Актуальность. В Европе рак предстательной железы (РПЖ) является самым распространенным онкологическим процессом, заболеваемость которым составляет 214 случаев на 1000 мужчин, по встречаемости превосходя легочную и колоректальную карциному [1].

В настоящее время удаление предстательной железы – единственный способ лечения локализованного РПЖ, обеспечивающий преимущество в канцерспецифической выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой [2]. Согласно рекомендациям EAU и AUA, радикальную простатэктомию (РПЭ) относят к стандартным и рекомендованным методам хирургического лечения РПЖ у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет [3].

Вместе с тем установлено, что РПЭ сопровождается рядом осложнений, значимо снижающих качество жизни пациентов. К последним следует отнести снижение либидо, эректильную дисфункцию (ЭД), деформации полового члена, нарушения эякуляции, оргазмические расстройства. Половина мужчин, имевших хорошую сексуальную функцию до удаления предстательной железы, сообщают о критическом угнетении полового влечения через 3 мес с момента оперативного вмешательства на фоне невозможности копулятивной активности. В целом около 60–80% пациентов, подвергшихся РПЭ, отмечают снижение либидо [4].

Примечательно, что более 2/3 пациентов, имеющих показания к удалению простаты, заинтересованы в продолжении сексуальной активности после хирургического лечения. Сорок пять процентов оперированных уже спустя 5 лет после удаления предстательной железы сожалеют о выполненной операции в связи с низким качеством жизни, преимущественно обусловленным отсутствием половой функции [5].

Важно отметить, что снижение либидо и расстройства эрекции у пациента могут возникать уже на этапе верификации диагноза, так как выполнение биопсии простаты и последующее ожидание результатов гистологического исследования зачастую служат мощным стрессовым фактором. После установки диагноза РПЖ у большинства больных развиваются депрессия, снижение либидо, ухудшение сексуальной функции в целом [6, 7].

Гипогонадизм и андрогензаместительная терапия после РПЭ

В исследовании [8] была выявлена выраженная корреляция между предоперационной половой функцией и содержанием тестостерона (р=0,05), при этом гипогонадизм имел место у 23,7% мужчин, перенесших РПЭ. Не исключено, что низкий уровень тестостерона значительно повлиял на вероятность возникновения послеоперационной ЭД.

Известно, что заместительная терапия препаратами тестостерона приемлема и актуальна для больных, страдающих гипогонадизмом и низким половым влечением, однако роль подобного лечения пациентов, перенесших радикальное хирургическое лечение по поводу РПЖ, остается спорной и неоднозначной даже в тех наблюдениях, когда РПЖ находится в стадии ремиссии [9]. Результаты исследований в малых группах пациентов, получавших лекарственные формы основного андрогена после РПЭ, свидетельствуют о положительном их влиянии на восстановление полового влечения и эректильной функции (ЭФ) [10].

R. Leibowitz и соавт. [11] изучили безопасность андрогензаместительной терапии (АЗТ) для 96 больных после удаления простаты. В целом на фоне проводимого лечения у 42,7% мужчин было отмечено повышение уровня простатспецифического антигена, однако только у 7,2% констатировано прогрессирование основного заболевания, подтвержденное лучевыми методами диагностики. У 32,2% пациентов в течение 36,7 мес на фоне проводимой АЗТ повышения уровня ПСА и прогрессирования РПЖ отмечено не было.

M. Khera и соавт. [12] подтвердили в своей работе, что высокий уровень эндогенного тестостерона в сыворотке крови не увеличивает риск развития онкологического поражения предстательной железы, в то время как низкий уровень андрогенов не позволяет снизить вероятность данного заболевания. Результаты ряда исследований, посвященных АЗТ мужчин после оперативного лечения локализованного РПЖ, также свидетельствовали о низком уровне или полном отсутствии вероятности развития рецидивов РПЖ [10, 13, 14]. О. Calof и соавт. в ходе мета-анализа подтвердили, что назначение АЗТ не приводило к прогрессированию заболевания у пациентов с нелеченым РПЖ [15].

Эректильная функция

Влияние методики хирургического лечения РПЖ на эрекцию. С целью увеличения вероятности сохранения ЭФ и удержания мочи у больных после РПЭ в 1982 г. при глубоком изучении анатомии, в частности нейроанатомии кавернозных нервов, P. Walsh и соавт. разработали и описали технику нервосберегающей радикальной простатэктомии (НРПЭ) [16]. Установлено, что сосудисто-нервные пучки располагаются между двумя листками боковой тазовой фасции и при выполнении НРПЭ с целью наименьшей травматизации нервных волокон фасция простаты должна оставаться интактной [17]. Последние научные изыскания, касающиеся изучения анатомии кавернозных нервов, свидетельствуют о том, что указанные нервные структуры располагаются по всей перипростатической области, с наибольшей плотностью – по заднелатеральным поверхностям простаты. В связи с этим для максимального сохранения ЭФ показано сбережение как можно большего количества перипростатической ткани без попыток выделения собственно пещеристых нервов [18–20]. Эта концепция легла в основу интрафасциальной техники радикальной простатэктомии, наименее негативно влияющей на эрекцию [21].

