Введение. Заболеваемость туберкулезом мочевых и мужских половых органов (ТМПО), по данным официальной статистики, на протяжении многих лет остается стабильно низкой и не превышает 1 на 100 тыс. населения. Однако именно эти формы диагностируются труднее всего и в большинстве регионов России у 31–82% впервые выявленных больных ТМПО выявляются деструктивные, распространенные и осложненные формы, требующие длительного, непростого, часто оперативного лечения, приводящие к инвалидности [1–4]. Дефекты диагностики служат причиной того, что более чем в половине случаев такие запущенные формы становятся малоперспективными для специфической антибактериальной терапии (АБТ) и подлежат в основном хирургическому лечению. По данным ряда авторов [5–11], низкая эффективность АБТ у больных деструктивным туберкулезом почек связана с высоким удельным весом (20–84,7%) распространения специфического процесса на мочевыводящие пути (туберкулезные уретериты) с формированием стриктур. В структуре причин образования стриктур мочеточника доля туберкулеза достигает 9–12,3% [12, 13].

Интенсивная АБТ при распространенных и осложненных формах ТМПО зачастую не препятствует прогрессированию распада и последующему формированию фиброзной ткани [14], что приводит к необратимым рубцово-склеротическим изменениям мочевых путей и завершается функциональной гибелью пораженного органа [15, 16].

Основным методом лечения таких больных остаются операции, направленные на ликвидацию патологического очага (нефрэктомия, кавернэктомия, резекция почки) либо устранение обструкции и нормализацию уродинамики верхних мочевых путей (реконструктивно-пластические операции на почке и мочеточнике). По данным большинства авторов, эти вмешательства являются патогенетически обоснованными [8, 17, 18].

Цель исследования: изучение клинико-морфологических вариантов нефротуберкулеза в обосновании тактики хирургического лечения.

Материалы и методы. Обследованы 107 больных деструктивным (кавернозным и поликавернозным) туберкулезом почек, оперированных в различные фазы активности туберкулезного процесса. Мужчин было 56 (52,3%), женщин – 51 (47,7%). Возраст пациентов варьировался от 23 до 84 лет (средний возраст – 57,6 года).

Всем больным проводилось комплексное обследование, включившее рентгенологическое, ультразвуковое исследования (УЗИ), компьютерную томографию (КТ; выборочно), бактериологическое исследование мочи, морфологическое исследование удаленных почек или их частей. В туберкулезный процесс 26,2% больных всеми формами ТМПО был вовлечен мочеточник, 21,5% – мочевой пузырь. У 41,1% мужчин туберкулез почек сочетался с туберкулезом половых органов. У 2/3 из них острый эпидидимит (эпидидимоорхит) стал первым симптомом заболевания. Рентгеновское исследование проводилось по стандартной методике. При неясной или сомнительной рентгенологической картине выполняли ретроградную пиелографию (РПГ) или КТ. Компьютерную томографию выполняли на компьютерных томографах SOMATOM Smile («Siemens») или AQUILIONTSX – 101A («Toshiba»). Режимы: нативный и после внутривенного контрастного усиления. Динамическое наблюдение за эволюцией деструктивных изменений в почках и мочевыводящих путях осуществлялось путем выполнения УЗИ почек каждые 1,0–1,5 мес. При прогрессировании ретенционных изменений провели экскреторную урографию (ЭУ). Отдаленные результаты оперативного лечения больных ТМПО изучали на основании жалоб, данных клинико-лабораторных и ультразвукового исследований. Полученные показатели ретроспективно сравнивали с морфологическими данными.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для описания средних групповых значений признаков рассчитали средние арифметические, их стандартные ошибки и 95% доверительные интервалы. Для анализа межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) приняли равным 0,05. Расчеты выполнены с использованием программ прикладного статистического анализа Statistica For Windows v 5.0 и Graph PadIn Stat tm,1994.

