Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 2–3% от всех злокачественных новообразований [1], а доля мочекаменной болезни (МКБ) среди всех урологических заболеваний достигает 40% [2]. При этом заболеваемость как МКБ, так и ПКР продолжает расти [3]. Вместе с тем нередко в урологических стационарах встречаются больные с сочетанием опухоли почки и МКБ. Так, по данным Ю.Г. Аляева [4], среди больных опухолью почки МКБ встречается почти в 11% наблюдений. Из них одностороннее сочетание патологий имеет место у 5,6% пациентов.

Особую актуальность приобретает определение тактики лечения при одностороннем сочетании опухоли и камня почки ввиду разнообразия этих сочетаний и небольшого количества наблюдений. Тактика лечения этой непростой категории больных базируется на отчетах по отдельным клиническим наблюдениям. Одной из немногих является работа A. Baccala и соавт. [5], в которой проанализированы результаты лечения 548 пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию почки по поводу опухоли за период с 1999 по 2005 г. У 15 (2,7%) из них на стороне поражения определялся конкремент. Девяти больным в связи с небольшими размерами конкрементов и отсутствием обструкции верхних мочевых путей предложено динамическое наблюдение. Остальным 6 пациентам потребовалось хирургическое лечение по поводу камня почки: до лапароскопической резекции почки – у 1, после – у 2 и во время операции – у 3. Двум из 3 пациентов из последней группы проведена лапароскопическая пиелолитоэкстракция с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента по Андерсону–Хайнсу с последующей лапароскопической резекцией почки по поводу опухоли, одному пациенту выполнена лапароскопическая гибкая пиелокаликоскопия, однако визуализировать и удалить конкремент не удалось [5].

Целью исследования явилось определение тактики лечения больных опухолью почки в сочетании с камнем ипсилатеральной почки с использованием эндовидеохирургических методов.

Материалы и методы. За период с 2006 по 2015 г. в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова прооперированы 1380 больных по поводу опухоли почки и 4833 – по поводу МКБ. Сочетание МКБ и опухоли почки выявлено у 159 (11,5%) пациентов, среди которых у 61 на момент госпитализации имелись показания к хирургическому лечению по поводу обоих заболеваний. Из их числа мы наблюдали 14 пациентов (8 мужчин и 6 женщин) с опухолью почки в сочетании с камнем почки на той же стороне, у которых на момент обращения имелись показания к активному хирургическому лечению по поводу как опухоли, так и камня почки. Одностороннее сочетание патологий справа отмечалось у 2 (13,3%) больных, слева – у 12 (85,7%). Возраст пациентов составил 60±11 лет.

Результаты. Первоначально хирургическое лечение по поводу конкрементов применено нами в отношении 3 (21,4%) пациентов, 4 (28,6%) больным в первую очередь выполнена операция по поводу опухоли почки, остальным 7 (50,0%) операция по поводу и опухоли, и камня почки выполнена одномоментно. Четырем больным перед вмешательством выполнено дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом. Наиболее часто (35,7%) с целью избавления пациентов от камней использовали дистанционную ударно-волновую литотрипсию. В отношении 28,7% больных во время открытой операции по поводу опухоли почки выполнена пиело-, или каликолитотомия. По поводу опухоли почки 12 (85,7%) больным выполнена резекция почки и лишь 2 (14,3%) пациентам, несмотря на наличие в одной почке двух сочетанных патологий, выполнена органоуносящая операция.

Технически наиболее сложными представляются сочетанные минимально инвазивные органосохраняющие операции, при которых в течение одного наркоза больного избавляют не только от опухоли, но и от камня почки. В доступной литературе нам удалось найти единичные наблюдения подобного опыта лечения больных с сочетанием камня и опухоли почки. Так, А. Д. Кочкин и соавт. [6] представили клиническое наблюдение больной опухолью нижнего сегмента и коралловидным камнем К4 левой почки. Пациентке выполнена пиелолитотомия, при которой удалены лоханочная часть камня и его отроги в верхних и средних чашечках и одномоментная резекция нижнего сегмента левой почки с опухолью и отрогом камня в нижней чашечке.

