Изменение структуры возбудителей калькулезного пиелонефрита, осложненного сахарным диабетом 2 типа, в урологическом стационаре Волгограда


В.И. Петров, А.З. Винаров, М.А. Векильян, Н.Г. Кульченко

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»; ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России; урологическое отделение НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД; ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Введение. Среди заболеваний, отягощающих течение калькулезного пиелонефрита, важное место занимает сахарный диабет, который ассоциируется со снижением иммунного ответа, ухудшением почечной гемодинамики, снижением чувствительности к антибактериальным препаратам. Последние десятилетия характеризуются изменением структуры возбудителей, вызывающих гнойно-воспалительные процессы в мочевых путях. Кроме того, серьезную озабоченность вызывает рост резистентности возбудителей инфекции мочевых путей к антибиотикотерапии. Эти сведения заставляют пересматривать вопросы лечебной тактики в отношении больных калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом типа 2.
Цель исследования. Изучить изменение структуры и антибиотикорезистентности возбудителей калькулезного пиелонефрита с осложняющим сахарным диабетом 2 типа у больных урологического стационара города Волгограда в 2013 г. по сравнению с 2009-м.
Материалы и методы исследования. Нами был проведен ретроспективный анализ медицинских документов 179 больных, находившихся на лечении в 2009 и 2013 гг. в урологическом стационаре Волгограда с диагнозом «калькулезный пиелонефрит». Эти больные были планово/экстренно госпитализированы для оперативного лечения.
Женщин в исследовании было 99 (55,4%), мужчин – 80 (44,6%). Всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование с обязательным бактериологическим анализом мочи и определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Результаты. За период наблюдения в 2009 и 2013 гг. у пациентов калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом 2 типа основными возбудителями оказались представители семейства Enterobacteriaceae. При этом из них штаммы E. coli составили – 12 (54,5%), K. pneumoniae – 4 (18,1%). Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp. (3 ([13,6%]) штамма, P. аeruginosa (2 штамма [9%]). К группе «другие» (4,5%) мы отнесли возбудителей, выделенных в единственном числе: Erobacter spp., S. aureus и Klebsiella oxytoca.
У пациентов с калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом 2 типа наблюдался рост резистентности ко всем группам антибиотиков. Резистентность к незащищенным пенициллинам и фторхинолонам стойко возросла почти в два раза, что не позволяет назначать эти препараты в качестве стартовой эмпирической терапии экстренно-госпитализированных больных, нуждавшихся в экстренной антибиотикотерапии после дренирования мочевых путей. Резистентность к аминогликозидам у пациентов этой группы увеличилась на 23%.
По данным фармакоэпидемиологического исследования 2013 г. по сравнению с 2009-м у пациентов с калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа сохраняется высокая чувствительность основных возбудителей инфекции к цефалоспоринам третьего и четвертого поколений (92%), к защищенным бета-лактамным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат) – 86,4%, к производным карбапенемов – 89,4%.
Выводы. В связи с постоянным изменением уровня резистентности уропатогенов к антибиотикам необходим регулярный пересмотр рекомендаций по антимикробной терапии инфекций мочевыводящих путей.

Введение. Мочекаменная болезнь является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения России [1]. Многие авторы указывают на наличие корреляции между риском развития мочекаменной болезни и метаболическим синдромом, а также высокую социальную значимость этих заболеваний из-за широкой распространенности [2–4]. Среди заболеваний, отягощающих течение калькулезного пиелонефрита, важное место занимает сахарный диабет (СД), который ассоциируется со снижением иммунного ответа, ухудшением почечной гемодинамики, полинейропатией [5–8].

Существуют значительные отличия в чувствительности/резистентности уропатогенов к антимикробным препаратам в зависимости от фоновых заболеваний, а также от региона одной страны [6, 9–11]. В связи с этим актуальным остается изучение региональных особенностей чувствительности/резистентности уропатогенов, выделенных от больных гнойно-воспалительными заболеваниями почек в сочетании с СД 2 типа (СД2) с целью разработки оптимальной антибактериальной терапии.

