Заболевания единственной почки: научная история и эволюция проблемы


Тюзиков И.А., Греков Е.А., Мартов А.Г.

ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики-плюс» (гендир. – к.м.н. Т. В. Крюкова), Ярославль; ФГБУ НИИ урологии Минздрава РФ (дир. – д.м.н., проф. О. И. Аполихин), Москва; кафедра эндоскопической урологии ГБОУ ВПДО «Российская медицинская академия последипломного образования» (ректор – акад. РАМН, проф. Л. К. Мошетова), Москва
Лекция посвящена одной из важнейших проблем современной урологии, имеющей давнюю научную историю, – заболеваниям единственной почки после нефрэктомии. Основы учения о единственной почке были заложены в начале XX в., в течение которого оно существенно обогатилось фундаментальными положениями, сохраняющими свое прикладное значение и в настоящее время. Однако в отечественной литературе последнего десятилетия проблема заболеваний единственной почки незаслуженно забыта и практически не развивается. Вместе с тем современные данные свидетельствуют об определенном научно-практическом конфликте в этом разделе урологии: с одной стороны, заболеваемость единственной почки за последние 50 лет увеличилась не менее чем в 2 раза, с другой – эффективных консервативных методов лечения заболеваний единственной почки на разных стадиях потери ее функции, кроме гемодиализа и трансплантации почки, применяемых уже в терминальных стадиях хронической почечной недостаточности, в клиническую практику до сих пор не внедрено. Методы первичной и вторичной профилактики заболеваний единственной почки не разработаны вовсе. История и эволюция проблемы заболеваний единственной почки – наглядный пример того, как на фоне уже имеющихся и накопления новых научных данных о тесной взаимосвязи местных и системных факторов патогенеза этих заболеваний требуется их новое переосмысление в рамках междисциплинарных взаимодействий для оптимизации методов клинического ведения этой специфичной группы пациентов, а также для разработки новых высокоэффективных методов ранней диагностики, терапии и профилактики.

Проблема заболеваний единственной почки встала вскоре после первой в истории человечества удачной нефрэктомии, выполненной Simon еще в 1869 г. [1–4]. В начале XX в. в литературе появились первые работы, посвященные последствиям удаления почки, а в течение XX столетия были проведены уникальные исследования по физиологии и патофизиологии единственной почки после нефрэктомии, а также опубликованы результаты клинических и экспериментальных работ, посвященных эпидемиологии, этиологии и патогенезу ее заболеваний, которые в прошлом столетии стали теоретическим базисом одного из наиболее сложных разделов урологии – лечение и профилактика заболеваний единственной почки [5–14]. С внедрением в клиническую практику во второй половине XX в. методов экстракорпоральной детоксикации (гемодиализа), разработкой оперативной техники трансплантации почки и появлением уникальной возможности фармакологической коррекции механизмов трансплантационного иммунитета возникло ощущение, будто наконец-то проблема лечения наиболее тяжелых осложнений заболеваний единственной почки – хронической почечной недостаточности (ХПН) – успешно решена [15–18]. Однако появление этих эффективных методов борьбы с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН), безусловно продливших жизнь не одному десятку тысяч ранее обреченных на медленную смерть пациентов с необратимыми нарушениями функции единственной почки, обернулось появлением новых клинических проблем, ассоциированных как непосредственно с гемодиализом и трансплантацией почки (увеличение риска сердечно-сосудистых катастроф на гемодиализе, вторичные гормональные нарушения, связанные с прогрессированием ХПН (гиперпролактинемия, уремический гипогонадизм, дисфункция щитовидной и паращитовидных желез и т.д.), так и с изменением общего гормонально-метаболического фона в современной популяции людей, в условиях которого протекают все современные соматические заболевания человека и для которого характерен эпидемический мировой рост частоты ожирения, сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентности, андрогенного дефицита у мужчин, а также ухудшение общей экологической ситуации, уже приближающейся к размерам «химической мировой катастрофы» [19–25]. Такого обилия коморбидных факторов заболеваний современного человека еще лет 30–40 назад не наблюдалось, причем аналогичные тенденции отягощения состояния здоровья населения присутствуют в большинстве развитых стран мира и США [26]. Кроме того, немаловажен с практической точки зрения вопрос доступности современных эффективных методов лечения терминальной стадии ХПН большинству пациентов, нуждающихся в них, и с этой точки зрения состояние российской гемодиализной службы в настоящее время весьма далеко от совершенства и потребностей практического здравоохранения страны [27, 28].

Этапы научно-исторического становления проблемы заболеваний единственной почки

Историю учения о заболеваниях единственной почки, судя по данным доступной литературы, можно условно разделить на три периода:

