита или обострения хронического в послеоперационном периоде служит повышенное давление ирригационной жидкости в чашечно-лоханочной системе и как следствие – каликовенозный рефлюкс.

Анализ 474 контактных уретеролитотрипсий, выполненных в клинике Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, показал, что наиболее частым интраоперационным осложнением является ретроградная миграция конкремента в почку (6,3%), а послеоперационным – инфекционно-воспалительные (2,3%), прежде всего острый пиелонефрит или обострение хронического. При этом установлено, что вероятность миграции камня достоверно выше при выполнении операций на верхней трети мочеточника, тогда как вид используемого литотриптора не влияет на частоту миграции. Для предотвращения миграции камня авторы рекомендуют прижимать его к стенке мочеточника рабочим элементом литотриптора, а также контролировать скорость потока ирригационной жидкости, с которой мелкие фрагменты могут мигрировать в почку. Однако, несмотря на использование различного рода технических приемов, ретроградная миграция камня при КУЛТ остается самым частым интраоперационным осложнением [6].

С учетом вышесказанного считаем, что дальнейшее развитие эндохирургии камней мочеточника должно быть направлено на преодоление вышеуказанных недостатков.

На основании собственных наблюдений нами впервые предложен способ оперативного эндоскопического лечения уретеролитиаза. Он заключается в применении в качестве ирригационного вещества углекислого газа (СО2).

Целью настоящей работы стала разработка методики трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в газовой (СО2) среде с оценкой ее эффективности и безопасности для больных уретеролитиазом.

Материалы и методы. На базе НИИ уронефрологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова за 2013–2014 гг. нами было выполнено 30 контактных уретеролитотрипсий в газовой (СО2) среде (исследуемая группа). Сравнение проведено с контрольной группой, в которую вошли 30 больных, перенесших традиционную контактную уретеролитотрипсию в жидкой среде (раствор NaCl 0,9%). Возраст оперированных колебался от 26 до 73 лет. В исследование включили пациентов с камнями мочеточников любой локализации размером до 1 см с показаниями к контактной уретеролитотрипсии. Женщин было 24 (40%), мужчин – 36 (60%). При этом как в исследуемой, так и в контрольной группе распределение пациентов в зависимости от локализации конкремента было одинаковым – по 10 наблюдений с камнями в верхней, средней и нижней трети мочеточника.

Всем пациентам, включенным в исследование, проведено комплексное урологическое обследование, включившее сбор жалоб и анамнеза, физикальное, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, в том числе мультиспиральную компьютерную и магнитно-резонансную томографии, эндоскопические, уродинамические и морфологические исследования. Для дезинтеграции конкрементов во время КУЛТ использовали пневматический (Литокласт-Мастер) и лазерный литотриптеры.

Методика операции. Предоперационная подготовка, вид обезболивания и положение больного не отличаются от таковых при стандартных трансуретральных вмешательствах. Осуществляется уретроцистоскопия в жидкой ирригационной среде. Затем визуализируют устья мочеточников. После этого в соответствующий мочеточник проводят струну, по которой проводят уретероскоп в мочеточник, одновременно нагнетая СО2 до расправления (давление – 13 мм рт.ст.). Осуществляют уретероскопию в газовой (СО2) среде, уретероскоп проводят до уровня конкремента (рис. 1), затем осуществляют его экстракцию (рис. 2) либо дробление до мелких фрагментов (рис. 3) с последующей их экстракцией.

На одну операцию требуется в среднем 1,7 л (от 0,5 до 3,0 л) СО2. Давление углекислого газа составляет 13–16 мм рт.ст. Данное давление СО2 безопасно и используется в абдоминальной эндоскопической хирургии, к тому же оно примерно в 10 раз ниже давления жидкости, создаваемого при традиционных уретеролитотрипсиях в жидкой ирригационной среде. Получен патент РФ на изобретение «Способ профилактики миграции конкремента в почку при контактной уретеролитотрипсии» № 2526269.

Сравнение проведено по следующим критериям: объективным – частота интра- и послеоперационных осложнений (ретроградная миграция конкремента в почку, острый пиелонефрит или обострение хронического); субъективным – интраоперационная визуализация и гипермобильность конкрементов.

При выполнении работы оценивали также и безопасность нового метода. Предстояло решить, насколько введение СО2 в мочеточник безопасно и может ли приводить к каким-либо осложнениям. Данный вопрос рассматривался нами по аналогии с таковым при лапароскопических операциях, где для создания искусственного пневмоперитонеума используется преимущественно СО2. В настоящее время сформулированы четкие требования, предъявляемые к газам, применяемым при лапароскопии. Газ, используемый для инсуффляции в брюшную полость, должен быть бесцветным, не поддерживать горения, быть химически инертным, устойчивым, недорогим в производстве, доступным, растворимым в плазме [7–9]. Углекислый газ соответствует перечисленным требованиям. Карбоксиперитонеум при лапароскопических операциях общепринят, так как СО2 подавляет горение, хорошо растворяется в плазме, что снижает опасность развития газовой эмболии. Однако высокая растворимость СО2 в плазме считается и недостатком, так как при инсуффляции СО2 в брюшную полость часть его быстро всасывается через брюшину с последующим проникновением в кровоток, что приводит к некоторому снижению pH крови и может вызывать негативные реакции у пациентов с нарушениями функций сердца и легких [10]. Несмотря на то что всасывающая способность слизистой мочеточника по сравнению с брюшиной ничтожна, мы провели оценку кислотно-основного состояния (КЩС) крови до и после контактной уретеролитотрипсии в газовой (СО2) среде и сравнили показатели.

Результаты. Частота ретроградной миграции конкремента в исследуемой группе составила 0%.

В контрольной группе этот показатель составил 16,6% (n=5), при этом в 3 случаях конкремент локализовался в верхней трети мочеточника, в двух – в средней трети. В послеоперационном периоде случаев развития острого пиелонефрита в исследуемой группе отмечено не было, тогда как в контрольной группе его диагностировали в 3 (10%) наблюдениях.

Кроме того, проведение операции в исследуемой группе ни в одном случае не сопровождалось так называемой гипермобильностью и характеризовалось хорошей визуализацией ввиду отсутствия помутнения в результате контактной геморрагии. Эта особенность предложенного метода служит несомненным преимуществом и существенно облегчает работу хирурга.

Важным достоинством исследуемого метода является его экономическая эффективность. Средний расход ирригационного вещества в обеих группах одинаков и составил 1,7 л. Однако стоимость 1 л СО2 составляет примерно 0,215 руб., а 1 л физиологического раствора – примерно 52 руб.

Для оценки влияния введения СО2 в мочеточник на КЩС всем пациентам измеряли pH крови непосредственно перед операцией, сразу после нее, а также через 3 ч от момента ее завершения. pH – показатель активной реакции плазмы (внеклеточной жидкости), отражающий суммарно функциональное состояние дыхательных и метаболических компонентов и изменяющийся в зависимости от емкости всех буферов. Нормальное значение pH колеблется от 7,35 до 7,45 и составляет в среднем 7,4. При анализе полученных данных установлено, что показатель pH не выходил за пределы допустимых значений и оставался в норме для всех пациентов как до, так и после операции независимо от того, в какой среде проводилось вмешательство – в жидкой или газовой.

Обсуждение. Отсутствие ретроградной миграции при использовании СО2 в качестве ирригационной среды обусловлено в первую очередь его физическими свойствами. Плотность воды во много раз превышает таковую СО2: 998,2 против 1,97 кг/м³ соответственно, что обеспечивает эффект снижения мобильности конкремента в газовой среде по сравнению с жидкой. Ввиду большей плотности выталкивающая сила воды во много раз превышает таковую СО2, что следует из общепринятой формулы ее расчета FA=ρgV, где ρ – плотность жидкости (газа), g – ускорение свободного падения, а V – объем погруженного тела (или часть объема тела, находящаяся ниже поверхности). Поэтому «плавучесть» камня в воде выше, чем в СО2. Отсюда следует, что любой импульс (воздействие), например воздействие литотриптера, переданный конкременту в воде, приводит к большей его мобильности по сравнению с газовой средой. Проще говоря, камень в жидкости легче, чем в газе, так как сила тяже-сти, действующая на него в воде, меньше, чем в газе. Это связано с тем, что в воде Архимедова сила, которая, как известно, направлена противоположно силе тяжести, больше, чем в СО2. То есть в газовой среде в условиях мочеточника камень сильнее прижат к его слизистой и сила трения между ними выше, что также препятствует движению камня в газовой среде.

Более того, частая миграция камня при использовании жидкости обусловлена не только ее физическими свойствами, но и силой потока ирригационной жидкости, воздействующей на камень [6]: камень как бы «смывается» этим потоком в сторону почки ввиду высокого давления. Давление физиологического раствора при уретероскопии составляет примерно 150 см вод.ст., что составляет около 110,25 мм рт.ст., при этом мочеточник заполняется водой на всем протяжении до чашечно-лоханочной системы – создаются условия, благоприятствующие миграции камня. При использовании же СО2 давление составляет 13–16 мм рт.ст. (17,66 см водн.ст.), при этом мочеточник «смыкается» за камнем, становясь дополнительным препятствием его миграции.

По данным ряда авторов, нормальное давление в верхних мочевых путях колеблется от 10 до 15 см водн.ст. в зависимости от фазы (систолической или диастолической), а в момент почечной колики внутрилоханочное давление достигает 100 см водн.ст. [11–13]. Таким образом, давление, создаваемое в мочеточнике при применении СО2 (17,66 см водн.ст.), более физиологично и не приводит к каликовенозному рефлюксу, чем и объясняется отсутствие случаев развития острого пиелонефрита в послеоперационном периоде.

Заключение. Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволили заключить, что предложенный нами способ безопасен и обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной контактной уретеролитотрипсией:

• отсутствие ретроградной миграции конкремента в почку, обусловленное физическими свойствами газовой среды, а именно снижением мобильности конкремента в ней по сравнению с жидкой средой. Как следствие – сокращается время операции в среднем в 2–3 раза и не возникает необходимости в повторных вмешательствах;
• качественно лучшая визуализация во время операции, что связано с лучшими оптическими свойствами газовой среды по сравнению с жидкой средой, которая мутнеет при контактной геморрагии;
• отсутствие каликовенозного рефлюкса, что предотвращает развитие таких послеоперационных осложнений, как острый пиелонефрит или обострение хронического.