Материалы и методы. На базе урологического отделения стационара НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД было выполнено фармакоэпидемиологическое ретроспективное исследование, объектом которого служила первичная медицинская документация (медицинские карты стационарных больных) за 2009 и 2013 гг.

Были изучены истории болезни 179 пациентов с калькулезным пиелонефритом, оперированных в 2009 г. (88 [49,1%]) человек [1-я группа]) и в 2013 г. (91 [50,9%]) человек [2-я группа]).

Проанализированы истории болезни пациентов мужского и женского пола в возрасте старше 18 лет с установленным диагнозом «калькулезный пиелонефрит» и результатами бактериологического исследования мочи c определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Пациенты поступали в плановом или экстренном порядке.

В зависимости от вида калькулезного пиелонефрита и выбранной тактики лечения сбор мочи на клинический и бактериологический анализ производился либо естественным путем в отсутствие необходимости дренирования мочевых путей или после дренирования их катетером-стентом, либо по дренирующему мочеточниковому катетеру/нефростоме в случае проведенного дренирования верхних мочевых путей. Сбор мочи на анализ осуществляли сразу при поступлении или после дренирования мочевых путей, до начала антибактериальной терапии.

Критерии исключения: сопутствующие онкологические заболевания; туберкулез (легочная и вне- легочная формы); наличие у пациентов постоянного уретрального катетера на момент госпитализации; беременность и кормление грудью; наличие у пациента другого заболевания, требующего назначения системной антибактериальной терапии; острая или хроническая почечная недостаточность; ВИЧ-инфекция.

Определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили диско-диффузионным методом на агаре Мюллер–Хинтона в соответствии с рекомендациями МУК от 1994 г. Контроль качества определения чувствительности осуществляли параллельно с тестированием исследуемых возбудителей с использованием штаммов E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, Streptococcuspneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC 35218.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием электронных таблиц Exсel и программы STATISTICA 6.0. Достоверность различий между количественными показателями оценивали с помощью критерия Манна–Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Среди больных были 99 (55,4%) женщин и 80 (44,6%) мужчин. Причем в 1-й группе было больше женщин – 56 (31,2%) и 43 (24,2%) соответственно, во 2-й, напротив, – мужчин: 48 (26,8%) и 32 (17,8%) соответственно.

Большинство больных женского пола были в возрасте от 41 года до 50 лет – 26 (14,5%) человек, мужчин в этой возрастной категории было 21 (11,7%) .

Наибольшее количество больных мужского пола были в возрасте от 51 года до 60 лет – 25 (13,9%) пациентов, женщин в этом возрасте было 19 (10,7%). Меньше всего пациентов и мужского, и женского пола было в возрасте от 18 до 20 лет – 1 (0,5%) и 3 (1,7%) человека соответственно.

У 71 (80,6%) пациента 1-й группы и у 87 (95,6%) – 2-й наблюдался лейкоцитоз (р>0,05), у 66 (75%) и 82 (91,1%) соответственно – повышение СОЭ. Наличие лейкоцитоза и увеличение СОЭ у подавляющего большинства пациентов свидетельствовали о воспалительной реакции организма.

Рост микрофлоры в 1-й группе выявлен у 52 (59%) больных, из них у 34 (38,6%) – в титре 105 КОЕ/мл, у 13 (14,7%) – в титре 106 КОЕ/мл, у 5 (5,6%) – в титре 107 КОЕ/мл; во 2-й группе – у 63 (69%) пациентов, из них у 36 (39,5%) – в титре 105 КОЕ/мл, у 19 (20,8%) – в титре 106 КОЕ/мл, у 8 (8,7%) – в титре 107 КОЕ/мл.

Как видно из представленных данных, в обеих группах возбудители чаще выделялись в титре 105 КОЕ/мл. Кроме того, в 2013 г. отмечено увеличение доли пациентов с титром 106 КОЕ/мл на 6,1% и с титром 107 КОЕ/мл на 3,1% (p<0,005). Это явление можно объяснить повышением вирулентности возбудителей, что в последующем может способствовать появлению резистентных форм.