  • Первый период, точкой отсчета которого послужила первая удачно выполненная нефрэктомия в 1869 г. и продолжавшийся вплоть до середины XX в., можно условно назвать периодом формирования проблемы заболеваний единственной после нефрэктомии почки и накопления теоретического, клинического и экспериментального материала для объяснений патологических изменений, которые претерпевает парный орган, внезапно по каким-то причинам оставшийся в организме функционировать один [1–14]. Это был период преимущественного изучения местных (ренальных) механизмов формирования приобретенных заболеваний единственной почки на основе данных патологической физиологии и анатомии [1–14].
  • Второй период истории учения о единственной почке, начавшийся с середины XX в., связан с появлением возможности корректировать нарушения гомеостаза, возникающие при нарушениях функции почек, что ознаменовало новую эру в лечении ХПН в целом – появлением гемодиализа и разработкой научно-практических основ трансплантации почек [15–18]. Накопленные на первом этапе знания позволили перейти от разработки теоретических основ проблемы единственной почки к изучению особенностей клинического течения заболеваний единственной почки, их эпидемиологии, патогенеза, методов лечения и профилактики. Этот период продолжается и в настоящее время, однако сегодня мы можем говорить о начале третьего периода в истории учения о единственной почке.
  • Третий, современный, этап изучения проблемы заболеваний единственной почки, который закладывается сейчас, в начале XXI в., связан с нашим новым пониманием необходимости не просто изучения изолированных заболеваний какого-либо органа, а создания универсальной картины патогенетических взаимодействий в рамках целостного организма в современных кардинально изменившихся условиях его функционирования (эпидемия «болезней цивилизации»), а также с объективной переоценкой уже имеющихся классических и вновь разрабатываемых концепций диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. По мнению большинства экспертов мирового уровня, эта цель сегодня может быть достигнута только в рамках междисциплинарного взаимодействия и доказательной медицины, которая начала формироваться в конце XX в. [19–26]. Следовательно, тот период в истории учения о единственной почке, в который мы сегодня вступили, предусматривает принципиально новый подход к проблеме – изучение не только местных, но и системных факторов заболеваний единственной почки, а также их тесное патогенетическое взаимодействие в рамках целостного организма в динамично изменяющихся условиях внутренней и внешней среды (см. рисунок).

Очевидно, можно говорить, что только сегодня мы приближаемся к решению важнейшей задачи медицины XXI в. – разработке методов патогенетической терапии и самое главное – патогенетической профилактики заболеваний человека, включая заболевания единственной почки, в отношении которых сегодня существенным прорывом похвастаться, к сожалению, мы не можем. Кроме гемодиализа, трансплантации почки и антибактериальной терапии, все существующие методы терапии заболеваний единственной почки можно считать симптоматическими, которые не решают новых задач современной патогенетической и междисциплинарной медицины в целом и урологии в частности.

Первый период истории учения о единственной почке связан с появлением в урологии фундаментальных работ по данной проблеме, которые до сих пор считаются классическими [1–14]. Впервые морфологические изменения в почке после нефрэктомии в эксперименте подробно описаны в работах J. Albarran в 1899 г., спустя 30 лет после первой в истории человечества нефрэктомии [2]. Было установлено, что у животных в первые часы после операции возникает интенсивная конгестия почечной паренхимы – картина, весьма сходная с острым воспалением. Вскоре появляется лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани и дилатация сосудов. Через 72 ч эпителий канальцев набухает, отмечается столь интенсивное митотическое деление, что просвет канальцев оказывается почти целиком закрытым. Спустя 4–10 дней гиперемия постепенно исчезает, оставляя ненормально расширенными в отдельных местах клубочки и канальцы с окаймляющими их большими эпителиальными клетками. Так был доказан феномен викарной гипертрофии после удаления одного из парных органов [2].

В дальнейшем на рубеже XIX–XX вв. сформировалось огромное количество теорий, объясняющих развитие почечной гипертрофии в ответ на удаление контралатеральной почки (гормональная, нейрогуморальная теории, теории афферентных влияний между почками, нарушения лимфатического дренажа и т.д.) [5, 6, 12, 14, 27–31].

В ходе ряда исследований была показана зависимость способности почки к викарной гипертрофии от возраста пациента [29–31]. У больных в возрасте до 30 лет наблюдается значительное ускорение гипертрофии почки, что может быть выявлено рентгенологически через 1 мес после нефрэктомии [30]. Увеличение почки у лиц старше 50 лет едва заметно даже спустя год после нефрэктомии [30, 31].

А. Schlichter и соавт. [32] вывели следующую зависимость между клиренсом оставшейся почки и возрастом: V=460,6–2,725 t, где V – клиренс гиппурана (мл/мин), а t – возраст (годы). Они показали также, что с возрастом функция единственной почки и ее способность к викарной гипертрофии значительно снижаются.

По мнению ряда исследователей, удаление одной почки и диета, богатая белками, приводят к увеличению соотношения РНК/ДНК в эпителии почек, что позволяет говорить о роли повышенной функциональной нагрузки на компенсаторные процессы в ней [33]. Прием белка или тестостерона увеличивает степень гипертрофии почки [34–36]. Кортизон, голод и гипофизэктомия нисколько не увеличивают общую массу почки, если в организме присутствуют обе почки, но они стимулируют гипертрофию единственной почки после нефрэктомии [35].

Некоторые исследователи полагают, что функция канальцев единственной здоровой почки достигает нормального уровня в течение короткого времени после нефрэктомии и не зависит от степени анатомической гипертрофии [10]. После нефрэктомии наступает почти немедленная компенсация функции оставшейся почки, однако полное ее восстановление наступает намного позже времени, необходимого для устранения анатомических нарушений почечной ткани [10, 37]. У человека полная функциональная компенсация единственной почки наблюдается через год после нефрэктомии [37].

А. Я. Пытель и соавт. [10] объясняют резервные возможности почки главным образом большим количеством нефронов, которые до нефрэктомии контралатеральной почки участвовали в работе периодически при напряженной нагрузке, или недеятельными при обычных условиях. По их данным, в первые 3–4 дня после нефрэктомии отмечается некоторое нарушение функции оставшейся почки и печени, несмотря на благоприятно протекающий послеоперационный период, которое нормализуется к 10–12-му дню [10].

В исследовании [37] показано, что после удаления трети единственной почки оставшаяся ее часть в результате компенсаторной гипертрофии способна обеспечивать жизнедеятельность организма животного (опыты проводились на крысах). Поэтапная резекция двух полярно расположенных сегментов единственной здоровой почки приводила к резкому снижению ее функции. Однако, по справедливому замечанию А. Я. Пытеля и соавт. [10], нельзя ставить знак равенства между резекцией здоровой единственной почки в эксперименте и в клинике, когда оперируют тяжелобольных. В таких случаях вообще может оказаться, что функционирующих нефронов как в количественном, так и в качественном отношении вообще недостаточно для обеспечения полноценной почечной функции и жизнедеятельности организма человека.

Многие исследователи пришли к мнению, что образование новых гломерулярных клубочков и почечных канальцев не происходит как в резецированной почке, так и при ее функциональной гипертрофии в ответ на удаление [10, 38]. В частично оставшейся паренхиме или в единственной почке после нефрэктомии возникает гипертрофия функционирующих нефронов [38]. По существу, имеет место викарная гипертрофия единственной почки, которая носит характер истинной, но не ложной. Если она развивается на здоровой основе, нет оснований считать неизбежным нефроцирроз [10, 38]. Наибольшая степень компенсаторного роста единственной оставшейся почки отмечается через 20–40 сут после односторонней нефрэктомии [10, 38].

Второй этап изучения проблемы единственной почки привнес в урологическую науку XX в. уникальные данные по эпидемиологии и особенностям клинического течения заболеваний единственной почки и позволил практически реализовать эффективные методы их лечения, которые не потеряли своей актуальности и по сей день, – гемодиализ и трансплантацию почки [15–18]. Именно в тот период шло накопление основной эпидемиологической и клинической научной базы по заболеваниям единственной почки, которую научно-практическая урология использует и в настоящее время.

В свое время А. Я. Пытель и соавт. [10] писали: «...среди одной трети пациентов, подвергшихся несколько лет назад нефрэктомии и еще живущих, у половины находят то или иное заболевание единственной почки». Исследование функций единственной почки в отдаленные сроки после нефрэктомии убеждает в том, что параметры ее деятельности снижаются с возрастом пациентов [10]. У лиц пожилого возраста в почке возникают процессы инволюции в виде микроартериосклероза с интактными артериолами и снижением их функциональной способности [10, 37, 38].

Данные литературы второй половины XX в. свидетельствуют о высокой частоте заболеваний единственной почки [9, 10, 17, 37–39]. Так, по данным М. Ф. Мурадова [9], патологические состояния и заболевания в оставшейся после нефрэктомии почки наблюдается в 30,2% случаев: у 4,9% больных оставшаяся после нефрэктомии почка является аномалийной, у 7,4% имеется ее поликистоз, у 10,2% – нефроптоз, у 3,2% больных в разные сроки после нефрэктомии развивается апостематозный пиелонефрит единственной почки, у 3,3% – гидронефроз, у 28,1% – уролитиаз в сроки от 10 до 32 лет после нефрэктомии. А. М. Кацыф [17] у 52% обследованных больных с единственной почкой выявил ее заболевания. Нарушение азотовыделительной функции единственной почки имело место в 63% наблюдений, клубочковой фильтрации – в 53%, канальцевой реабсорбции – в 66%, канальцевой секреции – в 80% [17].

В работе А. В. Люлько и соавт. [37] установлено, что нормализация функции оставшейся после нефрэктомии единственной почки происходит в сроки 3–6 мес. В течение 3 лет после нефрэктомии функция оставшейся почки не только не снижается, но даже несколько усиливается, особенно клубочковая фильтрация и почечный плазмоток. Через 5 лет после операции эти функции заметно снижаются, а в более отдаленные сроки, особенно через 18–20 лет, геморенальные показатели снижаются еще более значительно. Одновременно отмечается нарушение азотовыделительной функции единственной почки. Авторы выявили до операции у 63% больных урографические признаки пиелоэктазии здоровой почки, которая сохранялась после операции у всех больных, являясь особенно выраженной у больных пожилого возраста через 13–20 лет после нефрэктомии [37]. По мнению [10], такое расширение лоханки единственной почки можно объяснить только увеличенной функциональной нагрузкой на верхние мочевыводящие пути.

Результаты сканирования оставшейся после нефрэктомии почки показывают, что независимо от возраста больного и времени, прошедшего с момента операции, почка, как правило, увеличена. Наряду с этим ее накопительная способность снижена. Даже через 15–20 лет после нефрэктомии полной компенсации функции утерянной почки не наступает, а резервные возможности оставшейся постепенно исчерпываются [10, 37].

Д. Г. Пивоваров [40] установил, что наиболее значительные расстройства функционального состояния печени присутствуют в тех наблюдениях, когда заболевание почки, по поводу которого произведена нефрэктомия, было весьма длительным. Более выражены эти изменения у больных, перенесших нефрэктомию по поводу мочекаменной болезни и туберкулеза почки.