Одномоментное удаление камня и опухоли почки с использованием эндовидеохирургических методов выполнено нами 14,3% больных.

Приводим клиническое наблюдение одномоментной ретроперитонеоскопической каликолитоэкстракции во время резекции почки.

П а ц и е н т к а Б. 59 лет. Диагноз: опухоль левой почки pТ1aN0M0G1. МКБ. Камни левой почки. Хронический пиелонефрит.

Клинические проявления заболевания: периодически возникающая боль в поясничной области слева.

Из анамнеза: в сентябре 2013 г. при обследовании по месту жительства по данным ультразвукового исследования (УЗИ) обнаружены объемное образование и камни левой почки. Госпитализирована в клинику урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова для дообследования и лечения.

Из анамнеза жизни: в 1979 г. проведена аппендэктомия; в 1986 г. – срединная лапаротомия по поводу панкреонекроза, осложнившегося перитонитом; в 1993 г. – холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита.

При поступлении: состояние удовлетворительное. На передней брюшной стенке определяются послеоперационные рубцы. Живот мягкий, безболезненный, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально не изменена.

Лабораторные показатели крови без патологических изменений. В анализах мочи лейкоциты 15–20 в поле зрения, эритроциты 1–2 в поле зрения. В посеве мочи обнаружен рост E. coli 105 КОЕ/мл.

При УЗИ правая почка без патологических изменений. В проекции нижней чашечки левой почки визуализируется гиперэхогенное включение максимальным размером до 23 мм с акустической тенью. В проекции нижнего сегмента левой почки по задней поверхности визуализируется изоэхогенное образование с четким ровным контуром округлой формы размерами 26х22 мм, на ½ выступающее за контур почки. При цветном допплеровском картировании определяется усиленный кровоток внутри образования. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь без патологических изменений.

На обзорном снимке на уровне межпозвонкового диска L2–L3 слева определяются 2 тени, подозрительные на конкременты, неправильной формы, размерами 16х10 и 7х5 мм.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием в нижнем сегменте левой почки по задней поверхности определяется образование неправильной округлой формы с неровным контуром, неоднородной структуры, размерами 26х22 мм. В нативную фазу исследования данное образование имеет плотность 18–20 ед.HU, в артериальную фазу исследования определяется активное накопление контрастного вещества (до 94 ед.HU). В нижних чашечках левой почки определяются 2 конкремента размерами 7х6х5 мм и 16х15х10 мм, плотностью до 1572 ед.Hu. Других патологических изменений не обнаружено (рис. 1).

При остеосцинтиграфии и МСКТ органов грудной клетки данных за отдаленные метастазы не получено.

По данным динамической нефросцинтиграфии накопительно-выделительная функция почек сохранена, нарушений уродинамики не выявлено.

Показаниями к хирургическому лечению в данном случае были опухоль левой почки, периодически возникающая боль в поясничной области слева и необходимость создания условий для эффективного лечения хронического пиелонефрита. Было решено выполнить лапароскопическую резекцию левой почки. Принимая во внимание расположение опухоли (нижний сегмент почки по задней поверхности), а также неоднократные хирургические вмешательства в брюшной полости и перенесенный ранее перитонит, что могло стать причиной выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, резекцию почки решено выполнить ретроперитонескопическим доступом. Среди вариантов избавления пациентки от камней почки обсуждались следующие. Выполнение дистанционной или перкутанной нефролитотрипсии до резекции почки было противопоказано в связи с прохождением ударной волны или пункционного хода в зоне локализации опухоли. В отдаленном послеоперационном периоде проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) было возможно, однако локализация конкрементов в нижней чашечке предполагала длительное отхождение фрагментов, а относительно большие размеры и высокая плотность – возможное проведение повторных сеансов. Выполнение перкутанной нефролитотрипсии в послеоперационном периоде также было нежелательно в связи с проведением манипуляций через резецированный участок почки, что было сопряжено с риском осложнений, в том числе с трудностями пункции и бужирования через рубцовую ткань почки, а также длительным заживлением нефростомического свища и возможным формированием мочевого затека. Учитывая вышеизложенное, а также расположение конкрементов в нижней чашечке (в непосредственной близости от зоны резекции почки), запланирована несколько более «глубокая» резекция почки с вскрытием нижней чашечки и каликолитоэкстракцией. При технической невозможности последней планировалось вторым этапом провести сеанс ДУВЛ в отдаленном послеоперационном периоде.

29.10.13 выполнена ретроперитонеоскопическая резекция левой почки (рис. 2). В ходе резекции вскрыта нижняя чашечка, визуализированы и без технических сложностей диссектором последовательно удалены оба конкремента. При контрольной каликоскопии других конкрементов не обнаружено. Вскрытая нижняя чашечка ушита отдельным рядом швов ниткой V-loc 2/0. Той же ниткой ушита зона резекции почки, которая затем укрыта гемостатической губкой. Гемостаз во время резекции почки осуществляли наложением сосудистого зажима на основной ствол почечной артерии. У пациентки также имелась добавочная верхнесегментарная почечная артерия, которую во время резекции не пережимали. Несмотря на расширение объема операции, время тепловой ишемии почки составило всего 15 мин, а время всей операции – 85 мин. Объем кровопотери не достиг 50 мл.

Макропрепарат представлен на рис. 3.

Гистологическое заключение: высокодифференцированный светлоклеточный почечно-клеточный рак без инвазии в капсулу почки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Страховой дренаж удален на следующий день после операции. При контрольном УЗИ гиперэхогенных включений в проекции синуса левой почки, дилатации ЧЛС слева нет, патологические изменения в паранефральной клетчатке не определяются. При динамическом наблюдении в течение 2 лет данных за рецидив опухоли или камня почки нет.

Представляем клиническое наблюдение ретроперитонеоскопической пиелотитотомии с ретроперитонеоскопической резекцией почки.

П а ц и е н т к а К. 49 лет. Диагноз: опухоль левой почки pT1aN0M0G1. МКБ. Камень лоханки левой почки.

Клинические проявления заболевания: периодически возникающая боль в поясничной области слева, периодически появляющаяся примесь крови в моче без сгустков.

Данные анамнеза: около 6 лет назад впервые в жизни возникла тотальная безболевая макрогематурия после почечной колики. При обследовании в поликлинике по месту жительства диагностирован камень левой почки небольших размеров. На фоне консервативной терапии макрогематурия купирована, через 4 дня конкремент самостоятельно отошел.

В середине мая 2015 г. пациентка отметила повторные эпизоды безболевой макрогематурии без сгустков. При УЗИ выявлены камень лоханки и опухоль левой почки. Госпитализирована в клинику урологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова для хирургического лечения.

При поступлении состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально не изменена.

Лабораторные показатели крови без патологических изменений, в общем анализе мочи определяются эритроциты до 60–70 в поле зрения.

При УЗИ правая почка без патологических изменений. На границе верхнего и среднего сегментов левой почки по задней поверхности визуализируется округлая структура повышенной эхогенности размером до 18 мм, на ½ расположенная экстраренально. Чашечно-лоханочная система не расширена. В проекции лоханки визуализируется гиперэхогенная структура размером до 13 мм с акустической тенью. Мочевой пузырь без патологических изменений.

На обзорном снимке органов мочевой системы на уровне межпозвонкового диска L2–L3 слева определяется тень, подозрительная на конкремент, размерами 13х12 мм.

При МСКТ на границе верхнего и среднего сегментов левой почки по задней поверхности визуализируется образование округлой формы с ровным нечетким контуром размерами 18х16 мм. Данное образование активно неравномерно накапливает контрастный препарат (градиент контрастирования – 90–100 ед. Hu), не прорастет в почечный синус. Лоханка левой почки с несколько утолщенными стенками, не расширена (размерами 16х14 мм), в ней определяется конкремент размерами 11х6 мм плотностью до 1720 ед.Нu. Правая почка без патологических изменений (рис. 4).

На основании данных МСКТ выполнено компьютерное 3D-моделирование патологического процесса, при котором выявлено, что почки имеют центральный тип кровоснабжения. Непосредственно зона опухоли кровоснабжается задней верхнесегментарной ветвью почечной артерии, которая располагается полностью интраренально. Опухоль располагается по задней поверхности. Расстояние между краем опухоли и верхней чашечкой около 10 мм (рис. 5).

При динамической нефросцинтиграфии накопительно выделительная функция почек сохранена, нарушений уродинамики не выявлено.

Принимая во внимание локализацию и размеры опухоли почки, предпочтительным методом лечения являлась ретроперитонеоскопическая резекция левой почки, локализация и размеры конкремента создавали техническую возможность одномоментно выполнить пиелолитотомию из того же доступа. 15.06.15 выполнена ретроперитонеоскопическая пиелолитотомия, ретроперитонескопическая резекция левой почки с опухолью. Учитывая, что проведение каких-либо манипуляций на резецированной почке могло спровоцировать кровотечение из зоны резекции, в первую очередь выполнена задняя пиелолитотомия. Операция прошла без технических сложностей, камень визуализирован в лоханке и удален. Зона разреза лоханки ушита узловыми швами, дренирование верхних мочевых путей не производилось. Затем также без технических сложностей выполнена резекция левой почки. На время резекции гемостаз осуществлен пережатием основного ствола почечной артерии. Период тепловой ишемии составил 12 мин (рис. 6).

Опухоль на разрезе светло-желтого цвета. Резекция в пределах здоровой ткани (рис. 7).

Гистологическое заключение: высокодифференцированный почечно-клеточный рак (светлоклеточный вариант). Опухоль не прорастает капсулу почки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка находится под динамическим наблюдением.

Обсуждение. У больных с опухолью почки и камнем чашечки, прилегающей к опухоли, во время лапароскопической или ретроперитонеоскопической резекции почки возможно вскрытие этой чашечки для выполнения каликолитоэкстракции с последующим ее ушиванием отдельным рядом швов. При выполнении операции опытным хирургом использование данной методики лишь незначительно удлиняет время тепловой ишемии почки и общее время операции. При локализации камня и опухоли почки в разных анатомических зонах использование такой методики технически невозможно.

Одним из возможных вариантов лечения таких больных является пиелолитотомия и литоэкстракция (в том числе и с использованием гибкого эндоскопа, проведенного через лапароскопический порт) с одномоментной резекцией почки. Такой подход позволяет избавлять больного наряду с опухолью и от камня почки, тем самым предупреждая возможные осложнения, связанные с миграцией камня в послеоперационном периоде, а также избавляет от необходимости повторного хирургического вмешательства.

Заключение. В настоящее время в лечении камней мочевыводящих путей успешно используются эндоскопические методы, а лапароскопические и робот-ассистированные операции в хирургическом лечении опухоли почки приобретают все большую популярность. При одностороннем сочетании опухоли и камня почки перед хирургом встает сложная задача выбора метода лечения. Принимая во внимание рецидивирующий характер течения МКБ, при технической возможности крайне желательно проведение органосохраняющей операции даже при здоровой контралатеральной почке. Внедрение в повседневную практику новых малоинвазивных и эффективных методов лечения урологических заболеваний позволяет при ипсилатеральном сочетании опухоли и камня почки выполнять сочетанные хирургические вмешательства, позволяющие в большинстве случаев избавлять больного как от опухоли, так и от камня почки, сохраняя при этом орган.