Для оценки тяжести течения сахарного диабета использована общепринятая классификация, согласно которой СД подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую формы [5]. В нашем исследовании у большей части пациентов с калькулезным пиелонефритом был СД2 легкой степени тяжести (49,1%), средней – 36,7%, тяжелой степени тяжести – 14,2%.

Всего пациентов с калькулезным пиелонефритом, осложненным СД2, было 49 (27,3%) человек, из них 22 (12,2%) – 1-й группы, 27 (15,1%) – 2-й.

Анализ структуры возбудителей инфекции у пациентов с калькулезным пиелонефритом, не страдавших СД2 (66 человек), за 2009 г. показал, что наиболее часто выделялась E. coli – 56 штаммов (63,3%), несколько реже – P. aeruginosa (33 штамма [37,5%]), Enterobactercloacae – 28 (31,8%), Enterococcusfaecalis 26 (29,5%), Proteusmirabilis (2 (25%), K. рneumonia 18 (20,4%) штаммов соответственно.

У пациентов 1-й группы, страдавших калькулезным пиелонефритом и СД2, основными выделенными возбудителями также оказались представители семейства Enterobacteriaceae (рис. 1). При этом штаммов E. coli выделено 12 (54,5%), K. pneumoniae – 4 (18,1%). Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp. – 3 (13,6%) штамма, P. aeruginosa – 2 (9%). К группе «другие» (4,5%) мы отнесли возбудителей, выделенных в единственном числе: Erobacter spp., S. aureus и Klebsiellaoxytoca.

Учитывая значительное количественное различие групп больных калькулезным пиелонефритом без СД (n=66 пациентов) и с СД2 (n=22 больных) с целью получения достоверных статистических данных сравнения структуры возбудителей пиелонефрита, мы выбрали случайным образом (рандомно) одинаковое количество пациентов первой группы наблюдения с мочекаменной болезнью и пиелонефритом, без СД (n=22 больных) и с СД2 (n=22 больных) (рис. 1).

Анализ структуры возбудителей инфекции у пациентов 2-й группы, не страдавших СД2, показал (n=64 пациента), что основным возбудителем являлась E. coli – 72 (79,1%) штамма. Другими этиологически значимыми микроорганизмами были P. aeruginosa – 27 (24,1%) штаммов, Enterobactercloacae – 26 (28,5%), K. pneumoniae – 24 (26,3%), Enterococcusfaecalis, Proteusmirabilis – по 22 (24,1%).

У пациентов 2-й группы с калькулезным пиелонефритом на фоне СД2 (n=27 больных) основными возбудителями также оказались представители семейства Enterobacteriaceae (рис. 2), из них штаммы E. coli составили 17 (62,9%), K. pneumoniae – 3 (11,1%) штамма. Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp., P. аeruginosa – по 3 (11,1%) штамма. К группе «другие» (3,7%) мы отнесли возбудителей, выделенных в единственном числе: Erobacter spp., S. aureus и Klebsiellaoxytoca.

Учитывая значительное количественное различие групп больных калькулезным пиелонефритом, без СД (n=64пациента) и с СД2 (n=27 больных) с целью получения достоверных статистических данных сравнения структуры возбудителей пиелонефрита, мы выбрали случайным образом (рандомно) одинаковое количество пациентов второй группы наблюдения с мочекаменной болезнью и пиелонефритом, без СД (n=27 больных) и с СД2 (n=27 больных) (рис. 2).

Глюкозурия благоприятствует более частому развитию мочевой инфекции, поскольку служит питательной средой для размножения бактерий [2, 5].

Хроническая гипергликемия способствует повышению частоты тяжести микро- и макроангиопатий, а также диабетической нейропатии [7]. Следует особо отметить, что наличие нейропатии повышает риск развития мочевой инфекции, поскольку при этом нарушается эвакуация мочи, что приводит к ее застою и инфицированию [8, 9]. Наконец, в условиях хронической гипергликемии появляются изменения в иммунной системе [12].

