Введение. В качестве такого индикатора может быть рассмотрена частота острой задержки мочи (ОЗМ) – распространенного осложнения аденомы предстательной железы (АПЖ)1, в основе которого лежит спастическое сокращение гладкомышечных элементов простатического отдела уретры в сочетании с гипотонией детрузора [1].

По данным мировой литературы, частота ОЗМ у пациентов с АПЖ варьируется в пределах 0,5–7,0% случаев, тогда как в РФ, по данных разных авторов, она достигает от 6,0 до 30,9% [2–8]. Одной из причин высокой частоты ОЗМ в РФ по сравнению с данными мировой статистики является поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью. В исследовании С. М. Шикова [9] выявлено, что из общего числа обращений по поводу СНМП, вызванных АПЖ, 43,6% приходились на зарегистрированные ранее формы, 45% – на осложнения и только 11,4% – на впервые выявленное заболевание АПЖ. Автор сообщил, что лишь 39,2% больных обращаются к врачу сразу по возникновению симптомов, 11,5% – в течение 1–6 мес, 9,2% – 6–12 мес и 4,6% – 1–2 лет. Такие показатели поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью свидетельствуют о недостаточной санитарно-просветительской работе среди населения и диспансеризации пациентов.

Высокая частота ОЗМ приводит к необоснованной перегруженности урологических стационаров экстренными больными. Так, у 44,5% пациентов с АПЖ, поступающих в стационары Московской области, причиной госпитализации является ОЗМ [8]. Вместе с тем в структуре плановой госпитализации АПЖ занимает всего 7,2% [10].

Острая задержка мочи наиболее значимо снижает качество жизни пациентов с АПЖ. В силу ургентности состояния пациенты, как правило, обращаются за медицинской помощью, что регистрируется в медико-статистической отчетной документации.

Таким образом, частота ОЗМ может быть рассмотрена в качестве индикатора качества как диспансерной и профилактической работы, так диагностики и лечения АПЖ.

Материалы и методы. Программа «Урология» (далее Программа) разработана Научно-исследовательским институтом урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России совместно с Администрацией и Департаментом здравоохранения Воронежской области, а также Воронежской Государственной медицинской академией им. Н. Н. Бурденко. С 2010 г.

Программу внедряли в пилотных районах, с 2011 г. – во всей Воронежской области.

Повышение качества профилактической и диспансерной работы, диагностики и лечения АПЖ – приоритетные задачи Программы, в которой снижение частоты ОЗМ рассматривали как интегральный показатель эффективности проводимых мероприятий. Основной отличительный принцип данной Программы – это переход от формата «обращаемости» к формату «выявляемости» заболевания путем санитарно-просветительской работы среди населения и анкетирования мужчин возрастной группы старше 50 лет [11, 12].

Весь объем медицинской помощи пациентам с АПЖ оказывали в рамках трехэтапной модели медицинской помощи. Для каждого из этапов был разработан стандартизованный пакет подробных методических материалов, включая региональные стандарты, с использованием мирового опыта диагностики и лечения АПЖ. Стандарты составлены с учетом специфики функционирования российской системы здравоохранения [13].

На первом этапе оказания медицинской помощи пациентам с АПЖ ключевую роль играли специалисты первичного звена (участковые терапевты, врачи общей практики, семейные врачи, фельдшеры), которые осуществляли анкетирование прикрепленных к их участкам мужчин старше 50 лет с использованием опросника IPSS. В группу риска включали пациентов с умеренной и выраженной симптоматикой нарушений мочи (сумма баллов IPSS≥8). Анкетирование проводили не только очно – при посещении поликлиники или подворовых обходах (посещение фельдшером жителей на прикрепленных участках), но и дистанционно – в режиме тестирования консультативного портала Nethealth.ru. По нашему мнению, использование консультативного портала позволило оптимизировать работу, обеспечить ее гибкость, добиться максимального охвата анкетируемых и сформировать базу данных.

Основная задача второго этапа – стратификация групп риска больных АПЖ, направленных с первого этапа. Специалисты-урологи осуществляли верификацию диагноза в ходе осмотра, пальцевого исследования предстательной железы, урофлоуметрии, УЗИ (ТРУЗИ), при необходимости – биопсии предстательной железы и т.д. После установки диагноза в типичных клинических ситуациях назначали консервативное или оперативное лечение. На этом этапе объем хирургического лечения включал троакарную эпицистостомию, инцизию или трансуретральную резекцию предстательной железы, чреспузырную аденомэктомию, цистолитотрипсию, цистолитотомию.

Третий этап оказания медицинской помощи был реализован на уровне регионального (областного) урологического центра, где больные АПЖ получали высокоспециализированную медицинскую помощь. Задачи этапа связаны с дифференциальной диагностикой сложных клинических случаев (включая нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря) и оперативным лечением пациентов с осложненным течением АПЖ или неблагоприятным профилем сопутствующих заболеваний.

Таким образом, на всех этапах Программы совокупно решаются задачи повышения эффективности диагностики, лечения и снижения частоты осложнений АПЖ, в первую очередь ОЗМ. При этом на всех этапах активно ведется санитарно-просветительская работа.

Для координации всей системы оказания медицинской помощи пациентам с АПЖ как единой структуры на базе НИИ урологии были разработаны специализированные интернет-ресурсы: образовательная платформа (Uroedu.ru), консультативный портал (Nethealth.ru). Задачей образовательного ресурса стало обеспечение необходимого уровня подготовки медперсонала согласно месту, занимаемому в Программе. На консультативный портал возлагались задачи: интернет-анкетирование, совместная выработка лечебно-диагностической тактики специалистами различных этапов, координация логистики пациентов в рамках трехуровневой системы оказания урологической помощи и контроль.

Результаты. За 3 года активной реализации Программы (2011–2013) всего были проанкетированы 762 937 мужчин 50–75 лет, причем ежегодный охват доли опрошенных составлял 85,3–88,1% (табл. 1).

После установки диагноза АПЖ (объем предстательной железы более 25 см3) в зависимости от выраженности симптомов нарушения функций нижних мочевых путей, степени нарушения мочи и необходимости в оперативном лечении сформированы группы риска: I, II и III.

К группе I были отнесены пациенты с незначительными симптомами (IPSS≤7) и отсутствием остаточной мочи, к группе II – пациенты с умеренной и сильно выраженной симптоматикой (IPSS≥8) и объемом остаточной мочи менее 100 мл (критерий от 0 до 100 был выбран, поскольку, по нашему мнению, объем менее 100 мл клинического значения не имеет). В группу III были включены пациенты с выраженными симптомами и большим количеством остаточной мочи (более 100 мл). Сравнительное распределение по группам риска в начале Программы (2009) и на этапе ее активной реализации (2011–2013) указано на рис. 1.

Благодаря основному принципу Программы (переход от формата «обращаемости» к формату «выявляемости») удалось увеличить показатель первичной заболеваемости АПЖ. Это в свою очередь привело к тому, что большинству пациентов была назначена консервативная терапия (медикаментозная, поведенческая), а пациентам, требовавшим оперативного вмешательства, была оказана необходимая помощь.

Частота развития осложнений и в первую очередь ОЗМ является важным качественным показателем, отражающим недостатки диагностики АПЖ. С 2009 по 2013 г. в Воронежской области отмечено снижение доли пациентов, доставленных по экстренным показаниям с ОЗМ, от общего числа зарегистрированных наблюдений АПЖ (рис. 2).

Статистический анализ, проведенный с использованием критерия Вилкоксона, подтвердил, что на протяжении трех лет (2009–2012) произошло последовательное и статистически значимое (p<0,05) снижение (с 11,27 до 1,5%) доли госпитализаций с ОЗМ с выходом на «плато» (p>0,05) в 2012–2013 гг.

Для рассмотрения ОЗМ в качестве интегрального показателя эффективности оказания медицинской помощи пациентам с АПЖ мы оценили корреляционную связь между частотой встречаемости ОЗМ и такими ключевыми показателями, как структура заболеваемости пациентов с АПЖ, структура оперативных вмешательств при АПЖ, частота осложнений оперативного лечения, общие затраты на диагностику и лечение пациентов с АПЖ.

При рассмотрении связи частоты развития ОЗМ и структуры заболеваемости АПЖ выявлены значимые корреляционные связи между долями групп риска пациентов и частотой развития ОЗМ. Иными словами, чем меньше запущенных форм АПЖ, тем реже встречается ОЗМ (табл. 2).

Была выявлена сильная отрицательная корреляционная связь частоты ОЗМ с общим числом оперативных вмешательств, малоинвазивными и открытыми оперативными вмешательствами: коэффициенты равны -0,841, -0,789 и -0,917 соответственно. Данный корреляционный анализ свидетельствует о том, что при увеличении числа оперативных вмешательств у пациентов с АПЖ снижается частота ОЗМ (табл. 3).

Между частотой осложнений оперативного лечения пациентов с АПЖ и частотой ОЗМ установлена сильная положительная корреляционная связь (коэффициент равен 0,822). Это говорит о том, что при снижении частоты встречаемости ОЗМ снижается и частота осложнений оперативного лечения пациентов с АПЖ, поскольку оперативное лечение запущенных форм АПЖ более трудоемко и сопряжено с большим числом осложнений.

Кроме выявления корреляции клинических показателей качества медицинской помощи больным АПЖ с частотой ОЗМ большой интерес вызывает оценка взаимосвязи частоты ОЗМ с показателями экономической эффективности.

С 2009 по 2013 г. в рамках реализации Программы общие затраты на оказание медицинской помощи пациентам с АПЖ выросли в 2,4 раза, при этом число пациентов за тот же период выросло более чем в 3,1 раза. С 2012 г. отмечено сокращение общих затрат на оказание медицинской помощи пациентам с АПЖ (рис. 3).

Также с 2010 г. и далее на протяжении всего срока наблюдения выявлено неуклонное сокращение удельных затрат (в пересчете на 1 пациента, страдавшего АПЖ) с 2005,64 до 1212,52 руб., или на 39,5% (рис. 4).

Экономическая оценка вышеуказанных данных позволяет сделать следующий вывод: средства, направленные на лечение пациентов с АПЖ после внедрения Программы, расходовались эффективно [14].

При рассмотрении корреляционной взаимосвязи частоты ОЗМ с общими затратами на диагностику и лечение пациентов с АПЖ была выявлена сильная отрицательная связь (табл. 4). Это говорит о том, что увеличение вложений в диагностику, лечение и диспансерную работу с пациентами достоверно ведут к снижению частоты ОЗМ.

Заключение. Для оценки эффективности внедряемых программных мероприятий, направленных на улучшение качества диагностики и лечения пациентов с урологическими заболеваниями, требуются индикаторы эффективности по каждой нозологической форме. По нашему мнению, при АПЖ целесообразно в качестве такого критерия использовать частоту ОЗМ, регистрируемую медицинской статистикой. Установлена значимая корреляционная связь ОЗМ с основными показателями эффективности лечения пациентов с АПЖ: структурой заболеваемости (преобладанием ранних форм АПЖ 1-й и 2-й групп), числом оперативных вмешательств, частотой осложнений (в том числе и оперативного лечения), общими и удельными затратами на диагностику и лечение АПЖ.

Таким образом, ОЗМ является интегральным индикатором качества оказания медицинской помощи пациентам с АПЖ.