Результаты и обсуждение. Из 107 больных кавернозным и поликавернозным туберкулезом почек открытые хирургические вмешательства произведены в следующем объеме: органоуносящие (нефрэктомия) – у 86 (80,4%), органосохраняющие (кавернэктомии, резекции почки), традиционные и малоинвазивные ретроперитонеоскопические – у 21 (19,6%) больного. Абсолютные показания к нефрэктомии: распространенные деструктивные формы нефротуберкулеза с потерей почечной функции, вторично сморщенная почка с обусловленной ею ренальной гипертензией, кавернозный туберкулез почки в сочетании с туберкулезным уретеритом и циститом [16]. Показания к органосохраняющим операциям (резекция почки, кавернэктомия): каверны с клинико-рентгенологическими признаками сегментарного выключения туберкулезного очага или имеющие явную тенденцию к «выключению» солитарные каверны, ограниченные очаги деструкции, располагающиеся в полюсе (полюсах) почки, если, несмотря на специфическую АБТ, они остаются источником выделения МБТ, пиурии и интоксикации [6, 8, 11, 17, 18]. Поражение правой почки имело место у 51 (47,7%) больного, левой – у 56 (52,3%). При двустороннем поражении поликавернозный или кавернозный туберкулез в одной почке и туберкулезный папиллит в контралатеральной почке выявлен у 19 (17,8%) человек, кавернозный – у 12 (11,2%). У 70 (65,4%) больных диагностирован туберкулез двух сегментов почки, у 20 (18,7%) – трех.

У 4 (3,7%) пациентов выявлено тотальное разрушение паренхимы почки. Давность заболевания до года была у 14 (13,1%) больных, до 3 лет – у 34 (31,8%), до 5 – у 35 (32,7%), 6–10 лет – у 14 (13,1%) и свыше 10 лет – у 10 (9,3%). Микобактерии туберкулеза (МБТ) выявлены методом посева у 68,6% больных кавернозным и у 76,3% – поликавернозным туберкулезом почки. Комплексное исследование функционального состояния почек выявило различную степень хронической почечной недостаточности (ХПН). Латентная стадия ХПН констатирована у 13 (12,1%) человек, компенсированная – у 9 (8,4%), интермиттирующая – у 5 (4,7%).

Кавернозный туберкулез почки. По характеру рентгенологической картины выделено два варианта туберкулезной деструкции почек: туберкулезная каверна, сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой (ЧЛС), «открытая» каверна и каверна, не сообщающаяся с ЧЛС, «замкнутая» каверна. «Открытые» каверны были диагностированы у 32 (29,9%) больных. Комплексное лучевое исследование во всех случаях позволило установить диагноз туберкулеза почек. Каверны выглядели как полостные жидкостные образования в мозговом слое паренхимы почек. Сообщение каверн с ЧЛС доказывалось методом контрастирования при сохранности функции почки и отсутствии стенозов ЧЛС (рис. 1). Ультразвуковое исследование при кавернах чаще всего было информативным. В ряде случаев для уточнения диагноза возникала необходимость сопоставления УЗ-картины и результата ЭУ (в случаях, когда каверна визуализировалась как объемное образование). При КТ с контрастным усилением сообщающиеся каверны визуализировались как жидкостные образования, локализованные в паренхиме. Истончение паренхимы почки в зоне поражения подтверждало ее локализацию. «Замкнутые» каверны диагностированы у 12 (11,2%) пациентов. При УЗИ и КТ они визуализировались как жидкостные образования с неровными контурами и неоднородным содержимым (рис. 2). Компьютерная томография с ангиографической фазой позволяла с большей долей вероятности предположить «замкнутую» паренхиматозную каверну почки. В последующем диагноз в таких случаях подтвержден гистологически. Косвенным признаком специфического поражения почек стала кальцинация по контуру каверн.