Наиболее важными представляются три фактора:

  1. снижение продукции и активности ключевых факторов иммунной защиты;
  2. нейрогуморальные «поломки» делают организм малочувствительным к изменениям, связанным с начинающейся инфекцией, а симптомы воспаления становятся заметными уже при выраженном инфекционно-воспалительном процессе;
  3. осложнения диабета, включая микро- и макроангиопатии, которые препятствуют не только нормальному функционированию иммунной системы, но и биодоступности антибактериальных препаратов [8, 10, 12].

При анализе обеих групп пациентов по признаку спектра микрофлоры у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом в сочетании с СД2 и без него (рис. 3) мы выявили, что на фоне СД частота выявления инфекции в динамике растет. Так, например, количество пиелонефритов, вызванных E. coli, зарегистрированных в 2009 г. на фоне СД2, составило 54,5%, в 2013 г. – 62,9% соответственно.

Сравнив чувствительность к антимикробным препаратам выделенных штаммов E. coli у пациентов первой и второй групп за 2009 и 2013 гг. соответственно (рис. 4), мы выявили общую тенденцию снижения чувствительности E. coli к практически всем антимикробным препаратам. Наиболее достоверно выраженно снизилась чувствительнось E. coli к фторхинолонам: к норфлоксацину – на 12,9% (p<0,05), к ципрофлоксацину – на 23,5% (p<0,01). Было отмечено неуклонное динамическое снижение E. coli к аминогликозидам: к гентамицину – на 5,6%; к ампициллину – почти на 3,9%, к цефалоспоринам третьего поколения – на 7,4%; к левофлоксацину – на 4,8%.

Однако, несмотря на растущую резистентность E. coli к антибиотикам, сохраняется высокая чувствительность к амоксициклину/клавуланату (90,9%), к цефотаксиму – 91,4%, цефтазидиму – 91,1%, амикацину – 92,3%, к имипенему – 97,7%, что позволяет использовать эти препараты для эмпирической антибактериальной терапии.

У пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне СД2 сохраняется высокая чувствительность основных возбудителей инфекции к цефалоспоринам III и IV поколений (92%), к защищенным β-лактамным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат) – 86,4%, к производным карбапенемов – 89,4%.

Таким образом, для терапии инфекции верхних мочевыводящих путей пациентам с СД могут быть рекомендованы защищенные β-лактамные пенициллины, цефалоспорины III и IV поколений, производные карбапенемов.

Заключение. Проведенный сравнительный анализ показал, что ведущим возбудителем инфекции верхних мочевыводящих путей и причиной гнойно-воспалительных заболеваний почек более чем в две трети клинических случаев является E. coli. Несмотря на активную позицию врачей в лечении данных нозологий, назначение антибактериальных препаратов не влияет на вирулентность возбудителя. Например, прирост выявления E. coli к 2013 г. составил 15,8%, прирост Klebsiella pneumoniae – 5,9% (p<0,05).

При сравнении титров возбудителей калькулезного пиелонефрита у пациентов первой и второй групп мы выявили, что наибольшую часть в обеих группах составляют бактерии, выявленные в титре 105 КОЕ. Более того, в 2013 г. мы зафиксировали увеличение количества пациентов с титром 106 КОЕ до 25%, и до 20% – с титром 107 КОЕ соответственно. Это явление также можно объяснить повышением вирулентности возбудителей, что в последующем может приводить к появлению резистентных форм. В связи с постоянным изменением уровня резистентности бактерий необходим регулярный пересмотр рекомендаций по антимикробной терапии инфекций мочевыводящих путей.

При анализе спектра микрофлоры обеих групп пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом в сочетании с СД2 и без него мы выявили, что на фоне СД частота выявления инфекции в динамике растет. Так, например, количество больных пиелонефритом, вызванным E. coli, зарегистрированных в 2009 г. на фоне СД2, составило 54,5%, в 2013 г. – 62,9% соответственно. На втором месте по частоте встречаемости в 2009 г. была обнаружена K. pneumoniae (18,1%), в 2013 г. мы отметили снижение до 11% случаев, на долю P. aeruginosa приходилось в 2009 г. 9%, в 2013 г. – 11%. Другим значимым возбудителем являлся Enteroccocus spp.: в 2009 г. – 13,6 и 11,10% – в 2013 г. (p<0,05).

Сохраняется высокая чувствительность основных возбудителей инфекции к цефалоспоринам III и IV поколений (92%), к защищенным β-лактамным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат) – 86,4%, к производным карбапенемов – 89,4%, что позволяет рекомендовать эти группы препаратов для эмпирической антибактериальной терапии больных пиелонефритом после коррекции осложняющего фактора.


Литература


1. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Beshliev D.A., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analysis of uronephrological morbidity in the Russian Federation according to official statistics. Eksperimentalnaja i klinicheskaja urologiia. 2011; 1: 4–11. Russian (Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А.. Солнцева Т.В., Комарова В.А., Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология. 2011;1:4–11).

2. Alyaev Yu.G., Egshatyan L.V., Rapoport L.M., Lartsova E.V. Hormonal and metabolic disorders as a systemic factor for formation of uroliths. Urologiia. 2014; 5: 35–40. Russian (Аляев Ю.Г., Егшатян Л.В., Рапопорт Л.М., Ларцова Е.В. Гормонально-метаболические нарушения как системный фактор формирования мочевых камней. Урология. 2014;5:35–40).

3. Golden S.H., Robinson K.A., Saldanha I., Anton B., Ladenson P.W. Clinical review: Prevalence and incidence of endocrine and metabolic disorders in the United States: a comprehensive review. J. Clin. Endocrinol Metab. 2009;6:1853–1878.

4. Wild S., Rolgloc G., Green A. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and progections for 2030. Diabet Care. 2004;27:1047–1053.

5. Dedov I.I. Consensus statement by a panel of experts of the Russian Association of Endocrinologists (RAE) on initiation and intensification of hypoglycemic therapy for type 2 diabetes mellitus. Saharnyj diabet. 2011; 4: 6–17. Russian (Дедов И.И. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа. Сахарный диабет. 2011;4:6–17).

6. Kogan M.I., Naboka Yu.L., Gudima I.A. The effectiveness of antibacterial treatment of acute obstructive pyelonephritis depending on the results of bacteriological urine examination. Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2013; 2 (8): 88–91. Russian (Коган М.И., Набока Ю.Л., Гудима И.А. Эффективность антибактериальной терапии острого обструктивного пиелонефрита в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи. Медицинский вестник Башкортостана. 2013;2(8):88–91).

7. Hess В. Metabolic syndrome, obesity and kidney stones. Arab. Journal of Urology. 2012;10(3):258–264.

8. Gupta P., Gupta R., Jandial K., Samotra S., Rana V., Gupta R,. Gupta S., Singh J. Emphysematous pyelonephritis in the setting of diabetes mellitus. J. Assoc. PhysiciansIndia. 2011;59:119–120.

9. Perepanova T.S., Kozlov R.S., Dekhnich A.V., Palagin I.S., Shevelev A.N., Volkova E.M., Egamberdiev D.K. Selection of antimicrobial agents for the treatment of urinary tract infections. Urologiia. 2012; 2: 4–8. Russian (Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Дехнич А.В., Палагин И.С., Шевелев А.Н., Волкова Е.М., Эгамбердиев Д.К. Выбор антимикробных препаратов при инфекции мочевыводящих путей. Урология. 2012;2:4–8).

10. Marien T., Mass A.Y., Shah O. Antimicrobial resistance patterns in cases of obstructive pyelonephritis secondary to stones. Urology. 2015;85(1):64–72.

11. Mohemid M.A., Salih A.M. Antibiotic Resistance Pattern of Bacteria Isolated from Patients of Urinary Tract Infections in Iraq. Open Journal of Urology. 2013;3:124–131.

12. Pearle M.S., Goldfarb D.S., Assimos D.G., Curhan G., Denu-Ciocca C.J., Matlaga B.R., Monga M., Penniston K.L., Preminger G.M., Turk T.M., White J.R. Medical management of kidney stones: AUA guideline. J. Urol. 2014;192(2):316–324.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: М. А. Векильян; e-mail: M.vekilyan@yandex.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа