Введение. Будучи одним из самых «древних» и наиболее сложных урологических заболеваний [1], стриктурная болезнь мужской уретры (СБМУ, Male urethral stricture disease – MUSD) отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов. Их лечение требует больших материальных затрат, существенных для бюджета системы здравоохранения в развитых странах [2]. В США показатель заболеваемости СБМУ превышает 0,6% и служит причиной более 5000 госпитализаций в год [3]. Годовые затраты на ведение пациентов с СБМУ, за исключением расходов на медикаменты, в 2000 г. составили почти 200 млн долл. США [3]. Среди прочих расходов стоимость диспансерного наблюдения одного пациента в течение первого года после перенесенного реконструктивного вмешательства на передней или задней уретре варьировалась в пределах от 205 до 1784 долл. США [4].

Согласно общепризнанной классификации, СБМУ выделяют «передние» и «задние» стриктуры. Результаты большинства исследований в различных странах мира свидетельствуют о наличии значительных различий в этиологии, патогенезе заболевания, технике хирургических доступов, используемых при лечении, оценке его результатов и исходов [5–9].

К основным причинам стриктур уретры в развивающихся странах относятся посттравматические повреждения уретры при переломах таза, обусловливающих возникновение дефекта. [10–12]. В развитых же странах стриктура уретры чаще всего (до 45%) бывает следствием ятрогении и локализуется преимущественно в бульбарном отделе [6, 7, 13–15]. Лечебная тактика при стриктурах уретры отличается в разных странах и даже в географических областях и регионах одной страны [16].

Для лучшего понимания особенностей и причин, а также распространенности данного заболевания на территории Республики Узбекистан выполнена оценка различных характеристик стриктур уретры в рамках одной специализированной клиники.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения мужчин, перенесших хирургические вмешательства на уретре в АО «Республиканский специализированный центр урологии» (Ташкент, Узбекистан). Исследование было одобрено Экспертным советом учреждения. Были собраны и обобщены данные о пациентах, перенесших уретропластику на переднем и заднем отделах уретры. Пациентов истории болезней, причиной стриктур уретры которых стали склерозирующий лишай, перенесенные операции по поводу гипоспадии, и тех, кому проводились паллиативные процедуры, а также при недостаточности и/или недостоверности данных в клинических записях исключали из исследования.

Были проанализированы демографические характеристики пациентов, данные анамнеза, результаты физикального осмотра, рутинных клинических исследований и лабораторных тестов, данные о ранее выполненных хирургических вмешательствах, сопутствующих заболеваниях и/или осложняющих факторах, таких как сахарный диабет, избыточная масса тела и вредные привычки. Кроме того, учтены результаты комбинированной микционной и восходящей уретроцистографии, урофлоуметрии, данные об объеме остаточной мочи и миробиологического анализа мочи.

В зависимости от локализации стриктур пациенты были разделены на две большие группы: со стриктурами передней и задней уретры. В дальнейшем эти группы были подразделены на 6 подгрупп: стриктуры наружного отверстия уретры, висячего, бульбарного, заднего отделов уретры, области шейки мочевого пузыря и пануретральные (протяженные стриктуры с захватом нескольких отделов). Протяженность стриктур измерялась при уретрографии и интраоперационно.

В соответствии с данными о предполагаемой этиологии стриктур, полученными в ходе анализа историй болезни, были выделены врожденные, идиопатические, катетерассоциированные, связанные с инструментальными манипуляциями (например, уретроскопия), посттравматические, инфекционные, ятрогенные и химические (связанные с инстилляциями уретры какими-либо химическими агентами) стриктуры. Стриктуры считали идиопатическими в отсутствие объективных факторов, способных выызвать сужение просвета уретры.

При описании демографических характеристик пациентов использовали рутинные инструменты описательной статистики: среднее (M), медиану (Me), стандартное отклонение (SD), процентили, интерквартильный размах и стандартную ошибку среднего. Частоты указаны в процентах и абсолютных числах. Для оценки межгрупповых различий использовали непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Разницу считали статистически значимой при p<0,05.

Результаты. Всего с февраля 2013 по март 2015 г. в хирургическом отделении АО РСЦУ было произведено 14 454 урологических вмешательства [17], из них 485 (3,7%) – по поводу СБМУ. 290 (59,8 %) пациентов были исключены из исследования по причинам, указанным выше. Из отобранных 195 (40,2%) пациентов 55 (28,2%) были городскими жителями, 140 (71,8%) проживали в сельских районах Республики Узбекистан.

Возраст пациентов колебался от 8 лет до 81 года (средний возраст – 40,6±13,1 года), из них 1 (0,5%) пациент был моложе 11 лет, 3 (1,5%) – в возрасте от 12 до 17 лет, 139 (71,2%) – от 18 до 49, 51 (26,2%) – от 50 до 69 и 1 (0,5%) – старше 70 лет. Среднее значение ИМТ составило 26,1±5,1, причем 6 (3,1%) пациентов имели дефицит массы тела, 78 (40%) – нормальную массу тела, 78 (40%) – избыточную, 24 (12,3%) – ожирение I степени, 6 (3,1%) – ожирение II и 3 (1,5%) – ожирение III степени. Восемь (4,1%) пациентов страдали сахарным диабетом, 93 (47,7%) были активными курильщиками, 3 (1,5%) бросили курить и 99 (50,8%) никогда не курили. У 91 (46,7%) пациента стриктуры локализовались в переднем отделе уретры, у 104 (53,3%) – в заднем (табл. 1).

Наиболее частыми возможными причинами возникновения стриктур были травма (38, %) и инфекция (22,6%) (табл. 2), причем стриктуры заднего отдела чаще служили следствием перенесенной травмы (p<0,05), а переднего – следствием инфекционного процесса (уретриты; p<0,05) (табл. 2, рисунок). В отношении 18% пациентов установить причину возникновения стриктур не удалось, поэтому заболевание было признано идиопатическим.

Виды травм были различными (табл. 3). Чаще всего (48%) анамнез пациентов свидетельствовал о травмах, связанных с производством, полученных на рабочих местах. Несколько реже (24%) выявлены травмы, полученные в результате ДТП.

Из 75 посттравматических стриктур 10 (13,3%) располагались в висячем отделе уретры, 32 (42,7%) – в бульбарном, а 24 (32%) – в заднем.

Что же касается протяженности стриктур, то наиболее часто встречались стриктуры протяженностью более 6 см (пануретральные), выявленные у 56 (28,7%) больных. Второе (25,6%) место по частоте занимали короткие стриктуры длиной до 2 см (табл. 4).

Различным вмешательствам по поводу стриктур уретры до обращения в АО РСЦУ подвергались 173 (88,7%) пациента (табл. 5).

Обсуждение. В данном исследовании впервые проанализирована частота встречаемости СБМУ в Узбекистане. Проведенный нами анализ 195 наблюдений СБМУ выявил некоторое своеобразие ее этиологии в нашем регионе, что подтверждает мнение многих авторов, будто характер СБМУ не един во всех странах. Существует также мнение, согласно которому эпидемиология СБМУ отражает развитие региона. Из результатов исследования, проведенного итальянскими специалистами, следует вывод о существовании взаимосвязи между распространенностью повреждений уретры и экономическим состоянием и, следовательно, образом жизни респондентов, т.е. с улучшением условий жизни снижается риск травматизма и развития посттравматических стриктур уретры [18].

Результаты нашего исследования продемонстрировали схожесть характеристик СБМУ в Узбекистане с таковыми, типичными как для развитых, так и для развивающихся стран, что может отражать экономический и социальный статус нашей страны. Узбекистан является одной из 26 быстроразвивающихся стран, и, возможно, целесообразно проведение широкомасштабного эпидемиологического исследования показателей распространенности и заболеваемости СБМУ с учетом экономического развития страны в целом и ее регионов в частности.

В развивающихся странах дети и подростки часто подвержены травмам тазовых органов, обусловливающих формирование дефектов, требующих сложной хирургической коррекции с последующими длительными негативными урологическими, андрологическими и психологическими последствиями [19–21]. В Узбекистане же, напротив, эти группы населения редко подвергаются подобным травмам, что, по-видимому, связано с тем, что езда на велосипедах и мотоциклах не столь популярна среди молодежи, что, возможно, частично оберегает молодое население от дорожно-транспортных происшествий и их последствий [18].

