Введение. В последние десятилетия предложено множество оперативных способов коррекции гипоспадии. При этом все больше специалистов в этой области склоняются к одноэтапным операциям. Пересмотр роли уретральной площадки в искривлении полового члена способствовал популяризации методики Onlay Island Flap (OIF) [1]. Несколько позже, основываясь на концепции сохранения уретральной площадки, Snodgrass предложил операцию Tubularized Incised Plate (TIP) [2]. Большое количество публикаций подтверждают высокую эффективность OIF и TIP при коррекции дистальных форм гипоспадии. Данные о результатах использования данных методик для коррекции средних и проксимальных форм гипоспадии очень разноречивы [3, 4]. Ряд авторов отдают предпочтение операции OIF, так как, по их мнению, метод сопряжен с меньшим числом таких характерных осложнений, как свищи, меатостеноз и дивертикул [5–7]. Сторонники операции TIP сообщают о сопоставимом числе осложнений, однако считают преимуществом метода простоту выполнения и отличный косметический результат [8–11]. Целью данной работы явилось сравнение операций OIF и TIP при коррекции первичной средней и проксимальной гипоспадии у детей.

Материалы и методы. С января 1998 по декабрь 2011 г. в нашем отделении с целью коррекции гипоспадии прооперированы 252 ребенка. У 53 детей диагностирована средняя и проксимальная форма гипоспадии. Из этой группы были исключены дети, ранее перенесшие какие-либо вмешательства, и пациенты, для которых были выбраны другие способы коррекции гипоспадии. Таким образом, способом OIF оперированы 15 мальчиков, методом TIP – 20. С 1998 по 2005 г. для коррекции средней и проксимальной гипоспадии мы отдавали предпочтение OIF, тогда как с 2005 г. использовали преимущественно операцию TIP. Средний возраст на момент операции при OIF составлял 50,7 (14–130) мес, при TIP – 26 (9–74). Данные о локализации меатуса и наличии искривления полового члена представлены в табл. 1.

Операцию OIF выполняли в классическом варианте. Проводили U-образный разрез по краям уретральной площадки с последующим окаймлением меатуса в области с хорошо выраженной кожей. При наличии диспластичного дистального отдела уретры вентральную стенку последнего рассекали. Далее разрез продолжали под венечной бороздой вокруг головки полового члена и кожу его ствола мобилизовали до основания. Если при проведении теста искусственной эрекции определялось искривление полового члена, его устраняли дорсальной пликацией. Из внутреннего листка крайней плоти выкраивали поперечный прямоугольный лоскут на сосудистой ножке, которую отделяли от кожи дорсального препуция, при необходимости – от кожи дорсальной поверхности ствола полового члена. Далее мобилизованный лоскут перемещали вокруг ствола на вентральную поверхность и после иссечения его излишков подшивали к уретральной площадке непрерывными швами. Сшивали крылья головки. Кожу дорсального препуция рассекали вертикально по средней линии и образовавшиеся лоскуты перемещали на вентральную поверхность для ее укрытия.

Операцию TIP выполняли следующим образом. Проводили круговой разрез кожи на 2 мм проксимальнее гипоспадического меатуса и обнажали половой член до корня. При выявлении искривления полового члена в результате теста искусственной эрекции осуществляли его выпрямление пликацией по Nesbit; если искривление не устранялось, в дальнейшем производили мобилизацию проксимального отдела уретры до бульбарной части, при необходимости выполняли мобилизацию расщепленных губчатых тел с уретральной площадкой. Латеральные края уретральной площадки отделяли от головки параллельными продольными разрезами на расстоянии приблизительно 6–8 мм друг от друга, при этом формировали крылья головки полового члена. Путем легкой ретракции вдоль краев уретральной площадки определяли ее срединную линию, по которой ее рассекали от меатуса дистально на всем протяжении. Рассечение захватывало ткани слизистого и подслизистого слоев уретральной площадки. Уретральную площадку сшивали вентрально над катетером 6F. Дорсальную поверхность не ушивали, и она эпителизировалась без рубцевания. Лоскут подкожной ткани на сосудистой ножке, сформированный из крайней плоти и кожи ствола, использовали для укрытия неоуретры. Затем крылья головки закрывали по срединной линии, сшивали кожу ствола полового члена.

В послеоперационном периоде вне зависимости от методики оставляли катетер 6–8 10F на 7–14 сут. Использовали давящие повязки. Всем детям назначали антибактериальную терапию.

Результаты и обсуждение. Отдаленный результат (не менее года после операции) отслежен у всех детей. Осложнения, полученные нами после операций OIF и TIP, представлены в табл. 2. После операции OIF осложнения отмечены у 9 (60%) детей, из них у 3 (20%) образовался свищ уретры, у 6 (40%) выявлено полное расхождение неоуретры с локализацией меатуса в послеоперационном периоде в прежнем месте. Всем детям с осложнениями после операции OIF потребовались последующие оперативные вмешательства.

После операции TIP осложнения констатированы у 5 (25%) детей. Свищ уретры в 1 (5%) наблюдении сочетался с меатостенозом, оба осложнения устранены одновременно в ходе повторного вмешательства. У 1 (5%) пациента свищ закрылся самостоятельно через 2 мес после операции, и еще в 1 (5%) наблюдении свищ закрыт оперативным путем. Незначительное искривление 15° в сочетании с короткой стриктурой стволовой части уретры отмечено у 1 (5%) пациента. У данного больного стриктура устранена двукратным бужированием через 6 мес после операции. В 1 (5%) наблюдении диагностирован значимый рецидив искривления более 30° в сочетании с дивертикулом уретры в пеноскротальном углу; данный пациент готовится к повторной операции. Таким образом, из 5 детей с осложнениями после операции TIP последующие оперативные вмешательства потребовались 3 (15%).

Статистически значимых различий в количестве послеоперационных осложнений при проведении операций OIF и TIP для коррекции средних и проксимальных форм гипоспадии нами не получено (р=0,407). Однако в результате операции OIF было выявлено значимо больше расхождений неоуретры с возвращением меатуса в исходное положение (6 [40%] пациентов), тогда как у оперированных методом TIP мы ни разу не столкнулись с подобной ситуацией (р=0,008). Мы связываем это с возможностью укрытия неоуретры лоскутом подкожной ткани на сосудистой ножке, формируемым из крайней плоти, при операции TIP. При операции OIF такой возможности мы не имели, так как крайнюю плоть применили для выкраивания поперечного прямоугольного лоскута на сосудистой ножке, который в свою очередь использован для уретропластики. Наши данные подтверждают важность формирования дополнительного слоя тканей между неоуретрой и кожей для профилактики осложнений.

Вне зависимости от локализации меатуса количество осложнений после операции TIP было меньше, хотя статистически значимого отличия не получено (табл. 2).

Несмотря на то что обе операции проведены половине больных при тяжелых формах гипоспадии, стоит обратить внимание на то, что в группе, где применена OIF, значимое искривление отмечено у 9 детей, при этом пликация белочной оболочки после мобилизации кожи ствола полового члена до его основания потребовалась двоим. Это связано с тем, что до 2005 г. при искривлении полового члена мы пересекали уретральную площадку и выполняли альтернативную уретропластику. В группе же пациентов, которым проводилась операция TIP, было больше детей с тяжелыми формами гипоспадии и значимым искривлением. Это потребовало пликации белочной оболочки (6 пациентов), пликации в сочетании с мобилизацией проксимального отдела уретры до бульбарной части (2) и еще двоим пришлось дополнительно проводить мобилизацию расщепленных губчатых тел с уретральной площадкой. И несмотря на то что операция TIP использовалась в более тяжелых случаях гипоспадии, количество выявленных осложнений все равно было меньшим.

При анализе полученных данных нами отмечено, что всем детям с осложнениями после OIF в дальнейшем потребовались повторные вмешательства, при этом пятерым осложнения удалось устранить за одну операцию, трое были прооперированы дважды, один ребенок – трижды. В общей сложности после 15 проведенных операций OIF для достижения положительного результата нами было произведено еще 14 оперативных вмешательств. Совсем иначе обстояли дела с осложнениями после операции TIP. Восемь осложнений развились у 5 детей, из них повторные вмешательства потребовались только 3 пациентам, при этом у двоих осложнения устранены в ходе одной операции и 1 ребенок с дивертикулом и сохраняющимся искривлением на момент написания статьи к повторной операции только готовился. Установлено, что после операции TIP значимо меньше детей требуют повторных вмешательств – 9 (60%) против 3 (15%) после операций OIF (p=0,016).

В работе группы урологов из Торонто было проведено сравнение результатов применения методов TIP и OIF к детям с пеноскротальной формой гипоспадии [12]. В первой группе было 35 детей, во второй – 40, общая частота осложнений составила 60 и 45% соответственно (р>0,05). Однако возникновение свищей и расхождение ран значимо чаще (в сумме 51,4%) регистрировали в первой группе по сравнению со второй (25%). В отношении только свищей эти показатели составили 42,9 и 20% соответственно, и разница между ними также была достоверной. Тем не менее авторы в обсуждении отмечают, что операции OIF характеризовались меньшим числом осложнений, но они оказались более тяжелыми. При OIF 7 (17,5%) из 40 пациентов потребовалось более 2 операций против 2 (5,7%) из 35 после TIP. Полученные нами результаты сопоставимы с изложенными выше.

В исследовании [13] общая частота осложнений при TIP составила 37,5% (6/16), а при OIF – 30% (6/20). Авторы пришли к следующему заключению: метод TIP лучше использовать при дистальных и срединно-стволовой формах гипоспадии, а метод OIF – при проксимальных.

Важно также отметить, что почти все операции OIF проведены специалистом с опытом выполнения операций на уретре более 15 лет, тогда как все операции TIP проведены врачом, на данный момент не имеющим столь длительного опыта в данной области. При этом врач, проводивший операции TIP, обучался и осваивал оперативную технику своего предшественника. Таким образом, при проведении и OIF, и TIP придерживались принципа бережного обращения с тканями, использовали деликатный хирургический инструмент, современный шовный материал с атравматическими иглами, после операций применяли одинаковый способ отведения мочи, послеоперационные повязки, а антибактериальная терапия проводилась по единым принципам. Все это, на наш взгляд, подтверждает, что результаты лечения зависели не от способностей врача, проводившего операцию, а от способа ее выполнения.

Выполнение операции OIF сопряжено с риском развития частичного или полного некроза перемещенного лоскута крайней плоти. Полученные нами от 6 пациентов полные расхождения неоуретры мы связываем с технической ошибкой, в процессе мобилизации лоскута приведшей к нарушению его кровоснабжения и некрозу. Также наличие двух линий швов неоуретры при операции OIF и невозможность проведения дополнительного слоя тканей между неоуретрой и кожей из крайней плоти могут способствовать образованию свищей. Все эти факторы делают, на наш взгляд, операции OIF менее привлекательными, чем TIP.

Единственным фактом, оправдывающим большее количество осложнений при операции OIF в нашем исследовании, может быть возраст детей. Как мы уже отмечали, средний возраст на момент операции при OIF составил 50,7 мес, при TIP – 26,0. При этом стоит отметить, что в работах ряда авторов указывается, что возраст оперируемого пациента сказывается лишь на психологическом состоянии ребенка и никак не влияет на количество осложнений [14]. Тем не менее есть сообщения, указывающие, что важным моментом служит коррекция гипоспадии до достижения ребенком 18 мес [15]. В задачи данной работы не входило изучение результатов оперативной коррекции гипоспадии у детей в зависимости от возраста на момент операции. Разделение наших пациентов по возрастам сделало бы группы сравнения слишком малочисленными, а результаты – некорректными. Однако полученные нами данные могут косвенно подтверждать обоснованность оперативного лечения гипоспадии у детей в более раннем возрасте.

Заключение. Оперативная коррекция средней и проксимальной гипоспадии по-прежнему остается сложной задачей. Операции OIF и TIP имеют сопоставимое количество осложнений, однако для их устранения после операции OIF требуется большее количество повторных вмешательств. Дальнейшее накопление материала по применению операции TIP при тяжелых формах гипоспадии и анализ отдаленных результатов позволят говорить об обоснованности применения данного метода.