Сепсис после аллотрансплантации трупной почки (АТТП) может иметь как эндогенную природу и являться осложнением воспалительных урологических заболеваний, так и экзогенную природу и являться следствием применения инвазивных процедур и присоединения нозокомиальных инфекций. Увеличение частоты регистрации сепсиса также связано и с улучшением диагностики и его верификации [1, 2].

Рост числа больных с сепсисом, с одной стороны, связан с действительным увеличением заболеваемости
вследствие снижения чувствительности бактериальных возбудителей к воздействию антибиотиков (даже из группы резерва) и широкого применения инвазивных методов диагностики и лечения в рутинной практике. С другой стороны, благодаря совершенствованию методов заместительной почечной терапии и иммуносупрессии произошло расширение пула реципиентов и повышение их
выживаемости: трансплантация почки на сегодняшний день возможна лицам, имеющим хронические, в том числе инфекционные, заболевания. Увеличение частоты регистрации сепсиса связано также с улучшением диагностики и его верификации.

Причины развития сепсиса у реципиентов ПАТ. Часто причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) у больных, ожидающих трансплантации почки, является прогрессирование урологических заболеваний, которым свойственно наличие хронического инфекционного воспалительного процесса (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, обструктивная уропатия и др.). Диагностика и лечение этих заболеваний сопряжены с большими трудностями еще на консервативном этапе, а после АТТП они могут стать причиной развития гнойно-септических осложнений. Однако благодаря развитию оперативной техники и прогрессу в антибактериальной терапии включение данной группы пациентов в “лист ожидания” на трансплантацию почки стало возможным [3, 4].

Частота осложнений после АТТП, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах — от 2 до 20%. Наиболее частыми в раннем послеоперационном периоде осложнениями АТТП являются гидронефроз, стриктура мочеточника, некроз мочеточника или несостоятельность неоуретероцистоанастомоза с формированием мочевого затека, музырно-мочеточниковый рефлюкс с
присоединением пиелонефрита, гематомы ложа трансплантата и лимфоцеле. Эти осложнения в раннем посттрансплантационном периоде значительно повышают риск развития гнойно-септических процессов в послеоперационном периоде, сепсиса, потери ПАТ и смерти реципиента [5–10].

Инфекции мочевыводящих путей, по мнению R. Sorto и соавт. [11], у реципиентов ПАТ встречаются c частотой 30–60% в течение первого года после трансплантации и являются основной причиной инфекционных осложнений в тот период. Кроме урологических осложнений среди факторов риска, способствующих развитию мочевых инфекций после АТТП, можно выделить возраст, пол, длительность и вид предшествующей заместительной почечной терапии, причину развития ТХПН, источник
получения органа (трупный или живой донор), сроки восстановления функции ПАТ, сопутствующие заболевания, вид протокола иммуносупрессии, а также использование мочеточниковых стентов и длительное применение уретральных катетеров [12, 13].

В отношении влияния мочеточниковых стентов на частоту развития мочевой инфекции единого мнения нет.В работе S. Vaccarisi и соавт. [14] мочевые затеки и стриктуры мочеточника встретились примерно в 3% наблюдений. При этом стентирование мочеточника позволило снизить частоту мочевой инфекции. Z. Mathe и соавт. [15] также отметили, что установка мочеточниковых стентов
не увеличивает частоту инфекционно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что рутинное использование мочеточниковых стентов реципиентами ПАТ приводит к более частой мочевой инфекции. Так, M. Ranganathan и соавт. [16], проанализировав результаты 100 трансплантаций почки со сроком наблюдения 1,5 года, пришли
к выводу, что стентирование мочеточника уменьшает количество ранних урологических осложнений, но сопровождается ростом частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений. При использовании стента наличие инфекции мочевой системы отмечено у 71% больных, без использования – у 39%. Что представляется нам очень важным, авторы подчеркнули большую частоту возникновения инфекции и после удаления стента (в отдаленном периоде) – 54 против 30%.

