Актуальность туберкулеза на современном этапе. Согласно данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицированы M. tuberculosis (МБТ). Риск развития туберкулеза у инфицированного человека не превышает 10%, однако в случае сочетанных заболеваний, таких как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации внутренних органов, а также при наличии вредных привычек (табакокурение) и хроническом недоедании этот риск существенно возрастает [1].

Среди внелегочных форм туберкулеза с начала XX в. 40–56% приходилось на урогенитальный туберкулез (УГТ), однако с 2008 г. на лидирующие позиции вышел туберкулез костей и суставов [2]. На Украине УГТ также занимает второе место (после костно-суставного) в структуре внелегочного туберкулеза и составляет 29,5% [3]. По данным некоторых авторов, генитальный туберкулез занимает второе место в структуре внелегочного, причем ведущим симптомом остается бесплодие [4].

В Японии с 2000 по 2007 г. было диагностировано 355 случаев УГТ, из них нефротуберкулез у 242 пациентов, туберкулез мужских половых органов у 90 [5]. П. И. Степанов [6] у 79,7% больных туберкулезом половых органов мужчин обнаружил туберкулез скротальных органов, туберкулез простаты диагностировал у 85,2%; у подавляющего числа пациентов одновременно диагностировали туберкулез придатка/яичка и предстательной железы.

Среди 58 больных туберкулезом предстательной железы жителей Западной Сибири у 3 (5,2%) диагностировали изолированный туберкулез простаты; у одного из них диагноз верифицировали бактериологически, у двух других — патоморфологически после выполненной в урологических отделениях общей сети чреспузырной аденомэктомии в связи с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы [7].

Туберкулез предстательной железы считается редким заболеванием, выявляемым случайно при выполнении оперативного вмешательства на простате, однако в действительности правильнее будет назвать его редко диагностируемым заболеванием. Подтверждают это положение факты обнаружения туберкулеза предстательной железы у каждого третьего больного туберкулезом легких, подвергшегося биопсии простаты по тем или иным причинам [8], и у 77 % мужчин, умерших от туберкулеза любых локализаций [9].

В конце прошлого века И. С. Камышан и соавт. [10, 11] много внимания уделяли совершенствованию диагностики и лечения больных туберкулезом простаты; авторы считали необходимым выполнять биопсию простаты для верификации диагноза. T. Donahue и соавт. [12] также рекомендовали в обязательном порядке в диагностически сложных случаях выполнять биопсию простаты, но подчеркивали, что до настоящего времени нет единых указаний, касающихся методики, зон забора материала, точек вкола.

В. М. Куксин [13] полагал, что обнаружение кальцинатов предстательной железы при проведении трансректального УЗИ (ТРУЗИ) служит веским основанием для проведения фтизиоурологического обследования.

Медицинская и социальная проблема бесплодия. Бесплодие – проблема современного общества с растущей актуальностью. По некоторым оценкам, 15% пар инфертильны [14]. Основные показатели спермограммы в значительной степени подвержены воздействию как экзогенных, так и эндогенных факторов [15]. Воспаление предстательной железы обусловливает нарушение качества спермы – в немалой степени за счет оксидативного стресса, продуцирущего продукты воспаления [16]. Уровень инфертильности больных туберкулезом предстательной железы к настоящему времени не изучен.

Хронический простатит как предпосылка к нарушению репродуктивной функции. Имеются доказательства негативного влияния хронического простатита и инфекций урогенитального тракта на качество эякулята [17]. Хроническое воспаление сопровождается увеличением перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной функции (возрастает уровень диеновых конъюгатов, малонового диальдегида, снижается активность каталазы и супероксиддисмутазы), развитием оксидативного стресса, что обусловливает снижение фертильности [18]. Гипотезу повреждающего влияния оксидативного стресса на спермии экспериментально подтвердили J. Potts и соавт. [19].

Некоторые исследователи полагают, что наличие четкой взаимосвязи между простатитом и бесплодием у мужчин нельзя считать доказанным, однако соглашаются, что сопровождающая это заболевание лейкоспермия повышает уровень реактивных форм кислорода в семенной жидкости, вызывает иммунные отклонения, что может служить кофактором в развитии бесплодия у больных простатитом [20].

M. Ludwig и соавт. [21] полагали, что воспаление и инфекция мужских половых органов служат важным фактором развития инфертильности. Не только простатит, но и эпидидимит, уретрит негативно влияют на оплодотворяющую способность эякулята [22]; особенно сильно выражено это влияние в случае генерализованного поражения органов половой системы мужчин, например простатовезикулоэпидидимита [23].

В работе [24] показано, что у мужчин со сниженной фертильностью и инфекциями урогенитального тракта в большинстве случаев положительного эффекта применительно к репродуктивной функции можно добиться путем назначения адекватной антибактериальной терапии.

По результатам тщательного бактериологического обследования 71 пациента с инфекцией репродуктивных органов у 2 из них были обнаружены МБТ в дериватах половых желез.

У больных с инфекцией репродуктивных органов было отмечено достоверное снижение уровня фруктозы и цинка в эякуляте по сравнению со здоровыми, а также меньший объем эякулята [25].

Таким образом, можно считать установленным тот факт, что бактериальная и/или вирусная инфекция мужского репродуктивного тракта может быть причиной бесплодия; в отношении туберкулеза этот вопрос пока остается неизученным. Однако микрофлора, обнаруженная в эякуляте, не всегда считается этиологическим фактором воспаления. Так, например, в семени практически здоровых мужчин находили уреаплазму (10–40%), энтеробактерии (90%) [26]. Бактериоспермия может нарушать морфологию и функцию спермиев и механически препятствовать продвижению их по семявыносящим путям, образуя бактериально-лейкоцитарные, гнойно-некротические сгустки [27].

Маркером активности воспаления простаты является число лейкоцитов в ее секрете и в эякуляте. Лейкоспермию (пиоспермию) диагностируют при обнаружении в 1 мл эякулята более 1 млн лейкоцитов при подсчете в камере Горяева при стандартной световой микроскопии [28]. Исследователи единодушны в негативной оценке влияния повышенного числа лейкоцитов в эякуляте на подвижность и морфологию спермиев [29]. Пиоспермию обнаруживали у 20–29% инфертильных мужчин. Среди лейкоцитов в семенной жидкости преобладали гранулоциты (50–60%), макрофаги составляли 20–30% [30]. Выявлена сильная корреляция между концентрацией лейкоцитов в семени и нарушением параметров эякулята [31]. Согласно данным [32], бактериоспермия имела место у 15%, а пиоспермия — у 19% субфертильных мужчин, причем пиоспермия достоверно чаще ассоциировалась со сниженной концентрацией спермиев, их подвижностью и нарушением морфологии.

Хроническая генитальная инфекция может также способствовать выработке антиспермальных антител, являющихся еще одним фактором бесплодия. Здоровая семенная плазма обладает выраженным антивоспалительным действием, в первую очередь обусловленным высоким содержанием лизоцима, поэтому при простатите и везикулите пиоспермия носит транзиторный характер, для ее выявления необходимы повторные исследования [33]. Здоровая сперма обладает противовоспалительным действием за счет лизоцима, что нивелирует невысокую степень пиоспермии, обусловливает транзиторный ее характер. Поэтому необходимы повторные исследования эякулята для выявления патологических изменений, нельзя на основании одного нормального анализа заключать об отсутствии болезни (при наличии других привходящих факторов). Хроническая инфекция также может способствовать выработке антиспермальных антител, что является еще одним фактором бесплодия [33].

Присутствие ряда микроорганизмов в эякуляте (Escherichia coli, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Chlamydia trachomatis) способствует агглютинации спермиев [34]; в другом исследовании было показано токсическое действие Escherichia coli на спермии [35]. Среди 179 бесплодных мужчин пиоспермия была выявлена у 23% из них; все параметры эякулята (число спермиев, доля подвижных форм, вязкость и т.д.) были у больных пиоспермией ниже. Причем у мужчин с преобладанием в лейкоцитарной формуле моноцитов и макрофагов отмечали снижение объема эякулята; у пациентов с преобладанием Т-лимфоцитов снижалась вязкость спермы, а превалирование гранулоцитов коррелировало со снижением объема, уменьшением числа спермиев и их подвижных форм [36].

Лейкоциты нарушают поступательное движение спермия и препятствуют пенетрации овоцита in vitro [33]. Основной источник пиоспермии — придаток яичка, но лейкоциты могут попадать в эякулят и с секретом простаты при ее воспалении. По данным Н. Wolff [37], до 80% образцов эякулята с высоким числом лейкоцитов не давали роста микрофлоры. Автор делает следующее заключение: у этих пациентов был абактериальный простатит и в таком случае следует исключать туберкулез и инфекции, передаваемые половым путем, например хламидиоз. Туберкулез предстательной железы всегда сопровождается пиоспермией [38]. Абактериальный простатит, как правило, является латентно-бактериальным или вирусным, обусловленным ИППП или туберкулезом. Поэтому пациент с пиоспермией и отсутствием роста банальной флоры (кишечная палочка, энтерококк, протей, клебсиелла, стафилококк) в эякуляте подлежит обследованию на туберкулез и инфекции, передаваемые половым путем, например хламидиоз, которые стандартными методами обследования не выявляются.

Влияние туберкулеза на репродуктивную функцию мужчин. Наиболее сильное отрицательное влияние на оплодотворяющую способность эякулята оказывают инфекции, передаваемые половым путем, а также туберкулез. Туберкулез в целом является одной из ведущих причин бесплодия, как мужского, так и женского, и, быть может, именно поэтому редки случаи врожденного туберкулеза [38].

Туберкулез мужских половых органов (ТМПО) включает [39] туберкулезный эпидидимит (одно- или двусторонний); туберкулезный орхоэпидидимит (одно- или двусторонний); туберкулез предстательной железы (инфильтративная форма или кавернозная); туберкулез семенных пузырьков; туберкулез полового члена.

В качестве осложнений туберкулеза мужских половых органов выделяют свищи мошонки и промежности, бесплодие, сексуальную дисфункцию [39].

Наиболее частой (58–78%) локализацией патологического процесса при туберкулезе мужских половых органов является придаток яичка [40]; двусторонний процесс закономерно завершается обструктивным бесплодием, которое далеко не всегда разрешается на фоне противотуберкулезной химиотерапии [41]. Туберкулезный орхит развивается реже, возможно благодаря гематотестикулярному барьеру [42]. Вовлечение яичка означает генерализацию туберкулезного воспаления и, как правило, требует хирургического вмешательства.

Туберкулез предстательной железы всегда считался заболеванием, необычайно трудным для ранней диагностики в силу отсутствия характерных клинических и лабораторных проявлений, а также невысокой частоты обнаружения МБТ в секрете простаты и/или эякуляте, тогда как результаты лечения больных туберкулезом напрямую зависят от своевременности диагностики [43]. Основной симптом, на который следует обращать внимание урологу общей лечебной сети, – это пиоспермия.

Туберкулез предстательной железы может передаваться половым путем. У больных туберкулезом легких МБТ в эякуляте обнаруживается редко – в 0,08 % случаев, однако при сочетании туберкулеза с гепатитами В и С частота обнаружения МБТ в эякуляте достигает 19% , а в секрете простаты – 13%; при сочетанном течении туберкулеза, гепатита и сифилиса данные показатели составляют уже 49 и 44% соответственно [44]. П. И. Степанов [3] только у 3,1% больных ТМПО констатировал сохранение фертильности, у всех его пациентов была снижена копулятивная функция.

На ранних стадиях туберкулез мужских половых органов может быть излечен химиотерапией; при запоздалой диагностике негативные последствия неизбежны [74, 54].

Бесплодие редко проявляется у больных в острой стадии урогенитального туберкулеза, обычно это следствие его осложнений, избыточной фибротизации. Нередко генерализованный туберкулез манифестирует острым эпидидимитом, а поражения прочих локализаций, в том числе туберкулез легких, выявляют позже [45].

Бесплодие может быть самым первым симптомом, побуждающим пациента обратиться к врачу. Подобный случай описан [45]: у больного бесплодием была обнаружена пиоспермия, что послужило основанием для проведения бактериологического исследования, выявившего МБТ.

B. Viswaroop и соавт. [41] показали, что ТМПО осложняется бесплодием в 10% случаев. Если туберкулез мочеполовой системы диагностирован на ранней стадии, химиотерапия может оказаться эффективной в отношении не только специфического воспаления, но и восстановления фертильности. Так, результатом лечения 10 больных туберкулезным эпидидимитом с азооспермией на момент выявления стало появление спермиев в эякуляте [46].

Изолированного поражения туберкулезом семенных пузырьков и выводных протоков простаты не бывает. Воспаление и обструкция семявыбрасывающих протоков препятствуют попаданию в эякулят спермиев, а также приводят к снижению уровня фруктозы, обеспечивающей необходимую подвижность спермиев [47]. Обструкция семявыносящих протоков вследствие туберкулеза вызывает расширение их проксимальных отделов. В дифференциально-диагностическом ряду на первом месте стоит ретроградная эякуляция, которая легко исключается при исследовании мочи, выпущенной после эякуляции [47].

Азооспермия при ТМПО может быть и следствием обызвествления семенных пузырьков как исхода туберкулезного воспаления. Описано наблюдение 33-летнего больного, у которого в анамнезе была нефрэктомия по поводу туберкулеза, после чего в течение 10 лет отмечалось бесплодие. При ректальном исследовании определялось очаговое уплотнение простаты и увеличение семенных пузырьков; в пунктате семенных пузырьков эякулят не был обнаружен [48].

В целом для туберкулеза половых органов характерными считаются атрофия, фибротизация семенных пузырьков с обструкцией семявыносящих протоков. J. Paick и соавт. [49] проанализировали данные 50 мужчин, подвергнутых трансуретральной резекции (ТУР) семявыбрасывающих протоков в связи с бесплодием. У 17 из них во время ТРУЗИ была выявлена атрофия семенных пузырьков, и 15 из этих мужчин ранее болели туберкулезом легких. Подобные результаты были получены и другими авторами [50].

F. Sole-Balcells [51] ожидаемо обнаружил снижение качества эякулята у всех больных туберкулезом половых органов, но и у 75% больных нефротуберкулезом также была выявлена олигоастенозооспермия. Данный вывод подчеркивает факт, что у большинства больных ТМПО заболевание остается недиагностированным; его выявляют только на стадии развития осложнений.

Проблема влияния туберкулеза легких и противотуберкулезной химиотерапии на сексуальную функцию частично была раскрыта в работах М. Н. Щербаня [52]. Автор установил, что воспалительные изменения в эякуляте и секрете предстательной железы значительно чаще имеют место у больных туберкулезом легких по сравнению со здоровыми, особенно у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Было показано, что туберкулезный процесс в легких снижает уровень сперматозоидов у больных, причем более выраженное уменьшение отмечено у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом. На фоне противотуберкулезного лечения только у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких отмечена положительная динамика. Включение в комплекс лечебных процедур простатотропной терапии (афала, простанорм, витапрост) позволило добиться статистически достоверного увеличения общего количества сперматозоидов у больных как инфильтративным, так и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [52].

Пути повышения эффективности этиотропной терапии больных туберкулезом половых органов мужчин. Предстательная железа – сложный орган для проникновения и накопления антибиотиков, что сужает их выбор. Изолированная антибактериальная терапия при хроническом бактериальном простатите малоэффективна, что требует воздействия на разные звенья патогенеза с целью уменьшить отек ткани, улучшить кровообращение, устранить спазм гладкомышечных элементов простаты [38].

Для повышения насыщения паренхимы предстательной железы антибактериальными препаратами предложено использовать фито-, энзимотерапию, локальное низкоинтенсивное лазерное излучение, лимфотропное введение противотуберкулезных препаратов, однако оценки их влияния на качество эякулята при этом не проводилось [53–55].

И. С. Камышан и соавт. [56] с целью повышения эффективности лечения больных туберкулезом простаты проводили гальванизацию перинеальной области, рифампицин и изониазид назначали в суппозиториях с димексидом. Авторы полагали, что сочетанное применение электрофореза и ректального введения противотуберкулезных препаратов с димексидом может быть успешным у 80,7–96,6 % пациентов.

Сопоставлять результаты, полученные разными авторами, довольно трудно, поскольку в исследование включают, как правило, небольшое число разнородных пациентов. Так, в работе [57] наблюдали 18 больных туберкулезом простаты (средний возраст – 66,7±10,2 года); у каждого третьего был повышен уровень простатспецифического антигена (ПСА) – от 4 до 31 нг/мл, хотя средняя цифра была в пределах нормы (2,7). Пациенты принимали рифампицин, этамбутол и изониазид в среднем в течение 7,5 мес. При контрольном обследовании, которое проводилось в сроки от 1 года до 9 лет, пациентам выполняли биопсию простаты. На том основании, что в биоптатах не обнаружена МБТ (хотя присутствовали признаки воспаления) и снизился уровень ПСА, авторы заключили, что лечение было успешным.

W. Krafft и соавт. [58] полагали, что пероральная терапия больных туберкулезом простаты эффективна лишь для каждого пятого. Авторы практиковали трансперинеальное введение в паренхиму железы 1,0 стрептомицина и 0,1 изониазида (согласно правилам фармакологии, 1,0 однозначно означает 1 г (соответственно 0,1–100 мг) дважды в неделю в течение 4–5 нед. Таким образом, были пролечены 90 пациентов. Несмотря на указание, что метод обкалывания простаты хорошо переносится пациентами, убедительных доказательств его более высокой эффективности представлено не было [58].

