Пятилетний анализ микробного пейзажа Центра трансплантологии и диализа (2011–2015)


А.Б. Зулькарнаев, А.В. Ватазин, Е.В. Русанова, В.А. Федулкина, С.А. Пасов

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»
Введение. Лечение бактериальных инфекций – актуальная и сложная задача современной трансплантологии.
Цель: проанализировать спектр бактериальной микрофлоры и чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам у пациентов Центра трансплантации и диализа.
Результаты. Проанализированы результаты посевов 534 пациентов с 5-й стадией хронической болезни почек, полученные за 2011–2015 гг. Биоматериалом для исследования служили моча, кровь, раневое отделяемое, мокрота. В 42% образцов выявлена грамположительная флора, в 39% – грамотрицательная, в 4% – грибы, в 15% – смешанная флора. В 51% наблюдений ассоциаций имело место сочетание грамположительных и грамотрицательных бактерий, в остальных – различные комбинации с грибами. Чаще всего встречались Enterococcus spp. (37%), Klebsiella pneumoniae (25%), Staphylococcus spp. (19%), E. coli (13%), Streptococcus spp. (6%), P. aeruginosa (5%). Грибы рода Candida отмечены в 11% всех посевов. Энтерококки и клебсиелла характеризовались выраженной резистентностью к подавляющему большинству антибиотиков. Вся грамположительная флора была высокочувствительной к ванкомицину и линезолиду.
Обсуждение. Отмечается увеличение доли грамотрицательных бактерий, что является неблагоприятным фактом ввиду значительной резистентности к антибиотикам.
Заключение. Значительные изменения микробного пейзажа, а также растущая резистентность к антибактериальным препаратам диктуют необходимость периодического анализа бактериальной микрофлоры в Центре трансплантации и диализа.

Введение. Проблема эффективного лечения бактериальных инфекций в урологии, вызванных госпитальными штаммами бактерий, стоит очень остро. При этом одной из наиболее неблагоприятных в этом отношении групп являются пациенты с 5-й стадией хронической болезни почек. Причиной служат стойкие нарушения иммунного гомеостаза, дистрофия и снижение регенеративной способности тканей, длительная анурия, терапия глюкокортикостероидами, а также большой «стаж» антибактериальной терапии в прошлом и частые госпитализации в хирургические и урологические стационары и др. [1–5].

Известно, что в этиологической структуре заболеваний, приводящих к хронической болезни почек, урологические заболевания составляют от 30 до 45% [6–8]. Инфекции остаются одной из основных причин смерти пациентов, получающих различные виды заместительной почечной терапии – гемодиализ, перитонеальный диализ, а также перенесших трансплантацию почки [9]. При этом наиболее часто возбудителем инфекции выступают бактерии [10].

Инфекции мочевыводящих путей считаются самым частым инфекционным осложнением у больных хронической болезнью почек. Как правило, возбудителями являются кишечная палочка, клебсиелла и стафилококки. При этом у бактерий достаточно часто наблюдается множественная антибактериальная устойчивость. Это значительно ухудшает результаты лечения и налагает на здравоохранение значительное финансовое бремя [11, 12]. Растущая резистентность возбудителей инфекций к антибактериальным препаратам требует постоянного анализа состава и чувствительности микрофлоры [13].

Анализ литературы позволил заключить, что изменения микрофлоры в большинстве урологических центров, занимающихся лечением таких пациентов, пусть и не совсем синхронны, но в значительной мере следуют одной тенденции: постепенный, но монотонный рост резистентности к антибиотикам, увеличение доли грамотрицательных бактерий среди возбудителей и др. [14]. Причем ряд работ охватывает большое количество пациентов и значительный временной интервал – до 10 лет [15–18]. Таким образом, периодический анализ особенностей микробного пейзажа может дать объективное представление о современном состоянии проблемы и способствовать улучшению результатов лечения.

Цель: проанализировать микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам у пациентов Центра трансплантологии и диализа.

Материалы и методы. Были проанализированы результаты микробиологического исследования 534 пациентов с 5-й стадией хронической болезни почек (реципиенты почечного трансплантата и диализные пациенты), которые находились на лечении в 2011–2015 гг. Исследования были выполнены в связи с подозрением на инфекцию на основании клинических и лабораторных данных. Были диагностированы пиелонефрит, бактериальная пневмония или пневмония смешанной природы, катетерассоциированный ангиосепсис, инфекции послеоперационной раны, неспецифические воспалительные хирургические заболевания и др. Материалом для анализа служили моча (2345 проб), кровь (454), раневое отделяемое и отделяемое из дренажей (далее «раневое отделяемое» – 362 пробы), мокрота и материал, полученный в результате бронхоальвеолярного лаважа (далее «мокрота» – 176 проб).

Взятие проб, первичный посев клинического материала и идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли согласно утвержденным нормативным документам [1, 3]. Первичный посев мочи, раневого отделяемого и мокроты осуществляли количественным методом на плотные питательные среды: агар с 5%-ной кровью барана, желточно-солевой агар по Чистовичу, Эндо, Сабуро, тиогликолиевую. Идентификацию выделенных чистых культур осуществляли общепринятыми методами. Исследование крови проводили качественным методом с использованием аппарата Bactec с прилагающимися к нему стандартизированными питательными средами («Bacton Dickinson», США). Антибиотикочувствительность определяли дискодиффузионным методом. Чувствительность к ряду антибиотиков – линезолиду, ванкомицину, линкомицину, кларитримицину определяли только у грамположительных бактерий.

Результаты. Общая характеристика микрофлоры. Рост возбудителей обнаружен в 57% образцов: 11% посевов крови, 88% – мокроты, 36% – раневого отделяемого, 67% посевов мочи (рис. 1).

Здесь и на рис. 2: Гр- – грамотрицательная флора, Гр+ – грамположительная флора.

Чаще всего (85%) в посевах встречались монокультуры, которые были представлены грамположительными (42%), грамотрицательными (39%) бактериями или грибами (4%). В 15% наблюдений высевались ассоциации микроорганизмов, при этом чаще всего – при бронхолегочных воспалительных заболеваниях (43% всех посевов мокроты; рис. 2).

В половине наблюдений (51% всех ассоциаций) отмечено сочетание грамположительных и грамотрицательных бактерий. Обращает на себя внимание высокая встречаемость различных ассоциаций с участием грибов в посевах мокроты (76% всех ассоциаций в посевах мокроты).

Видовой состав микрофлоры. В крови наиболее часто встречались Staphylococcus spp. (46%), которые в 33% были представлены S. heamolyticus, в 13% – S. aureus. Вторыми по частоте возбудителями в крови были Enterococcus spp. (23%), которые были представлены двумя видами: E. faecium (17%) и E. faecalis (6%). В 4% наблюдений отмечены недифференцированные грамположительные бактерии, а также Micrococcus spp. Грамотрицательные бактерии в крови были представлены Klebsiella pneumoniae (19%), Acinetobacter baumanii (6%) и недифференцированными неферментирующими бактериями (4%).

При развитии бронхолегочных заболеваний в 55% всех положительных посевов мокроты обнаружены Staphylococcus spp. (S. heamolyticus – 33%, S. koag-(Hly+) – 12%, S. aureus – 3%, в 6% вид не был дифференцирован), в 43% – Streptococcus spp. (S. viridans – 23%, стрептококки группы D – 19%), а в 19% – энтерококки (E. faecium (13%) и E. faecalis (5%)). В 1 % посевов мокроты встречались недифференцированные грамположительные бактерии.

Грамотрицательные бактерии в посевах мокроты были представлены Klebsiella pneumoniae (24%), Neisseria spp. (10%; N. perflava – 4%, N. flava – 3%, вид не дифференцирован – 7%), E. coli (5%), Acinetobacter spp. (4%), P. aeruginosa (3%), Enterobacter spp., недифференцированными неферментирующими бактериями, Serratia spp. – по 1%.

Доля грибов как возбудителей инфекционных заболеваний дыхательной системы была очень высокой – 36% всех посевов мокроты. В подавляющем большинстве наблюдений высевались грибы рода Candida с преобладание вида C. albicans (23%). Доля вида C. glabrata составила 10%, вида C. krusei – 1% всех посевов мокроты. В 2% дрожжевые грибы дифференцировать не удалось.

В 40% всех посевов мочи выявлены Enterococcus spp. (E. faecium – 25%, E. faecalis – 14%, E . zymogenes – 1%), в 12% – Staphylococcus spp. (S. heamolyticus и S. koag-(Hly+) – по 6%). Доля стрептококков составила 2% от всех посевов мочи – по 1% на виды S. viridans и стрептококки группы D. Грамотрицательные бактерии в посевах мочи были представлены бактериями Klebsiella spp. – 27% (K. pneumoniae – 26%, K. oxytoca – 1%) и E. coli – 15% (причем в 2% наблюдений лактозонегативная, а в 1% – с гемолитической активностью). На долю Acinetobacter baumanii, Enterobacter spp., Proteus spp. и недифференцированных неферментирующих бактерий пришлось по 2%. В 5% посевов мочи выявлена синегнойная палочка, в 10% – грибы, из них в 6% это были C. albicans, в 2% – C. glabrata, в 2% – C. krusei.

В 47% посевов раневого отделяемого выявлены Staphylococcus spp. (S. heamolyticus – 33%, S. koag-(Hly+) – 5%, S. aureus и S. epidermidis – по 4%).

В 15% отмечены Enterococcus spp. (E. faecalis – 10%, E. Faecium – 5%). Стрепококки выделены в 4% наблюдений и были в равных долях представлены S. viridans и стрептококками группы D. В 4% посевов отмечены недифференцированные грамположительные бактерии. Грамотрицательные бактерии в большинстве (19%) наблюдений были представлены Klebsiella pneumoniae, а также E. coli – 6% (в 1% с гемолитической активностью), Acinetobacter baumanii – 5%, P. aeruginosa – 5%, Proteus spp. и недифференцированными неферментирующими бактериями – по 2%, а также редкими бактериями, на долю которых пришлось менее 1%, – Citrobacter freundii, Flavobacterium brebe и Serratia spp.

Грибы в раневом отделяемом встречались редко – всего в 6% посевов – и были представлены C. albicans,C. glabrataи C. krusei в равных долях.

Таким образом, чаще всего встречались Enterococcus spp. (37% всех посевов) с преобладанием E. faecium (22%) и E. faecalis (13%). В 19% наблюдений отмечены Staphylococcus spp., которые в 11% были представлены S. heamolyticus, а в 5% – S. koag-(Hly+). Streptococcus spp. отмечены в 6% всех посевов (практически в равных долях S. viridans и стрептококки группы D).

Грамотрицательные бактерии преимущественно были представлены Klebsiella pneumoniae (25%), E. coli (13%), а также P. aeruginosa (5%). Грибы рода Candida отмечены в 11% всех посевов. При этом в 7% это были грибы вида C. albicans, а в остальных наблюдениях в равных долях – C. glabrata и C. krusei.

Чувствительность к антибиотикам. Вторым этапом исследования была изучена резистентность к антибактериальным препаратам (рис. 3).

Для специалиста, назначающего эмпирическую антибактериальную монотерапию до получения результатов микробиологического исследования, может быть полезной информация о теоретической эффективности антибиотиков при различной локализации инфекционного процесса (рис. 4). Эти данные основаны на чувствительности отдельных бактерий и также частоте их встречаемости в различных видах биоматериала.

Обсуждение. Периодический анализ микрофлоры, высеваемой у пациентов нашего отделения, выявил значительный рост доли грамотрицательных бактерий. За прошедшие два года (2014 и 2015) их доля уверенно превысила долю грамположительных бактерий. Тем не менее при обобщенном учете результатов за 5 лет доли этих микроорганизмов оказались практически равными. Нам представляется это важным, поскольку несколько сдающие свои позиции энтерококки являются крайне неблагоприятной флорой, характеризующейся множественной антибактериальной устойчивостью. В то же время приходящие им на смену грамотрицательные бактерии – Klebsiella pneumonia – также обладают выраженной резистентностью.

Постепенное снижение доли грамположительных бактерий, по нашему мнению, обусловлено сохраняющейся уже несколько лет высокой чувствительностью к линезолиду и ванкомицину. При этом о растущем удельном весе грамотрицательных бактерий единогласно свидетельствуют и другие исследования [11–13]. В нашем центре подобные изменения произошли несколько позже – ранее доминировала грамположительная микрофлора [6]. Видовой состав микрофлоры также несколько различается – в нашем центре встречаемость Klebsiella и Acinetobacter значительно больше, а E. coli – меньше, чем в зарубежных публикациях.

Обращает на себя внимание высокая резистентность к большинству антибиотиков наиболее распространенных бактерий – Enterococcus spp. и Klebsiella pneumoniae, которая в нашем исследовании значительно превзошла зарубежные показатели. При этом к наиболее часто используемым антибиотикам для эмпирической терапии (цефалоспоринам и ципрофлоксацину) флора устойчива более чем в 80% наблюдений.

В значительной мере осложняет выбор антибактериальной терапии большое число посевов со смешанным характером микрофлоры. При этом перекрестная чувствительность к антибиотикам у самых устойчивых бактерий невысока, что делает монотерапию недостаточно эффективной.

Заключение. В связи с постепенным изменением микробиологического спектра и высокой степенью поливалентной резистентности возбудителей бактериальных инфекций даже к современным антибиотикам принципы эмпирической антибактериальной терапии требуют частичного пересмотра. Мы отметили, что характер, родовой состав, а также чувствительность микрофлоры к антибиотикам существенно зависят от локализации очага инфекционного процесса.

Ежегодный мониторинг и анализ спектра бактериальной микрофлоры, высеваемой у пациентов Центра трансплантологии и диализа, могут способствовать улучшению результатов лечения бактериальных и грибковых инфекций.


Литература


1. Wu Y.J., Veale J.L., Gritsch H.A. Urological complications of renal transplant in patients with prolonged anuria. Transplantation. 2008;86(9):1196–8. doi: 10.1097/TP.0b013e318187bd37.

2. Hauser A.B., Stinghen A.E., Gonçalves S.M., Bucharles S., Pecoits-Filho R. A gut feeling on endotoxemia: causes and consequences in chronic kidney disease. Nephron Clin Pract. 2011;118(2):165–72. discussion c172. doi: 10.1159/000321438.

3. Palazzetti A., Oderda M., Dalmasso E., Falcone M., Bosio A., Sedigh O., Frea B., Gontero P. Urological consequences following renal transplantation: a review of the literature. Urologia. 2015. doi: 10.5301/uro.5000132.

4. Sackett D.D., Singh P, Lallas C.D. Urological involvement in renal transplantation. Int J Urol. 2011;18(3):185–93. doi: 10.1111/j.1442-2042.2010.02707.x.

5. Tinelli M., Cataldo M.A., Mantengoli E., Cadeddu C., Cunietti E., Luzzaro F., Rossolini G.M., Tacconelli E. Epidemiology and genetic characteristics of extended-spectrum β-lactamase-producing Gram-negative bacteria causing urinary tract infections in long-term care facilities. J Antimicrob Chemother. 2012;67(12):2982–7. doi: 10.1093/jac/dks300.

6. Vatazin A.V., Astahov P.V., Zulkarnaev A.B., Fedulkina V.A. Chronic renal insufficiency: social and epidemiological aspects. Obshhestvennoe zdorov’e i zdravoohranenie. 2013;3:4–9. Russian (Ватазин А.В., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А. Хроническая почечная недостаточность: социально-эпидемиологические аспекты. Общественное здоровье и здравоохранение. 2013; 3: 4–9).

7. Infections in transplantology / pod red. S.V. Goutier. M. – Tver’: Triada. 2010; 382 p. Russian (Инфекции в трансплантологии / Под ред. С.В. Готье. М.–Тверь: Триада. 2010; 382 с.).

8. Kabulbaev K.A. Infections after renal transplantation. Nefrologija i dializ. 2009;11(4):293–298. Russian (Кабулбаев К.А. Инфекции после трансплантации почки. Нефрол. и диализ. 2009;11(4):293–298).

9. Bikbov B.T., Tomilina N.A. Renal replacement therapy for ESRD patients in Russian Federation, 1998–2009. Nefrologija i dializ. 2011;13(3):150–264. Russian (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2009 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии). Нефрология и диализ. 2011;13(3):150–264).

10. Prokopenko E.I., Vatazin A.V., Shherbakova E.O. Infectious complications after renal transplantation. M.: IPO «U Nikitskih vorot». 2010; 296 p. Russian (Прокопенко Е.И., Ватазин А.В., Щербакова Е.О. Инфекционные осложнения после трансплантации почки. М.: ИПО «У Никитских ворот». 2010; 296 с.).

11. Shakya R., Amatya R., Karki B.M., Mandal P.K., Shrestha K.K. Spectrum of bacterial pathogens and their antibiogram from cases of urinary tract infection among renal disorder patients. Nepal Med Coll J. 2014;16(1):75–79.

12. Flores-Mireles A.L., Walker J.N., Caparon M., Hultgren S.J. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;13(5):269–84. doi: 10.1038/nrmicro3432.

13. VélezEcheverri C., Serna-Higuita L.M., Serrano A.K., Ochoa-García C., Rojas Rosas L., MaríaBedoya A., Suárez M., Hincapié C., Henao A., Ortiz D., Vanegas J.J., Zuleta J.J., Espinal D. Resistance profile for pathogens causing urinary tract infection in a pediatric population, and antibiotic treatment response at a university hospital, 2010–2011. Colomb Med (Cali). 2014;45(1):39–44.

14. Koningstein M., van der Bij A.K., de Kraker M.E., Monen J.C., Muilwijk J., de Greeff S.C., Geerlings S.E., van Hall M.A. ISIS-AR Study Group. Recommendations for the empirical treatment of complicated urinary tract infections using surveillance data on antimicrobial resistance in the Netherlands. PLoS One. 2014;9(1):e86634. doi: 10.1371/journal.pone.0086634.

15. Zilberberg M.D., Shorr A.F. Secular trends in gram-negative resistance among urinary tract infection hospitalizations in the United States, 2000–2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(9):940–6. doi: 10.1086/671740.

16. Zilberberg M.D., Shorr A.F. Prevalence of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and carbapenem-resistant Enterobacteriaceae among specimens from hospitalized patients with pneumonia and bloodstream infections in the United States from 2000 to 2009. J Hosp Med. 2013;8(10):559–63. doi: 10.1002/jhm.2080.

17. Cantón R., Loza E., Aznar J., Calvo J., Cercenado E., Cisterna R., Romo F.G., Hontangas J.L., Calvo C.R., Barrenechea A.I., Tubau F., Weber I., Yuste P., Cavanillas R.; SMART-Spain Working Group. Antimicrobial susceptibility of Gram-negative organisms from intraabdominal infections and evolution of isolates with extended spectrum β-lactamases in the SMART study in Spain (2002–2010). Rev EspQuimioter. 2011;24(4):223–232.

18. Linhares I., Raposo T., Rodrigues A., Almeida A. Frequency and antimicrobial resistance patterns of bacteria implicated in community urinary tract infections: a ten-year surveillance study (2000–2009). BMC Infect Dis. 2013;13:19. doi: 10.1186/1471-2334-13-19.


Об авторах / Для корреспонденции


Зулькарнаев А.Б. – д.м.н., доцент каф. трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовер-
шенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Влади-
мирского; е-mail: 7059899@gmail.com
Ватазин А.В. – д.м.н., проф., руководитель отдела трансп-
лантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; e-mail: vatazin@yandex.ru
Русанова Е.В. – к.м.н., заведующая отделением клинической микробиологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; e-mail: rusanovaev@mail.ru
Федулкина В.А. – к.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения трансплантологии и диализа ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; e-mail: v.fedulkina@mail.ru
Пасов С.А. – д.м.н., руководитель хирургического отделения трансплантологии и диализа ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Вла-
димирского; e-mail: pasovsa@yandex.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа