Введение. Как правило, камни мочеточника не превышают 2 см. При миграции конкремента из полостной системы почки в мочеточник вследствие развития почечной колики конкременты мочеточника обнаруживаются при обращении больного за медицинской помощью [1, 2]. Случаи бессимптомного медленного роста камня мочеточника с появлением клинических симптомов по достижении камнем гигантских размеров исключительно редки. Так, в литературе описан конкремент мочеточника, который достиг в длину 10 см и весил более 50 г [3].

Представляем собственное клиническое наблюдение.

П а ц и е н т к а Ш.Г. 68 лет поступила с приступом почечной колики справа и дизурическими явлениями. Из анамнеза известно, что на протяжении 5 лет она периодически испытывала дискомфорт в поясничной обла-сти справа. При физикальном обследовании отмечена болезненность в проекции правой почки. По результатам микроскопического исследования мочи выявлены лейкоцитурия и протеинурия. Культуральное исследование мочи выявило E. coli, чувствительную к цефуроксиму. Предоперационно был проведен курс антибактериальной терапии. В ходе обследования признаков почечной недостаточности и изменений биохимических показателей крови отмечено не было. На обзорной и экскреторной урограммах в проекции средней и нижней третях правого мочеточника определена тень конкремента, достигавшего в длину 12 см и ставшего причиной гидронефроза справа. Также на урограммах визуализировались внутриматочные спирали. При УЗИ определены уретерогидронефроз справа и большая гиперэхогенная струтура в проекции средней и нижней частях мочеточника. На компьютерной томограмме был виден гигантский камень правого мочеточника, достигавший в длину 12 см и вызвавший обструкцию (рис. 1).

Пациентка была прооперирована, камень мочеточника удален посредством уретеролитотомии справа (рис. 2). Длина конкремента составила 12 см. Масса конкремента – 83 г. Состав конкремента смешанный – кальция оксалат и фосфат. Вследствие наличия хронического воспалительного процесса в стенке мочеточника в него установлен DJ-стент. Послеоперационный период без особенностей; пациентка выписана из стационара на 5-е сутки после операции. После удаления стента мочеточника на 4-й неделе послеоперационного периода была выполнена экскреторная урография с нисходящей цистографией для оценки функциональной способности почки и пассажа контрастного вещества по мочеточнику; никаких нарушений уродинамики выявлено не было.

Как правило, образование гигантских камней мочеточника связано с наличием метаболических нарушений или мегауретера, однако описаны редкие случаи бессимптомного образования гигантских камней в просвете мочеточника. Среди причин образования подобных камней указываются туберкулез мочевой системы [5], полип мочеточника [6] и уретероцеле [7], представлены случаи образования камней большого размера без аномалий развития органов мочевой системы и метаболических нарушений [8]. Общепринятые методы лечения камней мочеточника, такие как уретероскопия и ударно-волновая литотрипсия, при гигантских камнях мочеточника не применимы. Для удаления гигантского камня мочеточника в случае сохранности почечной функции показано проведение открытой уретеролитотомии [9, 10]. Однако гигантские камни встречаются крайне редко. В доступной нам литературе было найдено описание 13 наблюдений образования гигантских камней мочеточника (см. таблицу). Возраст пациентов варьировался от 12 до 64 лет. В 9 из 13 наблюдений гигантские камни мочеточника были обнаружены у лиц мужского пола [1–4, 6–8, 10, 11]. В 4 из 13 наблюдений гигантские конкременты обнаружены у лиц женского пола [5, 12–14] Сообщается, что у 9 пациентов большие мочеточниковые камни сформировались в результате уродинамических или метаболических нарушений [1, 3–8, 10, 12] и в остальных 4 наблюдениях не обнаружено метаболических и уродинамических нарушений. В представленном нами клиническом наблюдении также не было выявлено признаков нарушения пассажа мочи по мочевым путям и каких-либо метаболических нарушений. О наибольшем из когда-либо описанных камней мочеточника сообщили S. Sharma и соавт. [11], длина камня составила 13 см, ширина – 8 cм, масса – 202 г. В 5 наблюдениях камни образовались в правом мочеточнике [4–6, 10, 13], в 8 – в клинических наблюдениях конкременты обнаружены в левом мочеточнике [1–3, 7, 8, 11, 12, 14]. У всех пациентов были описаны боли в поясничной области на стороне расположения камня, но только в 2 наблюдениях пациенты имели дизурические симптомы [7, 8], в 1 – образование большого камня сопровождалось почечной недостаточностью на стороне поражения [5]. В нашем наблюдении пациентка страдала от болей в поясничной области на стороне поражения и имела дизурические симптомы. Сохранность почечной функции – одна из причин достижения камнем гигантских размеров без выраженных симптомов. Во всех описанных наблюдениях имелся уретерогидронефроз, однако нефроуретерэктомия была произведена только в 5 случаях вследствие афункциональности почек [2–4, 7, 14]. В остальных 8 наблюдениях методом выбора стала уретеролитотомия [1, 5–6, 8, 10–13]. Нашей пациентке была произведена уретеролитотомия с установкой стента в правый мочеточник. Ни в одном из описанных наблюдений не было отмечено развития каких-либо осложнений. Во многих клинических наблюдениях камни имели смешанное химическое строение с содержанием солей кальция и фосфата.

Заключение. Формирование гигантского камня мочеточника – редкое клиническое наблюдение, которое обычно возникает в результате нарушений уродинамики, таких как мегауретер и уретероцеле. Камни состоят из различных солей, но обычно они смешанного состава. Одними из важных условий образования гигантского камня мочеточника служат отсутствие выраженных клинических симптомов и нормальная функция почки в течение длительного периода времени. В нашем клиническом наблюдении имели место отсутствие обструкции правого мочеточника и сохранность почечной функции, а также отсутствие клинических симптомов в течение длительного периода времени, что способствовало образованию гигантского камня мочеточника.