Только 21,7% больных туберкулезом предстательной железы были излечены при помощи туберкулостатиков, а у 78,3% заболевание приобрело хроническое прогрессирующее течение. Вместе с тем проведение курса локальной низкоинтенсивной лазеротерапии на область простаты существенно улучшало результаты лечения. При пальпации железы в динамике отмечено уменьшение ее размеров, улучшение тонуса, исчезновение болезненности. Санация секрета простаты достигнута в отношении 22 (62,8%) пациентов, прекращение бактериовыделения и симптомов интоксикации — в 100% случаев. Также на фоне лазеротерапии было отмечено повышение уровня лизоцима в секрете предстательной железы в среднем до 6,7 мкг/мл [54].

Инфекционно-воспалительный процесс в предстательной железе любой этиологии, особенно обусловленный МБТ, неизбежно ведет к избыточному фиброзированию и хронизации воспаления. Эпителий простаты препятствует проникновению в паренхиму значительного числа антибиотиков, а склеротические процессы и сопряженное с ними нарушение микроциркуляции еще больше затрудняют лечение больных хроническим простатитом. Именно эти два момента обусловливают необходимость проведения патогенетической терапии больных хроническим простатитом, особенно в случае развития осложнений, например бесплодия.

В патогенетической терапии больных хроническим простатитом наибольшее применение нашли антиоксиданты и препараты, улучшающие микроциркуляцию, обеспечивающие противовоспалительный эффект.

В функционировании репродуктивной системы огромное значение имеет баланс микроэлементов, в первую очередь селена и цинка, а также достаточное насыщение организма витаминами А и Е. Селен входит в состав многих ферментов и гормонов, поддерживает активность гуморального и клеточного иммунитета, влияет на репродуктивную функцию; накапливается в паренхиме гонад [59].

Цинк – кофактор большой группы ферментов, необходимых для протекания метаболических процессов. Экзогенный дефицит цинка возникает при заболеваниях, сопровождающихся интенсивным размножением микроорганизмов, потребляющих цинк. Возбудитель туберкулеза персистирует преимущественно в фагосомах макрофагов, препятствуя их слиянию с лизосомами. Высказано предположение, будто в немалой степени это обусловлено тем, что в процессе эволюции у МБТ сформировалась способность эффективно использовать питательные ресурсы эукариотических клеток, в том числе ионы металлов [60]. Содержание цинка резко снижается не только при простатите, но и при других заболеваниях предстательной железы. При раке простаты уровень цинка в ее паренхиме снижается на 83%, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы – на 61% [61]. Y. Zhang и соавт. [62] соглашаются, что хронический простатит негативно влияет на качество спермы – в значительной степени из-за недостатка цинка.

А. В. Сивков и соавт. [63] обнаружили увеличение объема эякулята на 39%, а числа сперматозоидов – на 56% после месячного приема селцинка – комплексного препарата, содержащего наряду с витаминами микроэлементы селен и цинк. Однако влияние Селцинка Плюс на репродуктивную функцию больных туберкулезом предстательной железы изучено не было.

Заключение. Туберкулез остается важной медицинской и социально-демографической проблемой. Масса больных туберкулезом простаты среди больных туберкулезом органов дыхания остается невыявленными: у каждого третьего при биопсии простаты получено патоморфологическое подтверждение специфического поражения предстательной железы, хотя клинически заболевание установлено не было. У 77% мужчин, умерших от туберкулеза всех локализаций, при аутопсии также обнаружили туберкулез простаты, как правило прижизненно не диагностированный.

Многочисленные исследования, посвященные бесплодию у больных туберкулезом мужчин, касаются преимущественно заболевания наружных половых органов, инфертильность объясняют обтурацией семявыносящих путей инфекционно-воспалительной природы или рубцово-деформирующими изменениями. Бесплодие может быть самым первым симптомом, побуждающим пациента обратиться к врачу, который по результатам обследования и диагностирует туберкулез. Однако влияние туберкулеза предстательной железы на функциональные показатели эякулята не изучено, не определен оптимальный в отношении эффективности и безопасности способ введения противотуберкулезных препаратов при туберкулезе предстательной железы, не оценена эффективность патогенетического лечения на основе препаратов селена и цинка.

Показано позитивное влияние препаратов селена и цинка на качество эякулята у больных хроническим неспецифическим простатитом, при идиопатическом бесплодии, однако никем не изучена эффективность их комплексного применения при туберкулезе предстательной железы. Также не установлен оптимальный в отношении эффективности и безопасности способ введения противотуберкулезных препаратов при туберкулезе предстательной железы.