S. Dantas и соавт. [17] оценили частоту возникновения бактериальных инфекций в зависимости от источника получения ПАТ. Установлено, что у 39,6% реципиентов почек, полученных от живых доноров, и у 61,8% реципиентов почек, полученных от умерших доноров, развились бактериальные внутрибольничные инфекции. В 44,8% случаев это были инфекции мочевыводящих путей, в 11% –
инфекции послеоперационной раны или ложа ПАТ, в 6,1% – респираторные инфекции, в 4,2% – катетерассоциированный ангиосепсис, в 1,8% – инфекции другой или неуставленной локализации. Таким образом, источник получения донорского органа – важный фактор риска развития послеоперационных септических состояний. Это крайне актуально для России, где до настоящего времени значительное число ПАТ получено от трупных доноров.

Спектр бактериальных возбудителей. Данные относительно частоты встречаемости инфекций, вызванных грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, отличаются противоречивостью. Единогласно признается лишь один факт: доля инфекционных осложнений
после трансплантации органов значительна. Структура бактериальных агентов при сепсисе в трансплантологии выглядит следующим образом. В работе [18] в большинстве бактериологических анализов крови выявлено 65,5% грамположительных бактерий с преобладанием стафилококков (в основном мецитиллинрезистентные коагулазонегативные штаммы) – 52,7% больных, и энтерококков (с наличием большого количества аминогликозид- и ванкомицинрезистентных штаммов) – 33,6% случаев.
Грамотрицательные бактерии обнаружены у 19% больных. При этом отмечено выявление штаммов, продуцирующих β-лактамазу, и штаммов, резистентных к карбапенемам. В 15,5% случаев обнаружены грибы (преимущественно рода Candida spp.). Однако T. Iqbal и соавт. [19] отметили более частую встречаемость грамотрицательной флоры: у 51% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей
после трансплантации почки была обнаружена E. coli, у 18% — P. aeruginosa [18, 19]. В исследовании J. Bedendo и соавт. [20] общая частота инфекционно-воспалительных осложнений после АТТП составила 8% в течение 2 лет наблюдения. Самыми частыми возбудителями оказались Staphylococcus aureus (27%) и E. coli (17%). При этом стафилококк чаще всего (43%) выявлялся в крови, E. coli (62%) –
в моче. M. Al-Hasan и соавт. [21] проанализировали результаты 1820 трансплантаций почек, выполненных в 1996–2007 гг. Среди пациентов с грамотрицательной инфекцией, подтвержденной бактериологическими анализами крови, в 75% случаев источником сепсиса (положительной гемокультуры) были инфекции мочевого тракта. При этом самой часто встречаемой бактерией была
E. coli – 50% случаев. Авторы пришли в выводу, что грамотрицательный сепсис сопряжен с ростом вероятности утраты ПАТ и смерти реципиента.

C. Cervera и соавт. [22] оценили результаты 942 трансплантаций на первом году после операции. Бактериальная природа инфекции была наиболее распространена – ее доля составила 88%. Основными источниками инфекции были мочевыводящие пути – 36,9%, органы брюшной полости – 16,7%. В 13,4% наблюдений был диагностирован сепсис без точной локализации первичного очага.
В работе [23] были оценены результаты 3308 трансплантаций почек с 2000 по 2006 г. Бактерии в крови были выявлены у 5,6% больных, причем в 62% случаев – в первые 6 мес после трансплантации. Основным источником сепсиса авторы также признают мочевыводящие пути (37,8%), а самым частым патогеном – E. coli (30,3%).

Особую значимость после трансплантации почки имеют респираторные инфекции, поскольку они значительно ухудшают выживаемость реципиентов. Среди основных возбудителей бактериальных респираторных инфекций после АТТП отмечают Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. [24].

Таким образом, бактериальные инфекции после АТТП имеют полиэтиологичную природу, что делает весьма затруднительным их лечение и диктует необходимость применения комплекса антибактериальных препаратов. При этом потребность в назначении препаратов группы резерва реципиентам ПАТ возникает чаще, чем в общей популяции хирургических больных. Такие особенности
использования антибиотиков приводят к росту резистентности госпитальной флоры в трансплантологических центрах. Оптимизация антибактериальной терапии невозможна без полноценного своевременного мониторинга, анализа распространенности и эффективности лечения
инфекций в подобных центрах.

Резистентность к антибиотикам. Следует отметить, что в отношении длительной антибактериальной профилактики у авторов нет однозначной позиции. Так, R. de Souza и соавт. [2] считают, что пролонгирование антибактериальной терапии с целью улучшения результатов лечения порочно, поскольку неизбежно ведет к росту резистентности микрофлоры. По мнению [25], следует ограничить реципиентам ПАТ применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии. Однако E. Lorenz и
соавт. [26] установили, что бактериурия, частота которой может достигать 50%, является фактором риска тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений, нарушения функции трансплантата, смерти реципиента. Отмечено, что длительная антибактериальная профилактика снижает риск послеоперационной бактериурии на 87% [27].

В исследовании [28] были проанализированы распространенность антибиотикорезистентности среди возбудителей бактериальных инфекций у реципиентов трансплантатов и ее влияние на исход. Полирезистентная бактериальная флора наблюдалась среди 14% пациентов. Наиболее часто полирезистентность регистрировали у E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella morganii spp., P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Enterococcus spp. и метициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Развитие инфекций, вызванных полирезистентными бактериями, достоверно ухудшало прогноз течения заболевания.

Инфекционные осложнения у больных, получающих иммуносупрессию, – очень сложная и пока нерешенная проблема. Известно, что различные применяемые протоколы иммуносупрессии по-разному влияют на частоту возникновения, течение и клинические проявления различных инфекций. На данный момент не существует “идеальных” иммуносупрессантов, способных обеспечивать длительную функциональную состоятельность трансплантата в отсутствие тяжелых инфекционных осложнений. По данным Н. П. Домниковой [29], у пациентов со стойким иммунодефицитом чаще высевается грамположительная флора, характеризующаяся множественной антибиотикорезистентностью. При этом использование иммуносупрессивных возможностей трансляционной клеточной иммунотерапии при трансплантации органов не сопровождается ростом бактериальных осложнений, что делает метод весьма перспективным в комплексной иммуносупрессии [30, 31].

Сроки возникновения инфекционных осложнений. Наиболее опасный период в плане развития инфекционно-воспалительных осложнений – ранний послеоперационный (первые 1–2 мес). Именно в эти сроки чаще всего развиваются раневые инфекции и урологические осложнения, которые являются причиной сепсиса. T. Iqbal и соавт. [19] наблюдали хотя бы один эпизод клинически значимой инфекции мочевыводящих путей у 33% реципиентов ПАТ, при этом 77% из них произошли в первые 2 мес после трансплантации почки, 12% имели рецидивы инфекции в более поздние сроки. По результатам анализа 398 трансплантаций почки урологические осложнения были зафиксированы в 7,3% наблюдений, из них 81% – в течение первых двух недель после трансплантации [32].

По мнению же К. А. Кабулбаева, инфекционные осложнения после трансплантации почки наиболее часто развиваются в первые 6 мес после операции – 52%. Если в раннем послеоперационном периоде чаще всего развиваются инфекции мочевыводящих путей, то в более поздние сроки – вирусные и оппортунистические инфекции (особенно легочные), являющиеся следствием иммуносупрессии. Предрасполагающими факторами авторы считают снижение уровня CD4+-Т-лимфоцитов, лейкопению,
наличие несанированных очагов хронической инфекции, сахарный диабет, наличие у реципиента или донора вирусных гепатитов или цитомегаловирусной инфекции [33].

M. Veroux и соавт. [34] акцентируют внимание на поздних инфекционных осложнениях (спустя 6 мес и более после АТТП) и связывают их в основном с комплексной стойкой иммуносупрессией. По данным S. Senger и соавт. [10] 13,3% наблюдений инфекции мочевыводящих путей имели место в течение первого месяца после трансплантации, 14,7% — в период со 2-го по 6-й месяц и 72% — позднее 6 мес после операции. Наиболее частым возбудителем инфекционно-воспалительных осложнений была Е. coli – 61,3% наблюдений. Путем анализа чувствительности к антибиотикам всей выявленной флоры было установлено, что в 50% случаев через 1 мес после операции возбудители были устойчивы к ципрофлоксацину, в 75% – в период со 2-го по 6-й месяц и в 32,4% случаев – позднее 6 мес после трансплантации. Данный факт, на наш взгляд, свидетельствует о важной роли госпитальной флоры в развитии инфекций мочевой системы у реципиентов ПАТ.

E. Kupeli и соавт. [35] в течение первого года после операции регистрировали легочные инфекционные осложнения у 8,8% реципиентов ПАТ. Причем бактериальная природа пневмонии установлена в 67% этих больных. По мнению авторов, чаще всего бактериальная респираторная инфекция встречается в первые 6 мес после операции и главный предрасполагающий фактор ее развития — комплексная иммуносупрессия.

Влияние сепсиса на функцию ПАТ и выживаемость реципиентов. Смертность реципиентов ПАТ, обусловленная развитием инфекций, в течение последнего десятилетия не имеет тенденции к снижению. Несколько улучшились результаты профилактики и лечения вирусных инфекций, однако бактериальные и грибковые инфекции сопровождаются стабильно высокой летальностью. По данным
[36], проанализировавших результаты 1218 трансплантаций почек, в 38% случаев причиной смерти прооперированных больных становились сердечно-сосудистые заболевания, в 29% – инфекции, в 12% – онкологические заболевания, в 10,5% – другие причины, в 10,5% случаев причина смерти осталась неизвестной. У 35% реципиентов ПАТ, погибших в результате инфекции, был диагностирован сепсис, у 18% – бактериальная пневмония, у 4% – бактериальная инфекция брюшной полости. За 10 лет (с 1995 по 2004 г.) роль бактериальной инфекции как причины летального исхода не изменилась (57%). Вирусная инфекция регистрируется как причина смерти в 7% случаев, грибковая — в 36%. По данным S. Trzeciak и соавт. [37], клинически значимые инфекции после трансплантации почек встречаются
среди 66% реципиентов, из них в 11,7% случаев течение сепсиса осложняется развитием полиорганной недостаточности, летальность при которой приближается к абсолютной.

Е.И. Прокопенко и соавт. [38] показали, что развитие бактериальных инфекций оказывает статистически достоверное влияние на выживаемость реципиентов. Выживаемость ПАТ была несколько хуже у пациентов с инфекциями, однако разница в выживаемости была статистически недостоверной. При этом, по мнению [39], развитие инфекций мочевыводящих путей приводит к увеличению риска потери ПАТ, но не смерти реципиента. Основными возбудителями подобных инфекций авторы
считают E. coli и Klebsiella spp. В качестве факторов, предрасполагающих к возникновению бактериурии, авторы рассматривают женский пол.

Инфекционные осложнения отрицательно влияют на долгосрочные результаты трансплантаций. По мнению S. Becker и соавт., в ранние сроки послеоперационного периода наиболее частым осложнением трансплантации почек является инфекция мочевыводящих путей [40]. При этом чаще всего причиной сепсиса остается грамотрицательная флора [41].

По результатам анализа 1525 трансплантаций почек (711 ПАТ были получены от трупных доноров и 814 – от живых) за 24-летний период было установлено, что урологические осложнения часто сопровождаются отсроченной функцией ПАТ и являются частой причиной потери ПАТ или смерти реципиента. Всего урологические осложнения встретились в 6,3% наблюдений, из них в 51% потребовалось повторное оперативное вмешательство [42].

Там образом, одной из доминантных причин смерти реципиентов ПАТ являются инфекционные, гнойно-септические осложнения. В структуре осложнений после АТТП инфекционные осложнения, по данным разных авторов, имеются у 54–81% реципиентов, т.е. более чем у половины. При этом инфекционные осложнения неспецифичны, хотя частично опосредованы изменениями в иммунной системе и нарушениями репаративных свойств тканей, характерными для этой категории больных.
Своевременность и эффективность лечения гнойно-септических осложнений после АТТП во многом определяют дальнейшую судьбу как реципиента, так и трансплантата.