Как и в любой развивающейся стране, в Узбекистане, наиболее распространенной причиной развития стриктур передней и задней уретры, была травма, причем только 4% из них были обусловлены травмой вследствие использования велосипеда и 10,7% получены в результате уличных драк.

В большинстве (48%) же случаев посттравматические стриктуры явились следствием производственных травм, что оказалось достоверно выше, чем в развитых странах [6].

В развитых странах почти все случаи СБМУ приобретены и наибольшая (45%), их часть была ятрогенной и возникла вследствие урологических манипуляций (травматичная катетеризация, трансуретральные вмешательства, коррекция гипоспадий, простатэктомия, брахитерапия и т.п.) [7]. Как правило, ятрогенные уретральные травмы служат результатом неправильной или длительной катетеризации уретры, их доля может достигать 32%, причем преимущественно поражается бульбарная часть уретры [6, 13]. Имеются данные о развитии стриктур уретры после резекции простаты (ТУРП) (до 3,8%) и трансуретральной инцизии простаты (4,1%) [14, 15].

Еще к одним интересным результатам наших наблюдений относится следующее: в Узбекистане СБМУ как следствие урологических вмешательств среди мужчин старше 50 лет встречалась реже, чем в развитых странах, где данная группа населения подвергается эндохирургическим урологическим процедурам (ТУРП или аналогичные) гораздо чаще, чем в Узбекистане, в урологических клиниках которого использование данной методологии при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы лишь набирает популярность [7, 9].

Что же касается процедур, перенесенных пациентами, включенными в данное исследование, то выяснилось, что чаще всего это было периодическое бужирование уретры. При этом в 23,6% случаев пациенты были госпитализированы и подвергнуты экстренной надлобковой цистостомии вследствие развития острой задержки мочи.

Можно предположить, что важность диагностики и лечения СБМУ в Узбекистане зачастую недооценивалась не только пациентами, но и врачами, а значит, обследование и лечение проводились недостаточно тщательно. Возможно, поэтому у большинства пациентов болезнь прогрессировала вплоть до облитерации просвета уретры. У 22,6% пациентов выявлены постинфекционные стриктуры уретры, возникшие вследствие перенесенного острого уретрита, что также может свидетельствовать в пользу того, что начальное заболевание данной категории пациентов также было недооценено и ликвидировано не полностью, что в конечном итоге обусловило затяжное течение и хронизацию. Полученные факты указывают на необходимость распространения рекомендаций по диагностике и лечению урологических заболеваний и важность просветительской роли Научного общества урологов Республики Узбекистан (НОУРУз). Результаты нашего исследования могут служить стимулом для дальнейшего внедрения международных стандартов в практику рутинного ведения пациентов с СБМУ.

Ограничения исследования. Несмотря на то что в исследование были включены группы пациентов, получивших лечение в специализированном центре республиканского масштаба, по его результатам еще нельзя судить о действительном распространении СБМУ в Узбекистане, так как оно не охватило республику в целом. Кроме того, в исследование не были включены пациенты со склерозирующим лишаем и гипоспадиями, так как обычно они получают лечение в онкологических или педиатрических клиниках соответственно.

Во избежание возможных погрешностей, связанных с различным уровнем опытности хирургов, мы оценивали данные результатов вмешательств одного хирурга (Р.О.М.), обладающего высокой квалификацией в проведении «открытых» хирургических вмешательств на уретре. Также в данной публикации мы не касались результатов уретропластики, произведенной пациентам, включенным в исследование, так как отдаленные результаты открытых пластических вмешательств на уретре рекомендуется оценивать в сроки от 36 мес. до 5 лет [22, 23].

Заключение. СБМУ в Узбекистане имеет специфические характеристики, аналогичные как для развивающихся, так и для развитых стран. В нашей стране есть все условия для деятельности по улучшению диагностики, лечения и наблюдения пациентов со стриктурами уретры различного происхождения, адекватного современным возможностям урологической службы.

Благодарности

Ж.Ф. Алиджанов выражает признательность Европейской урологической ассоциации за предоставление научной стипендии от European Urological Scholarship Programme (EUSP).