В. Р. Пипенин [41] на большом материале показал, что единственная почка во все возрастные периоды обеспечивает адекватное выведение конечных продуктов обмена и сохраняет основные параметры гомеостаза. По функциональным возможностям единственная почка у лиц 30-летнего возраста соответствует работе двух почек у лиц старше 60 лет. Зависимость изменений функций печени у лиц с единственной здоровой почкой от возраста объясняют снижением функции единственной почки, которое проявляется после 40 лет и по мере увеличения возраста усиливается, а также возрастными анатомо-морфологическими изменениями, происходящими непосредственно в печени [41].

В единственной почке после нефрэктомии и единственной врожденной почке развивается идентичная компенсаторно-приспособительная реакция, которая завершается гипертрофией почки. С учетом врожденного характера аномалии и возможности достаточной приспособляемости ее к повышенной нагрузке с самого рождения такую почку можно считать функционально более полноценной, чем единственную почку, оставшуюся после нефрэктомии [10, 42].

После удаления одной почки в организме происходит комплекс компенсаторных изменений, прежде всего в печени. Метаболическая нагрузка на печень после односторонней нефрэктомии возрастает, поэтому заболевания единственной почки почти всегда сопровождаются гепатопатией [10, 43–45].

По данным [37, 45], после удаления одной почки нарушения антитоксической функции печени наиболее выражены при физическом напряжении и перегревании.

Таим образом, именно на втором этапе развития учения о заболеваниях единственной почки были накоплены клинические данные, которые позволили оценить их этиологическую структуру в целом.

Этиологическая структура заболеваний единственной почки. Установлено, что у 76,2% больных после нефрэктомии выявляются различные заболевания единственной почки (пиелонефрит, нефролитиаз, туберкулез, гидронефроз, новообразования), однако при своевременной диагностике основного заболевания в 61,4% случаев почку можно было сохранить [37]. Функциональная недостаточность контралатеральной почки может быть обусловлена как урологическим, так и неурологическим (нефрологическим) ее заболеванием. Нарушение функции почки может развиваться вторично вследствие как непосредственного поражения функционально активных структур собственной паренхимы (воспаления, уролитиаз, аномалии и т.д.), так и при системных заболеваниях, поражающих соединительную ткань в целом, а также почечные сосуды, гломерулярный и тубулоинтерстициальный аппараты почек.

Самым частым урологическим заболеванием единственной почки является пиелонефрит, частота которого в общей структуре заболеваний единственной почки составляет 26,7–73,4% [10, 11, 37, 38, 46–50]. Клиника пиелонефрита в оставшейся после нефрэктомии почке изменяется вследствие гипертрофии сети почечных сосудов, обильно снабжающих кровью орган, чем объясняется и тот факт, что сморщивание пораженной пиелонефритом почки отступает на задний план [37, 47].

Пиелонефрит единственной почки выявлен у 50,5% больных в различные сроки после нефрэктомии (от 1 года до 30 лет), причем в 82,4% наблюдений диагностировалась уже ХПН. У 89,7% больных пиелонефрит развился после нефрэктомии по поводу гнойных заболеваний контралатеральной почки. После нефрэктомии по поводу рака почки, нефросклероза, аномалий почек пиелонефрит возникал реже [37].

Сморщивание почки А. В. Люлько и соавт. (1982) наблюдали у 0,8% больных с пиелонефритом единственной почки в сроки 4–17 лет после нефрэктомии [37]. Авторы считают, что для предупреждения патологических изменений в контралатеральной почке необходимо как можно раньше производить нефрэктомию пораженной, обосновывая это тем, что у всех обследованных ими больных с пиелонефритом единственной почки (102 человека) в возрасте от 19 до 56 лет в сроке от 2 до 14 лет после нефрэктомии выявлена ХПН [37].

Нефрогенная гипертензия наблюдается у 31,7% больных пиелонефритом единственной почки [47–50]. Она является следствием облитерирующего артериального процесса или пролиферирующего артериита. У 9,0–9,9 % больных с единственной почкой пиелонефрит сочетается с гломерулонефритом [51]. Обычно пиелонефрит присоединяется к гломерулонефриту вследствие вторичного инфицирования пораженных почек, но может наблюдаться и обратная зависимость [51]. А. Я. Пытель и соавт. [10] для доказательства сочетания гломерулонефрита с пиелонефритом приводят комплекс признаков, на которых оно основывается: наличие симптомов острого или хронического гломерулонефрита в настоящее время или в прошлом либо гистологические признаки пиелонефрита, выявленные при биопсии; лейкоцитурия, бактериурия (не менее 106 КОЕ в 1 мл мочи); активные лейкоциты в моче; дизурия; анатомо-функциональные нарушения чашечно-лоханочной системы, характерные для пиелонефрита.

Среди заболеваний единственной почки нефролитиаз занимает второе место после пиелонефрита [7, 9, 10, 37, 38–42, 52].

В неэндемичных очагах впервые возникшие камни в единственной почке встречаются в среднем у 1,5–5,0% больных и у 10,0–16,2% ранее подвергшихся нефрэктомии по поводу нефролитиаза [38, 39]. Особенно высока частота камнеобразования в единственной почке в эндемичных очагах по уролитиазу – от 18 до 43% [7, 9, 37].