Согласно исследованию отечественных специалистов, сравнительно лучшие результаты в отношении сохранения ЭФ получены после эндоскопической РПЭ. Среди 90 пациентов, которым выполнили лапароскопическую радикальную простатэктомию (ЛРПЭ), ЭД была отмечена в 70,2% наблюдений, в то время как после открытой операции расстройства эрекции выявлены у 97,9% прооперированных [22].

В исследовании [23] 498 пациентов наилучший показатель восстановления эрекции через 3 мес после РПЭ был отмечен при применении роботассистированной методики по сравнению с открытой и лапароскопической операциями – 35, 24 и 21% наблюдений соответственно.

Вместе с тем некоторые авторы опровергают наличие различий во влиянии на ЭФ различных вариантов хирургических пособий при локализованном РПЖ. В мета-анализе V. Ficarra и соавт. [24], посвященном сравнению функциональных результатов РПЭ, ЛРПЭ и роботассистированной ЛРПЭ, не было выявлено существенных преимуществ ни одного из указанных выше методов оперативных вмешательств в отношении послеоперационного состояния эрекции. При этом M. Alemozaffar и соавт. [25] установили, что независимо от использованного метода хирургического лечения РПЖ непосредственное влияние на качество эрекции оказывают такие факторы, как исходное сексуальное здоровье, качество жизни, уровень ПСА в сыворотке крови, а также расово-этническая принадлежность и индекс массы тела.

Частота снижения ЭФ после перенесенной РПЭ может достигать 90, особенно в ранние сроки [26, 27]. В настоящее время выявлено несколько основных механизмов возникновения ЭД после РПЭ. Прежде всего это нейропраксия, васкулярные ишемические повреждения, приводящие к гипоксии пещеристой ткани, ее склерозу, потере объема гладкой мускулатуры и как следствие – нарушению венозно-окклюзионного механизма. Дополнительно на вероятность послеоперационной ЭД могут влиять возраст пациента на момент проведения операции, исходное состояние ЭФ, а также наличие сопутствующих заболеваний [26].

Открытым остается вопрос о вкладе в послеоперационную ЭД артериальной недостаточности вследствие повреждения добавочных артерий, как правило, берущих начало от запирательной, пузырной или бедренной артерий и проходящих к половому члену под лобковой костью. Влияние сбережения дополнительных половых артерий на сохранение ЭФ было исследовано C. Rogers [28] на 2399 пациентах, из которых 4% имели добавочные сосуды. По сравнению с контрольной группой (без добавочных артерий) при сохранении указанных сосудистых структур вероятность нормализации эрекции увеличивалась более чем вдвое, а продолжительность сексуальной реабилитации уменьшалась с 12 до 6 мес. Вместе с тем в исследовании G. N. Box [29] сохранение акцессорных артерий не влияло на восстановление ЭФ.

Распространено мнение, будто лучевая терапия по сравнению с РПЭ оказывает менее негативное влияние на ЭФ. В связи с этим пациенты отдают предпочтение последней, надеясь на сохранение сексуальной функции. Однако исследования последних лет показали, что кавернозный фиброз продолжает развиваться в течение около трех лет после облучения простаты. При этом показатели ЭФ у облучавшихся пациентов были примерно такие же, как и у больных, перенесших РПЭ [30]. Вместе с тем следует отметить, что брахитерапия достоверно реже приводит к ЭД по сравнению с дистанционным лучевым лечением. K. Snyder и соавт. установили, что через 5 лет после брахитерапии ЭФ может сохраняться почти в 68% наблюдений [31].

Само по себе понятие реабилитации полового члена может быть определено как лечение, направленное на улучшение восстановления естественных механизмов, ответственных за ЭФ во время или после лечения РПЖ [26]. В большин-

стве исследований, посвященных применению ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) после удаления простаты, изучается возможность восстановления эрекции после двусторонней НРПЭ [26]. Вместе с тем применение препаратов данной группы позволяет увеличивать уровень циклического гуанозинмонофосфата в кавернозных телах пениса и после ненервосберегающей РПЭ. А ненейронная стимуляция продукции окиси азота за счет эндотелиальной NO-синтазы позволяет предотвращать кавернозный фиброз, но не приводит к восстановлению ЭФ [32, 33].

Применение ингибиторов ФДЭ-5. По сведениям А. Briganti и соавт. [34], среди пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась терапия ингибиторами ФДЭ-5, значительно реже, чем в группе больных, не получавших лечения, отмечали ЭД через 3 года после НРПЭ (37 против 73%, р<0,001). Несколько масштабных работ о ежедневном использовании ингибиторов ФДЭ-5 с целью пенильной реабилитации имеют противоречивые результаты. Применение на ночь силденафила 50 и 100 мг, а также плацебо в течение 48 нед после РПЭ позволило восстановить эрекцию у 26, 29 и у 4% пациентов соответственно (р<0,05). Вместе с тем в двух более ранних исследованиях, включивших 236 и 628 пациентов соответственно, не было выявлено преимуществ постоянного применения варденафила на ночь по сравнению с терапией «по требованию», как это предполагалось теоретически [35]. Таким образом, на сегодняшний день нет единого мнения касательно необходимости назначения ингибиторов ФДЭ-5, их дозировки, времени и сроков приема с целью реабилитации ЭФ после перенесения РПЭ. Однако клинические данные однозначно свидетельствуют о том, что реабилитация или лечение в любой форме должна быть начата как можно раньше после операции, для того чтобы предотвратить как эндотелиальные повреждения, так и поражения гладкомышечной ткани пещеристых тел полового члена [4, 26].

Интракавернозные инъекции. Лечение второй линии при восстановлении ЭФ после РПЭ включает использование интракавернозной инъекционной терапии и применение вакуумных эректоров (ВЭ). В клиническом исследовании [9] была впервые описана идея пенильной реабилитации с помощью внутрипещеристых введений алпростадила для оптимизации сроков нормализации эрекции после РПЭ. Интракавернозные инъекции синтетического аналога простагландина Е1 самостоятельно или в сочетании с папаверином и/или фентоламином являются эффективным лечением ЭД, особенно у пациентов, которым была выполнена ненервосберегающая РПЭ. Кроме того, указанное лечение показано мужчинам, ранее безуспешно принимавшим ингибиторы ФДЭ-5 [9]. T. Domes и соавт. [36] доказали, что применение интракавернозных инъекций простагландина Е1 в течение 6 мес позволило достигать эрекции, достаточной для пенетрации, 67% пациентов после НРПЭ, в то время как в контрольной группе, не получавшей лечения, данный показатель не превышал 20%. Однако, несмотря на высокую эффективность внутрипещеристого введения вазоактивных средств, 80% пациентов отказываются от длительного его использования ввиду большого числа побочных эффектов [37].

Вакуумные эректоры. Вакуумные эректоры являются еще одним привлекательным вариантом реабилитации мужчин с ЭД, возникшей после нерво- или ненервосберегающей РПЭ [38]. Раннее и ежедневное применение ВЭ помогает лучше сохранить длину пениса по сравнению с мужчинами в контрольной группе, которые отметили существенное уменьшение размеров полового члена – в среднем на 2 и 4 см – к 3-му и 6-му месяцу после РПЭ соответственно [39]. Тем не менее, по мнению ряда экспертов, использование ВЭ для реабилитации полового члена сомнительно в связи с теоретическим риском корпорального склерозирования, кавернозной ишемией, ацидозом и нехваткой релаксации гладкой мускулатуры, что приводит к фиброзу пенильной пещеристой ткани [40].

Фаллопротезирование. У мужчин, перенесших РПЭ и не реагирующих на консервативную терапию, имплантация фаллопротеза признана оптимальным методом лечения. По данным H. Ramwash и соавт. установка пенильного имплантата способствует повышению уровня удовлетворенности пациента, улучшению качества жизни и эректильной функции, а также обеспечивает более частые половые контакты [41]. Удовлетворенность пациентов, подвергшихся фаллопротезированию гидравлическими протезами после РПЭ, а также их партнерш составляет более 90% [42].

Частота осложнений имплантационной хирургии полового члена у обсуждаемой группы больных не превышает 5% [43]. J. Menard и соавт. [44] установили, что удовлетворенность результатами фаллопротезирования пациентов после РПЭ и больных васкулогенной ЭД составляет 86 и 90% (p>0,05) соответственно. Вместе с тем, по данным R. Tal и соавт. [45], фаллопротезирование пациентов, перенесших РПЭ по поводу локализованного РПЖ, выполняется крайне редко и составляет всего 0,78 % (95% доверительный интервал – 0,7–0,85) наблюдений среди больных, получавших какое-либо лечение ЭД.

За последние несколько лет исследования в области генной терапии для мужчин с ЭД приобрели особое значение, но на данном этапе они остаются экспериментальными. Другой потенциальный метод лечения ЭД после РПЭ состоит в использовании эритропоэтина в качестве фактора нейромодуляции. A. L. Burnett и соавт. отметили, что у мужчин, которые получили одну дозу эритропоэтина до операции, эрекция восстанавливалась более значимо по сравнению с больными, которым подобная терапия не проводилась [46].

Деформация и уменьшение размеров полового члена

Эректильная дисфункция – далеко не единственное сексуальное нарушение после РПЭ. Нередко радикальное хирургическое пособие приводит к деформациям полового члена, проявляющимся уменьшением длины и искривлением.

Большинство мужчин отмечают уменьшение длины полового члена на 1–3 см в течение 12 мес после РПЭ [47, 48]. Искривления пениса (болезнь Пейрони) среди мужчин после РПЭ возникают чаще, чем в общей популяции. По данным R. Tal, молодой возраст (относительный риск – 1,3) и белый цвет кожи (относительный риск – 1,4) являются важными предрасполагающими факторами развития искривления полового члена у оперированных больных РПЖ [48, 49]. В экспериментах показано, что в основе патофизиологии деформаций полового члена лежит кавернозный фиброз, обусловленный апоптозом клеток гладкой мускулатуры пещеристых тел после повреждения эрегентных нервов [50]. Указанные изменения происходят уже в первый день после нарушения пенильной иннервации [51]. Раннее уменьшение длины полового члена после РПЭ предположительно связано с преобладанием тонуса симпатической нервной системы при наличии парасимпатической нейропраксии [26]. А. Briganti и соавт. впервые проследили изменения полового члена в спокойном состоянии и при максимальной эрекции после двусторонней НРПЭ, предположив, что послеоперационное сохранение ЭФ коррелирует с сохранением длины органа [50].

B. Dalkin и соавт. [52] изучили роль ВЭ, которые используют для сохранения длины полового члена после РПЭ. Установлено, что ежедневное использование указанного метода привело к существенному уменьшению риска потери длины полового члена (с 48 до 3%, р<0,001). T. S. Kцhler и соавт. [39] достоверно подтвердили, что использование ВЭ в первый месяц после РПЭ своевременно улучшает сексуальную функцию и помогает сохранять размеры пениса.

Расстройства эякуляции и оргазмическая дисфункция

Информация о расстройствах эякуляции и оргазма после РПЭ крайне ограничена [4]. Очевидно, что эякуляторная и оргазмическая дисфункции обычно сочетаются и обусловлены удалением эякуляторного аппарата (предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков). Кроме того, существует мнение, будто психологическое напряжение, вызванное РПЖ и его лечением, может обусловить эмоциональные переживания с последующим влиянием на сократительную способность поперечно-полосатой мускулатуры промежности, что изменяет ощущения при оргазме [4]. J. Barnas сообщил, что 37% из 239 пациентов, подвергшихся РПЭ, отмечали полное отсутствие оргазма, 22% не выявили каких-либо изменений в интенсивности оргастических ощущений, а 37% указали на уменьшение их интенсивности [53]. Дизоргазмия (болезненный оргазм) была отмечена у 14% оперированных. Авторы предположили, что снижение интенсивности оргазма или даже аноргазмия может рассматриваться, вероятнее всего, как психологический феномен после РПЭ.

L. Schover и соавт. [54] обнаружили, что примерно 65% мужчин, перенесших РПЭ или лучевую терапию, сообщили о проблемах с оргазмом. По данным [55], у 84,9% пациентов с сохранившейся ЭФ после низкодозной брахитерапии отмечено уменьшение объема эякулята. При этом 18,7% из них жаловались на сухой оргазм.

Нельзя не отметить тот факт, что удовлетворенность сексуальной жизнью после РПЭ во многом зависит и от такого фактора, как наличие ассоциированного с оргазмом недержания мочи (климактурии). Отечественные исследователи [22] достоверно климактурию выявили только у 16% пациентов, однако ряд оперированных также сообщили о выделении небольшого объема жидкости неустановленной принадлежности (моча, секрет бульбоуретральных желез) при оргазме. J. Barnas сообщает, что постоянно климактурию испытывают 16% пациентов [56]. Хотя бы однократно ее отмечают 93% пациентов. По данным J. Martinez-Salamanca [57], выделение мочи при оргазме имеет место у 15,7% пациентов. В исследовании [40] указанное осложнение было выявлено у 20% из 475 пациентов. Важно отметить, что выраженность климактурии с течением времени может уменьшаться.

Заключение. Несомненно, что РПