Изучение проблемы пересадки органов и тканей, в частности почки, по существу началось в XX столетии. В 1902 г. были проведены первые эксперименты по трансплантации почки, разработан сосудистый шов [1].

Впервые в клинике пересадка аллогенной почки была выполнена отечественным ученым Ю. Ю. Вороным в 1934 г. Орган был взят от человека, погибшего в результате черепно-мозговой травмы, и пересажен женщине, умиравшей от токсического поражения почек. Пересаженная почка не функционировала, и больная умерла через 48 ч после операции. Отсутствие функции почки объяснялось тем, что к моменту пересадки в паренхиме органа произошли необратимые ишемические изменения. Схожие результаты были получены хирургами других стран [2].

В 1946 г. Hufnagel, Hume и Landsteiner произвели трансплантацию трупной почки женщине, умиравшей от острой почечной недостаточности в больнице Peter Bent Brigham. Тяжесть состояния не позволила перевести больную в операционную, и почка была анастомозирована к ее плечевым сосудам в палате. Пересаженная почка сразу же выдала мочу, и состояние пациентки улучшилось. Несмотря на то что трансплантат через 48 ч пришлось удалить, больная вступила в период восстановления диуреза, наметилась устойчивая положительная динамика [3].

Первая трансплантация почки от живого родственного донора выполнена в 1953 г. L. Michon от матери к ребенку, у которого единственная почка была удалена вследствие травмы. Трансплантат несколько недель хорошо функционировал, но затем произошло его отторжение [4].

Первая пересадка почки между идентичными близнецами была произведена J. Murray 23 декабря 1954 г. в больнице Peter Bent Brigham, почка хорошо функционировала многие годы без иммуносупрессии. В отличие от 13 предыдущих гомотрансплантаций, при которых сосуды почки анастомозировали с бедренными сосудами, эта почка была избирательно помещена в таз, а мочеточник был имплантирован непосредственно в мочевой пузырь. До этого применялась кожная уретеростомия, приводившая к инфицированию и гидронефрозу [5].

В нашей стране первая успешная трансплантация почки была выполнена Б. В. Петровским в 1965 г. При этом пересадка была выполнена от живого донора [6].

На первых этапах развития аллотрансплантации преобладала пересадка почки от живого донора. Проведение этой операции требует особых организационных мероприятий ввиду того, что допустимые сроки ишемии почки весьма коротки. Два этапа операции – взятие трансплантата от донора и подготовка сосудов реципиента, затем пересадка почки – должны идти одновременно и параллельно выполняться двумя бригадами хирургов. Все действия должны быть четко скоординированы. Также необходимо наличие двух операционных залов в непосредственной близости друг от друга.

К 1967 г. возросла частота трансплантаций трупных почек. Данная операция характеризуется рядом специфических условий, присущих только этому виду трансплантации и отличают его от пересадки почки, взятой от живого донора. Различия заключаются в методах отбора доноров, способах определения пригодности почки для трансплантации. Имеются также некоторые различия в хирургической технике, характере восстановления функции трупной почки, в ведении послеоперационного периода [7].

Показания к пересадке трупной почки схожи с таковыми при трансплантации донорской почки. К основным критериям, определяющим необходимость операции, относятся необратимые поражения почек, гибель функционально способной паренхимы, вторичное сморщивание почек, полная неэффективность консервативной терапии. Противопоказания к операции также аналогичны тем, что выработаны для пересадок от родственных доноров. Однако имеются и другие точки зрения. Так, Н. А. Лопаткин, Ю. М. Лопухин, Ю. А. Пытель считали, что пересадку почки от живого донора нужно производить более тяжелобольным, а для трансплантации почки от трупа следует отбирать пациентов с относительно более легким течением заболевания. Мотивировали они это тем, что почка от живого донора сразу после операции начинает хорошо функционировать, происходит более быстрое снижение азотемии, вследствие этого больной легче переносит операцию [8].

Ряд других хирургов, напротив, считали, что тяжелобольным не следует пересаживать почку от живого донора ввиду повышенного операционного риска и меньших шансов на успех.

В период с 1967-го до середины 1990-х гг. в нашей стране значительно преобладала трансплантация трупных почек, а пересадка почки от живого родственного донора проводилась в небольших количествах в единичных центрах.

Существенный вклад в развитие пересадки почки от живого родственного донора внесли отечественные хирурги-трансплантологи Г. М. Соловьев, О. С. Белорусов, В. А. Горяйнов и особенно В. И. Шумаков [9]. В. И. Шумаковым были подробно изучены вопросы фармакологической защиты трансплантата. Особое внимание уделялось вопросам его консервации, что нередко позволяло переводить операции по пересадке почки из категории неотложных в плановые. Был предложен оригинальный метод анастомозирования мочеточника донора с мочевым пузырем реципиента, вошедший в медицинскую литературу под названием «метод Мебеля–Шумакова», изучены проблемы диагностики кризов отторжения трансплантата, разработаны схемы иммуносупрессии, профилактики хирургических и урологических осложнений. Был также издан ряд монографий: «Синдром отторжения при трансплантации почки» (1983), «Фармакологическая защита трансплантата», «Трансплантация почки. Руководство» (1995) [10].

В. И. Шумаков совместно с профессором М. Я. Ратнером выступили инициаторами создания нового направления в медицине – трансплантационной нефрологии.

Впоследствии были обоснованы пути развития дальнейшей службы трансплантации почки. По инициативе Б. П. Петровского в I ММИ им. И. М. Сеченова было создано первое в стране отделение пересадки почки, а сформированный позже НИИ трансплантологии органов и тканей, который возглавил В. И. Шумаков, встал в один ряд с ведущими мировыми центрами.

С середины 1990-х гг. отмечена стойкая тенденция к росту числа трансплантаций почки от живого родственного донора, что было вызвано рядом причин.

Во-первых, имел место прогрессирующий дефицит донорских органов. Так, к примеру, в США в 2005 г. в пересадке почки нуждались 62 800 пациентов, тогда как в предыдущем, 2004 г. было выполнено всего 16 тыс. трансплантаций. Следовательно, с учетом постоянного роста количества пациентов, нуждавшихся в трансплантации, время ожидания почечного трансплантата увеличивалось до 10 лет и более, а количество больных, ожидавших пересадку, например, в США в 2010 г. насчитывало более 100 тыс. Поскольку смертность больных, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), находящихся в листах ожидания пересадки почки, составляет в среднем 7%, многие пациенты умирают, так и не дождавшись операции. При пересадке почки от живого родственного донора значительно снижается период ожидания трансплантации, уменьшается время нахождения пациента на программном гемодиализе, увеличивается прогнозируемая продолжительность жизни больного и улучшаются отдаленные результаты трансплантации. При этом становится возможным выполнение пересадки почки в качестве первого этапа заместительной почечной терапии при условии быстрого подбора родственного донора [11].

Во-вторых, при сравнении результатов трансплантации почки отмечено, что пересадка от живого донора обеспечивает значительные преимущества по сравнению с трупной почкой. Несмотря на появление и применение современных препаратов, моно- и поликлональных иммунодепрессантов, выживаемость трансплантатов, полученных от живого донора (по сравнению с трупными почками), в течение одного года выше на 12% в группе с пересаженной почкой от донора. Отдаленные результаты также свидетельствуют в пользу трансплантации от живого донора. Так, средний период жизни трупного трансплантата и почки, полученной от родственного донора, составляет 8–14 и 17–30 лет соответственно [12].

В-третьих, были препятствия, связанные с развитием прижизненного донорства, относительно особенностей непосредственно метода забора почки. До 1995 г. в отношении донора применялась только открытая нефрэктомия. При этом для забора почки необходим более широкий, чем для обычной нефрэктомии, доступ. Это требовалось для хорошей визуализации операционного поля при выделении почки, сосудов и мочеточника на протяжении, чтобы исключить интраоперационное повреждение органа. К недостаткам применения открытой нефрэктомии у живого донора относились длительный период восстановления, интенсивный послеоперационный болевой синдром как следствие широкого травматичного хирургического доступа. Оставался большой послеоперационный рубец, и многие потенциальные доноры не решались на проведение операции [13].

В 1995 г. Ratner впервые сделал «чистую» трансперитонеальную лапароскопическую нефрэктомию у живого донора [14]. Данную операцию выполняют в положении пациента на боку с использованием лапароскопических инструментов, проведенных в брюшную полость через специальные порты (как правило, 4). При классическом заборе левой почки проводят мобилизацию нисходящей ободочной кишки (отводят медиально), мочеточник с ипсилатеральной гонадной веной и парауретеральными тканями выделяют на протяжении до уровня пересечения с подвздошными сосудами, где в последующем пересекают [15]. Почечную артерию и вену мобилизуют на максимальную длину. Надпочечниковую, гонадную и при наличии поясничные вены, отходящие от почечной вены, перевязывают и отсекают, чтобы обеспечить наибольшую длину сосудов трансплантата. После полного выделения почки почечные сосуды лигируют и пересекают. С целью минимизации времени тепловой ишемии почка быстро извлекается рукой хирурга, предварительно введенной в брюшную полость [16].

В 2001 г. был впервые описан метод лапароскопической нефрэктомии у живого донора с ручной ассистенцией («hand-assisted»), который имеет аналогичные преимущества по сравнению с открытой нефрэктомией у донора в отношении послеоперационного восстановления, как и «чистая» лапароскопическая нефрэктомия [17]. Указанная выше методика подразумевает изначальную установку герметичного ручного порта, одна рука (как правило, левая для правшей) вводится через ручной порт и постоянно работает внутри брюшной полости, а второй рукой (правой) хирург выполняет операцию, используя лапароскопические инструменты, проведенные через 5- или 10-миллимеровые троакары. Этапы операции аналогичны таковым при «чистой» трансперитонеальной лапароскопической донорской нефрэктомии [18].

В настоящее время мануально-ассистированная лапароскопическая нефрэктомия служит стандартом забора почки у донора и выполняется более чем в 200 центрах мира [19]. Операция характеризуется минимальными послеоперационными болями, быстрой реабилитацией пациента, хорошим косметическим эффектом. Это делает ее более привлекательной для доноров и ликвидирует основные препятствия, «отпугивающие» потенциальных доноров, что приводит к увеличению пожертвований почки [20].

Был проведен ряд исследований, посвященных сравнению лапароскопической донорской нефрэктомии (ЛДН) в чистом виде и лапароскопической донорской нефрэктомии с ручным ассистированием. В работе [21] показано, что «чистая» ЛДН характеризуется большей частотой осложнений во время операции (5,2 против 2%, р<0,01) и чаще требует конверсии (0,8 против 0,4%, р=0,047). В мета-анализе [22] сообщается о более высоком уровне раневых осложнений при ЛДН с ручным ассистированием по сравнению с «чистой» ЛДН – 2,2 против 0,5% (р=0,02). Большой ретроспективный анализ результатов лечения более 5000 пациентов показал, что частота послеоперационных грыж, требующих оперативного лечения, выше в группы мануально-ассистированной ЛДН по сравнению с «чистой» ЛДН (0,5 против 0,03%, р=0,001) [11].

По данным большинства исследований, сравнивающих эти два вида лапароскопического забора донорской почки, убедительных различий по частоте интраоперационных осложнений, длительности госпитализации и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не получено.

При оптимальном размещении трансплантируемой почки в подвздошной ямке реципиента учитывается архитектоника сосудов почечной ножки трансплантата и сосудов малого таза реципиента. Чрезмерно короткие сосуды создают при выполнении пересадки значительные трудности для хирурга. После наложения сосудистых анастомозов не должно быть их натяжения, перегибов, сдавления извне окружающими тканями и органами, конфликтов между артериями, венами и мочеточником. С целью предупреждения тромбоза почечного трансплантата на этапе выполнения ЛДН почечные сосуды должны быть выделены на максимально возможную длину [23].

Вышеперечисленные критерии позволяют считать предпочтительным выполнение донорского забора слева. При этом в определенной степени нивелируются технические трудности, которые могут возникать при выделении короткой правой почечной вены при необходимости ее отсечения «по край» нижней полой вены, что происходит при донорском заборе правой почки. При нефрэктомии слева обеспечивается достаточная длина как почечной артерии, так и вены [24].

В ряде случаев (множественные почечные артерии слева, отходящие от аорты, и т.д.) в отсутствие противопоказаний возможно проведение забора донорской почки справа. Однако данную операцию следует выполнять с особой тщательностью [25].

При ЛДН необходимо избегать повреждения почечной ткани. Паранефральная клетчатка служит защитным футляром, препятствующим травме паренхимы как во время операции, так и при извлечении почки из брюшной полости, поэтому выделение донорской почки выполняется в комплексе с паранефральной клетчаткой. Выделение мочеточника проводится вместе с парауретеральной клетчаткой и ипсилатеральной гонадной веной. Это необходимо для снижения степени механического и термического повреждения стенки мочеточника. Мочеточник мобилизуется до уровня пересечения с подвздошными сосудами, и таким образом достигается длина, достаточная для наложения уретеровезикального анастомоза при трансплантации почки реципиенту [26].

При анализе мировой медицинской литературы получены данные, свидетельствующие о ряде преимуществ лапароскопической методики перед открытой нефрэктомией при заборе почки от живого донора. По результатам исследования [28] среднее время операции при ЛДН составляет 204 мин, при открытой нефрэктомии у живого донора (открытая донорская нефрэктомия [ОДН]) – 160 мин, однако средний срок послеоперационного пребывания в стационаре при ЛДН меньше, чем при открытом заборе, – 3 и 7 дней соответственно [27]. Другой анализ результатов ЛДН и ОДН, выполненных 104 пациентам, показал следующее: время операции при ЛДН и ОДН составило 190 и 180 мин соответственно, средняя продолжительность госпитализации – 6,8 и 8,9 дня соответственно. Длительность временной нетрудоспособности при ЛДН составила в среднем 26,8 против 52,2 дня при ОДН, а среднее время возвращения к полноценной активной жизни – 28 против 150 дней соответственно. Послеоперационный период при ЛДН по сравнению с ОДН характеризуется гораздо меньшими послеоперационными болями, лучшим косметическим эффектом, меньшим сроком госпитализации и более быстрым возвращением донора к труду [29].

Безопасность пациента при выполнении любого способа донорского забора почки остается важнейшим условием. На оперирующей хирургической бригаде лежит огромная ответственность, так как здоровый человек подвергается сложной операции, связанной с удалением здоровой почки. Любое интраоперационное повреждение почечного трансплантата может иметь трагические последствия – донор потеряет здоровую почку, а реципиент – возможность получить трансплантат.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода ЛДН описаны повреждение селезенки (1%), панкреатит (1%), инфицирование раны (3,5%), пневмония (0,6%) [30]. В отдаленном послеоперационном периоде в 2% случаев отмечена кишечная спаечная непроходимость, в 3,6% – послеоперационные грыжи, в 0,4% – мочевая инфекция [31].

По данным большого мета-анализа нефрэктомии у живого донора, проведенного A. Matas и соавт. в 2003 г., включившего более 10 тыс. наблюдений, смерть доноров зафиксирована в 2 (0,02%) случаях после ЛДН, ревизия раны проведена 21 (0,37%) пациенту после ЛДН и 22 (0,4%) после ОДН. В целом частота послеоперационных осложнений оказалась большей при ЛДН (1,6%), чем при ОДН (0,6%) (р<0,001) [32]. Указанная частота осложнений на тот период была схожей в большинстве центров трансплантации почки, но накопление опыта и совершенствование техники ЛДН привели к тому, что в настоящее время в большинстве хирургических центров лапароскопическая нефрэктомия как вид забора донорской почки стала методом выбора [33].

В России по состоянию на 2011 г. доля трансплантаций от живого донора составила 18,4% от общего объема трансплантаций. Всего было выполнено 975 пересадок почки (Национальный реестр Российского трансплантологического общества). При этом отмечается стойкий рост числа трансплантаций от живого родственного донора.

В настоящее время лапароскопическая нефрэктомия у живого донора является оптимальным способом забора почечного трансплантата. Появление и совершенствование данной операции связаны с необходимостью разработки минимально инвазивной и максимально безопасной для донора методики забора почки под влиянием строгих требований, предъявляемых к морфологическому и функциональному качеству получаемого почечного трансплантата. Лапароскопическая донорская нефрэктомия имеет свои характерные особенности, что делает ее уникальной и требует особых умений и знаний оперирующего хирурга.