Камни в единственной почке образуются в различные сроки после нефрэктомии – от 1 года до 30 и более лет [37, 39]. После удаления почки по поводу нефролитиаза поражение этим заболеванием оставшейся почки происходит в основном в сроки от 6 мес до 2 лет, реже – спустя десятилетия [37]. По другим данным, камни в единственной почке образуются через 1–4 года после удаления противоположной почки по поводу нефролитиаза [39].

Частота рецидива нефролитиаза у лиц с одной почкой довольно высока: от 12,0 до 17,3% ранее оперированных по поводу литиаза и 30,0–46,2% больных, оперированных по поводу множественных и коралловидных камней единственной почки [39, 53]. Повторно оперируют на единственной почке по поводу уретеронефролитиаза до 30–42% больных, а некоторым больным приходится выполнять нефропиелотомию неоднократно [10].

Опухоли единственной почки, согласно статистике XX в., встречались относительно редко [7, 10, 37, 38]. Чаще всего наблюдаются опухоли почечной паренхимы, реже – почечной лоханки [37]. У 38,4% больных с новообразованиями единственной почки контралатеральная почка была ранее удалена также по поводу злокачественной опухоли [37]. Боль при опухоли единственной почки отмечается у 70–80% больных, однако часто ее объясняют компенсаторной перегрузкой почки. Прощупать увеличенную единственную почку удается у 80–85% больных [10, 37]. Лихорадка как единственный симптом опухоли солитарной почки, по данным литературы, встречается в 1,9% наблюдений [10, 37]. Для новообразований единственной почки характерно возникновение вторичного хронического пиелонефрита [37]. По мере выключения функции пораженной почки при раке нарастает компенсаторное приспособление другой, и чем дольше выключена хроническим процессом удаленная почка, тем меньше нарушаются в первые дни после нефрэктомии функции оставшейся. Современные исследователи также подчеркивают, что при оперативном лечении рака единственной почки следует максимально тщательно проводить методы временного гемостаза и манипулировать на опухолевом очаге, поскольку даже эти действия способны в дальнейшем приводить к прогрессивному снижению функции оперированной почки [54, 55].

В начале XXI в. рак единственной почки претерпел значительный патоморфоз, что связано, с одной стороны, с увеличением факторов риска рака почки в целом в популяции (ожирение, сахарный диабет 2 типа, гормональные нарушения, курение, профессиональные вредности, неправильное питание, гипертоническая болезнь и т.д.), с другой – с улучшением ранней диагностики рака почки, основанной прежде всего на революционном прогрессировании в лучевой визуализации опухолей почки [56]. Такое парадоксальное положение привело к тому, что современная частота рака единственной почки, как и всех онкологических заболеваний в целом, оказывается выше, чем по данным литературы XX в. В настоящее время примерно у 10% пациентов, перенесших радикальную нефрэктомию по поводу рака почки, в отдаленном периоде развивается рецидив рака в оставшейся единственной почке [56–58].

Сводные данные статистики заболеваемости единственной почки после нефрэктомии представлены в таблице, из которой видно, что частота заболеваний единственной почки за последние 50 лет прогрессивно увеличилась в среднем в 2 раза [7–10, 55–58].

Почечная недостаточность (острая или хроническая) остается наиболее грозным осложнением и исходом большинства хронических заболеваний единственной почки, наблюдается у 54,6–60,0% больных с единственной почкой, причем в подавляющем большинстве наблюдений (30–97,5%) ХПН единственной почки обусловлена хроническим пиелонефритом, далее среди ее причин числятся мочекаменная болезнь, туберкулез, аномалии развития и т.д. [6, 8–10, 15–18, 37, 38, 57, 58].

По данным [37], почечная недостаточность различной степени имела место у 68,7% больных, при этом у 12,6% диагностирована острая почечная недостаточность. Для 63,5% больных ее причиной стал уролитиаз, для 28,4% – пиелонефрит, для 6,1% – туберкулез, для 2,0% – другие заболевания почек (аномалии, травма). Острая почечная недостаточность возникла в сроки от 4 мес до 19 лет после нефрэктомии. Калькулезная анурия наблюдалась у 9,7% больных с единственной почкой [37]. Нарушения функции единственной почки способны вызывать не только ее заболевания, но и любые оперативные вмешательства по поводу урологических и неурологических заболеваний, которым могут быть подвергнуты больные с единственной почкой [57–60]. N. Al-Sarraf и соавт. [59] на 3363 пациентах, перенесших операции на сердце, среди которых был 31 больной с единственной почкой, показали, что пациенты с единственной почкой имели более высокий риск развития нарушения ее функции после операции, более высокую частоту желудочно-кишечных послеоперационных осложнений и потребность в гемотрансфузии по сравнению с больными со здоровыми почками. Аналогичные данные при выполнении резекции почки по поводу рака единственной почки 660 больных были получены в работе [60].