Поликавернозный туберкулез почки выявлен у 59 (55,1%) пациентов. Клинические проявления у этих больных характеризовались длительным, волнообразным течением воспалительного процесса в почках. В периоды обострений у больных возникали боль, гематурия, дизурия. Если функция почки сохранялась, поликавернозный туберкулез выявлялся уже по данным ЭУ. Рентгенологическая картина была настолько типичной, что не требовалось дообследования с использованием других методик (рис. 3). При поликавернозном туберкулезе, когда функция почки отсутствовала, дополнительно выполняли РПГ или КТ (МСКТ).

Поликавернозный туберкулез почки с прогрессирующей гидронефротической трансформацией выявлен у 4 (3,7%) больных, из них у 3 изначально был выявлен поликавернозный туберкулез, осложненный вовлечением в специфический процесс мочеточника и мочевого пузыря. Прогрессирующая гидронефротическая трансформация на фоне проводимой интенсивной специфической АБТ обусловила прогрессирование распада почечной ткани вплоть до полного «выключения» почки.

Следует подчеркнуть, что результаты традиционных методов лучевой диагностики, к коим относятся ЭУ и УЗИ, не всегда были достаточно информативными, нередко клинико-рентгенологическая форма уточнялась и пересматривалась после дополнительных методов обследования (РПГ, КТ) или даже при патоморфологическом исследовании. В частности, это касалось диагностики каверн, возникающих из кортикальных туберкулезных очагов (4 случая), и поликавернозного нефротуберкулеза (17 случаев).

По результатам патоморфологических исследований представленных препаратов было выделено три группы, каждая из которых отличалась особенностями строения стенки каверны.

I группа (74 препарата) – стадия активного прогрессирующего нефротуберкулеза. Каверны в активной стадии процесса имеют трехслойное строение (рис. 4): хорошо выраженный внутренний казеозно-некротический слой, обильно инфильтрированный полинуклеарами с распадающимися нейтрофильными гранулоцитами; средний слой, представленный грануляционной тканью специфического вида с эпителиоидными клетками (ЭК), ЭК-гранулемами и гигантскими клетками (ГК) Лангханса; наружный слой из фиброзной ткани различной толщины.

В случаях прогрессирования туберкулезного процесса наблюдается истончение слоя грануляционной ткани, подвергающейся некробиотическим процессам, разволокнение и фибриноидный некроз наружного фиброзного слоя. В ткани почек при этом определяются ЭК-гранулемы с некрозом и без, а также «свежие» очажки казеозного некроза с ЭК-валом по периферии и нередко нейтрофильной инфильтрацией казеозных масс.

II группа (20 препаратов) – фаза умеренной активности (рис. 5): внутренний казеозный слой становится тоньше, компактнее, обнаруживается лишь на некоторых участках. Фрагменты казеоза могут подвергаться обызвествлению. Слой специфической грануляционной массы выражен хорошо, широкий. В ткани почки обнаруживаются инкапсулированные очаги казеозного некроза с плотными казеозными массами; ЭК-гранулемы и ГК Лангханса, часть из которых с некрозом; диффузно-очаговые лимфоцитарно-плазмоцитарные инфильтраты; интерстициальный склероз; склероз большого числа клубочков.

III группа (13 препаратов) – фаза заживления туберкулезных каверн, характеризуется формированием санированных каверн. Микроскопически эти каверны лишены казеозного слоя, слой грануляционной ткани узкий и часто исчезает совсем. Фиброзно-казеозные очажки в ткани почек подвергаются кальцинозу, в корковом слое большинство клубочков гиалинизировано, выявляется артериоартериолосклероз.

Таким образом, посредством углубленного изучения резекционного материала более детально определена морфологическая сущность специфических (туберкулезных) изменений в почках, по поводу которых выполняются операции. Разделив больных на перечисленные группы, мы оценили объем произведенных вмешательств и эффективность лечения в каждой из них. При этом было установлено, что чем активнее процесс в почке, тем чаще производились функционально невыгодные обширные резекции либо нефрэктомии. Так, из 74 больных в фазе прогрессирования процесса относительное выздоровление наступило у 69 (93,2%), в 5 (6,8%) наблюдениях имели место осложнения в послеоперационном периоде, потребовавшие более длительного лечения и пребывания в стационаре. Больным, оперированным в фазе умеренной активности (20 больных), нефрэктомия не производилась. Им выполнены органосохраняющие операции – кавернэктомии или резекции почки, в основном с клинико-рентгенологическими признаками сегментарного выключения туберкулезного очага. У 18 (90%) из них клинико-рентгенологического прогрессирования процесса не было, у 2 (10%) отмечена отрицательная динамика. У 13 больных, оперированных в фазе заживления туберкулезного процесса с формированием санированных каверн, осложнений не было. Все они выписаны в удовлетворительном состоянии со значительным улучшением. Среди больных со сроком предоперационной туберкулостатической терапии 2–3 мес (завершение фазы интенсивной терапии) прогрессирование было выявлено в 70,3% случаев, по завершении основного курса (4–6 мес) – в 41,7%. Из этого следует, что чем длительнее специфическая АБТ, тем ниже частота прогрессирования туберкулезного процесса. Однако следует отметить, что при наличии изолированного очага деструкции почечной ткани или при «замкнутой» каверне проведение адекватного и длительного курса специфической АБТ по стандартным режимам нецелесообразно. Лишь оперативное вмешательство, направленное на санацию очага инфекции, в сочетании с длительной туберкулостатической терапией позволяет добиваться положительных результатов лечения.

Для больных кавернозным и поликавернозным туберкулезом почек, у которых в удаленной части почки или всей почки была констатирована фаза прогрессирования процесса (I группа), характерны большая длительность заболевания. Кроме того, имели место прогрессирующее течение туберкулезного процесса на фоне АБТ и поздний перевод больного в хирургическое отделение. Туберкулезные каверны в почке с последующим фиброзированием стенки каверны не подлежат самостоятельному рассасыванию и не поддаются или очень плохо поддаются лечению специфическими препаратами, так как проникновение антибиотика в казеоз невозможно. Необратимость фиброзных изменений и крайне ограниченные возможности АБТ при фиброзно-кавернозном туберкулезе заставляют возлагать большие надежды на хирургию. Современная хирургия, в том числе малоинвазивные методы лечения по поводу ограниченно деструктивного туберкулеза почки, дают возможность полностью избавить больного от туберкулеза с полной функциональной реабилитацией. Однако хирургическое лечение больных хроническими формами ТМПО сопряжено с большими трудностями в связи с распространенностью процесса и осложнениями, а также наличием сопутствующих заболеваний, пожилым возрастом и т.д.

Выводы

1. Морфологические исследования препаратов почек, удаленных у больных кавернозным (поликавернозным) туберкулезом, позволили установить, что эти формы неоднородны. В зависимости от фазы активности туберкулезного процесса в стенке каверны (каверн) и в окружающей почечной ткани нами выделено три группы. Больные кавернозным (поликавернозным) туберкулезом почки в фазе прогрессирования (I группа, 69,2%), в фазе умеренной активности (II группа, 18,7%) и в фазе заживления (III группа, 12,1%), что и определяет показания к применению хирургических технологий.
2. Критериями оценки результатов лечения были характер туберкулезного процесса с оценкой функционального состояния почки, общее самочувствие больного, жалобы. Установлено, чем длительнее консервативная противотуберкулезная терапия, тем меньше частота выявления прогрессирования туберкулезного процесса.
3. Фиброзно-кавернозный туберкулез почки по своим морфологическим особенностям нередко становится причиной прогрессирования туберкулезного процесса, что существенно снижает вероятность излечения его терапевтическими средствами и диктует необходимость проведения раннего хирургического лечения, направленного на санацию туберкулезного очага.

Выражаем искреннюю признательность Рохлину Льву Рафаиловичу – канд. мед. наук, ст. науч. сотр., врачу-ординатору рентгеноэндоскопического отделения ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России за помощь в подборе необходимого рентгеновского материала.