Таким образом, у подавляющего большинства больных с единственной почкой в разные сроки после нефрэктомии возникают урологические и нефрологические заболевания. Имеющиеся данные литературы служат подтверждением тезиса А. Я. Пытеля (1973), согласно которому понятие «здоровая единственная почка» условно, ибо ее функция осуществляется на пределе возможностей [10]. Любая добавочная нагрузка может легко вывести такую почку из равновесия и способствовать возникновению в ней патологического процесса. В силу этого распространенная концепция о возможности нормальной жизнедеятельности лиц с единственной почкой требует своего пересмотра [10]. Прежде всего это диктуется тем, что проблема единственной почки в современной урологии почему-то относится к разряду «решенных», поэтому незаслуженно забытых. На самом деле это далеко не так. Внедрение методов программного гемодиализа и трансплантации почки в широкую практику способствовало тому, что внимание исследователей ушло от патогенетического решения проблемы заболеваний единственной почки. Однако эйфория, связанная с гемодиализом, очень скоро сменилась разочарованием. Одной из причин этого в нашей стране стала катастрофически быстро стареющая и дряхлеющая материально-техническая база гемодиализной службы в регионах [27, 28]. Много методологических и технических проблем приходится решать и при проведении трансплантации почки этой категории больных [61, 62].

Современный (третий) этап учения о заболеваниях единственной почки проходит в условиях активного междисциплинарного взаимодействия, которое обогащает теорию и практику современной урологии новыми данными о механизмах взаимодействия системного метаболизма и ренальных патофизиологических реакций, которые многими современными исследователями рассматриваются в качестве облигатных и обоюдных механизмов современного патогенеза заболеваний почек [19–26, 63–70]. Так, накопление «критической» научной базы о роли метаболического синдрома в патогенезе уролитиаза сегодня привело к тому, что мочекаменная болезнь уже рассматривается как вероятный дополнительный его компонент [63, 64]. Имеются уникальные данные о роли половых гормонов в патогенезе уронефрологических заболеваний, которые объясняют их многие гендерные аспекты и особенности [65, 66]. Достоверно показано, что андрогенный дефицит у мужчин служит независимым предиктором ренальной альтерации и прогрессирования функции единственной почки при уронефрологических заболеваниях с/без ХПН [19, 20, 57, 65, 66]. В рамках настоящего обзора невозможно дополнительно остановиться на этих и ряде других интересных междисциплинарных механизмов, посредством которых сегодня можно объяснить повышение частоты как урологических заболеваний в популяции в целом, так и заболеваний единственной почки в частности [67, 68]. Однако об этом следует писать и говорить, если мы хотим продвинуться вперед в нашем понимании мультифакторного патогенеза заболеваний единственной почки, что позволит заложить доказательную базу для разработки перспективных патогенетических методов лечения и профилактики этой сложной в клиническом плане группы пациентов [67, 68].

Заключение. Проведенный исторический экскурс в проблему заболеваний единственной почки показал, что в течение последних 20–30 лет эта проблема не привлекает активного внимания урологов по причине того, что представляется решенной и понятной. На самом деле это не так. В течение XX в. накоплен большой клинико-экспериментальный материал по заболеваниям единственной почки, но до сих пор ни в урологии, ни в нефрологии нет эффективных патогенетических методов их ранней диагностики и лечения, которые бы позволили обратить вспять или существенно замедлить развитие ХПН у этой категории больных, не доводя их до гемодиализа или трансплантации почки. Антибиотики, уросептики, фитотерапия, препараты эритропоэтина, ударно-волновая литотрипсия и наконец при необратимой ХПН гемодиализ или трансплантация почки – вот, пожалуй, и весь современный лечебный арсенал для пациентов с единственной почкой. Вся трагедия необратимой потери функции единственной почкой происходит в целостном организме, а не в лабораторной модели. Понимание этого уже является поводом посмотреть на пациентов с единственной почкой с позиций междисциплинарного подхода. Это способствовало бы раннему и активному выявлению у них системных факторов риска заболеваний почек и ХПН, позволило бы оптимизировать наши стандартные схемы ведения этих пациентов, что привело бы к улучшению качества и продолжительности жизни больных с единственной почкой, а также ранней патогенетической профилактике ХПН, к снижению показателей смертности и инвалидности. Одной из главных методологических ошибок, которые привели сегодня проблему заболеваний единственной почки в определенный тупик, по нашему мнению, является монопрофильный подход к ней. Исследование основных функций и заболеваний единственной почки плохо увязывается с общими системными метаболическими факторами, а проводится на «местном», органном, уровне. Одной только констатации факта современного роста заболеваемости единственной почки недостаточно. Необходимо выработать новую тактику диагностики и ведения этой клинической группы больных, что можно сделать только при взгляде на заболевания единственной почки как полиэтиологическую, а следовательно, междисциплинарную проблему. Игнорировать роль системных факторов в патогенезе заболеваний единственной почки в условиях мировой эпидемии гормонально-метаболических нарушений в популяции людей уже нельзя.


Литература



  1. Вознесенский А.Б. К вопросу о процессах регенерации в частично резецированной почке: Диссертация. СПб., 1904.

  2. Albarran J. Hypertrophie compensatrice en pathologie renale. Presse Med. 1899; 7: 85.

  3. Соболев Л.А. О последствиях экстирпации одной почки для организма. Больничная газета Боткина. 1902; 15–16:617.

  4. Соловов П.Д. Судьба больного с одной почкой. Сов. клин. 1933; 19(3–4): 541.

  5. Герценберг Г.И. Ближайшие и отдаленные результаты нефрэктомии. Вестник хирургии. 1936; 48(129):33.

  6. Мартынюк А.Г. Состояние и функция оставшейся почки. Киев: Здоровье, 1955. 167 с.

  7. Войно-Ясенецкий А.М. Мочекаменная болезнь единственной почки: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1964.

  8. Ахундов И.И. Хроническая недостаточность единственной почки. Материалы 5-й Всероссийской конференции урологов. М., 1967; Ч. 2: 229.

  9. Мурадов М.Ф. Заболевания оставшейся единственной почки. Баку, 1972. 204 с.

  10. Пытель А.Я., Гришин М.А. Заболевания единственной почки. М.: Медицина, 1973. 184 с.

  11. Аванесова О.Б. Течение острого и хронического пиелонефрита у людей с единственной почкой. Материалы 1-й Конференции урологов Казахстана. Алма-Ата, 1974: 10–11.

  12. Баран Е.Я., Годня Ф.И., Ковельский В.Ф. Комплексное изучение функционального состояния единственной почки в норме и при ее патологии. Врачебное дело. 1971; 2:57.

  13. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. О показаниях к нефрэктомии и о судьбе лиц, оставшихся с единственной почкой. Урол. и нефрол. 1970; 2:14.

  14. Браун А.А. О регенерации почки у млекопитающих. Регуляторные механизмы регенерации. М.: Медицина, 1973:107–121.

  15. Владимирова Н.Н., Гусев Б.С., Даренков А.Ф. Хроническая почечная недостаточность у больных с единственной почкой (обзор). МРЖ. Раздел ХIX. 1985;1: 5–11.

  16. Вяткин Г.П., Векслер Г.Я. Острая почечная недостаточность при различных формах урологической патологии единственной почки. Актуальные вопросы нефрологии и урологии. Свердловск, 1970:24.

  17. Кацыф А.М. Почечная недостаточность как осложнение урологических заболеваний: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск, 1970, 19 с.

  18. Кузин А.В. Хроническая почечная недостаточность у больных с единственной почкой. Актуальные вопросы урологии. Кемерово,1973:178–79.

  19. Carrero J.J., Qureshi A.R., Parini P. et al. Low serum testosterone increases mortality risk among male dialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 20(3):613–20.

  20. Тюзиков И.А., Мартов А.Г. Системные метаболические факторы патогенеза заболеваний единственной почки у мужчин (пилотное исследование). Урология. 2012; 3:11–14.

  21. Grzegorczyk K., Krajewska M., Weyde W. et al. Gender and kidney diseases: the clinical importance and mechanisms of modifying effects. Postepy Hig. Med. Dosw (Online). 2011; 65:849–57.

  22. Niemczyk S., Niemczyk L., Romejko-Ciepielewska K. Basic endocrinological disorders in chronic renal failure. Endokrynol. Pol. 2012; 63(3):250–57.

  23. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Метаболический синдром и уролитиаз (литературный обзор). Медицинский алфавит. Больница. 2011; 3:33–40.

  24. Pérez-Torres I., Guarner V., El Hafidi M. et al. Sex hormones, metabolic syndrome and kidney. Curr. Top. Med. Chem. 2011; 11(13):1694–1705.

  25. Pham H., Utzschneider K.M., de Boer I.H. Measurement of insulin resistance in chronic kidney disease. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2011; 20(6):640–46.

  26. Gorbachinsky I., Akpinar H., Assimos D.G. Metabolic Syndrome and Urological Diseases. Rev. Urol. 2010; 12(4):157–80.

  27. Аполихин О.И., Юргель Н.В., Бондарев С.В., Бебешко Е.В. Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной почечной терапией и гемодиализом в России. Экспериментальная и клиническая урология. 2010; 3:4–10.

  28. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2003 гг. (отчет по данным Регистра Российского диализного общества). Нефрология и диализ. 2005;7(3):204–207.

  29. Hinman F. The pathophysiology of urinary obstruction. Campbell Urology. Philadelphia, 1964.

  30. Василенко В.А. Компенсаторные изменения функций почек после оперативных вмешательств на них (нефрэктомии и резекции): Дисс. д-ра мед. наук. Иваново, 1968. 245 с.

  31. Осипович В.В. К вопросу о гормональных влияниях на компенсаторную гипертрофию почек. Бюлл. экспер. биол. мед. 1957; 3:37.

  32. Schlichter A., Wunderlich H., Junker K., Kosmehi H. Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma - where are the limits? J. Urol. 1998;159(5):168.

  33. Burton C., Harris K.P.G. The role of proteinuria in the progression of chronic renal failure. Am. J. Kid. Dis. 1996;27: 765–775.

  34. Rabkin R., Fervenza F.C. Renal Hypertrophy and Kidney Disease in Diabetes. Diab. Metab. Rew. 1996;12(7):217–41.

  35. Klahr S. Pathophysiology of obstructive nephropathy. N. Engl. J. Med. 1983;23:414.

  36. Klahr S. The progression of renal disease. N. Engl. J. Med. 1998; 339.

  37. Люлько А.В. Функциональное состояние и патология единственной почки. Киев: Здоровье, 1982. 247 с.

  38. Гришин М.А. Состояние функции оставшейся почки и патогенез ее заболеваний в ближайшие и отдаленные сроки после нефрэктомии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Харьков, 1969. 15 с.

  39. Джаудат Р., Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Мочекаменная болезнь единственной почки. М.: Медицина, 1972. 264 с.

  40. Пивоваров Д.Г. Функциональное состояние единственной почки после нефрэктомии: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Благовещенск, 1969. 23 с.

  41. Пипенин В.Р. Состояние функций единственной здоровой почки в связи с возрастом человека: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Донецк, 1974. 18 с.

  42. Рыбинник И.М. Состояние функции единственной почки. Актуальные проблемы урологии и нефрологии. Киев, 1970. C. 86.

  43. Сидорова В.Ф., Горбунова В.Д. Сравнительная характеристика компенсаторной гипертрофии почки после односторонней нефрэктомии у крыс зрелого и старческого возраста Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1976; 82(11):1394–97.

  44. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Слесаренко Е.Г. Функциональное состояние оставшейся почки после нефрэктомии и ее резекции. Урология. Вып. 7. Киев: Здоровье, 1973:75–79.

  45. Симодейко А.А. Скрытая гепатопатия при единственной почке, оставшейся после нефрэктомии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ужгород, 1974. 18 с.

  46. Полушкина С.С., Лауринавичюс С.С., Авророва В.П. Изменения функции оставшейся после нефрэктомии почки. Клин. хирургия. 1967;1:10.

  47. Серняк П.С., Сафронов В.Я. Пиелонефрит единственной почки. Материалы I Всесоюзного съезда нефрологов. Минск, 1974:284–85.

  48. Скляр В.Н., Лазарь В.Ф. Сравнительная оценка некоторых методов исследования функции единственной почки при мочекаменной болезни и хроническом пиелонефрите. Актуальные проблемы урологии и нефрологии. Киев: Здоровье, 1970:9–19.

  49. Шабад А.Л. О нефрэктомии по поводу туберкулеза и о заболеваниях оставшейся почки. Урол. и нефрол. 1971; 1:21–25.

  50. Шувалов А.П. Заболевания единственной почки. Тезисы докл. молодых научных работников Московского НИИ им. М.Ф. Владимирского. М., 1972. C. 74–75.

  51. Ярошевский А.Я., Шпигель А.Н., Клемина И.К. О сочетанном заболевании гломерулонефритом и пиелонефритом. Клин. мед. 1967; 3:44.

  52. Иванов А.П., Тюзиков И.А., Фатеев Д.М. Современная этиологическая структура заболеваний единственной почки после нефрэктомии. Военно-медицинский журнал. 2011;332(9):69–71.

  53. Иванов А.П., Тюзиков И.А. Нефрэктомия в современных условиях: причины и дальнейшая судьба больных с единственной почкой. Фундаментальные исследования. 2011;7:64–66.

  54. Goyal J., Sidana A., Georgiades C.S. et al. Renal function and oncologic outcomes after cryoablation or partial nephrectomy for tumors in solitary kidneys. Korean J. Urol. 2011;52(6):384–89.

  55. Turna B., Kaouk J.H., Frota R. et al. Minimally invasive nephron sparing management for renal tumors in solitary kidney. J. Urol. 2009; 182(5):2150–2157.

  56. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. 1024 с.

  57. Тюзиков И.А., Иванов А.П. Новые патогенетические механизмы заболеваний единственной почки (пилотное исследование). Фундаментальные исследования. 2011;11 (2):366–368.

  58. Иванов А.П., Тюзиков И.А. Влияние заболеваний единственной почки на ее функциональное состояние в отдаленном периоде после нефрэктомии. Российский медицинский журнал, 2012; 1:24–26.

  59. Al-Sarraf N., Thalib L., Hughes A. et al. Short-term outcome of solitary kidney patients undergoing on-pump cardiac surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011;39(5):97–101.

  60. Lane B.R., Russo P., Uzzo R.G. et al. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function. J. Urol. 2011; 185(2):421–27.

  61. Fenton S.S., Schaubel D.E., Desmeules M. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates. Am. J. Kidney Dis. 1997; 30:334–344.

  62. Stegall M.D., Park W.D., Larson T.S. et al. The histology of solitary renal allografts at 1 and 5 years after transplantation. Am. J. Transplant. 2011; 11(4):698–707.

  63. Sakhaee K., Maalouf N.M. Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis. Semin. Nephrol. 2008; 28:174–180.

  64. Sakhaee K. Nephrolithiasis as a systemic disorder. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2008; 17:304–309.

  65. Тюзиков И.А. Патогенетические корреляции андрогенного дефицита и уронефрологических заболеваний почек у мужчин (литературный обзор). Андрология и генитальная хирургия. 2012; 4:4–12.

  66. Тюзиков И.А. Половые гормоны и хронические заболевания почек у мужчин (литературный обзор). Клиническая нефрология. 2012; 4:27–34.

  67. Manzanilla-García H.A., Lira-Dale A., Rosas-Nava E. et al. Nephron-sparing surgery for clear cell carcinoma in a solitary functional kidney. Case report and literature review. Cir. Cir. 2011;79(2):196–201.

  68. Тюзиков И.А., Иванов А.П., Калинченко С.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование патогенеза заболеваний единственной почки как междисциплинарной проблемы. Вестник Российского научного Центра рентгенорадиологии (электронный журнал), 2012. Т. 2; 12. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/tuzikov_v12.htm (дата обращения 29.06.2012).


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: И. А. Тюзиков – к.м.н.; e-mail: phoenix-67@list.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа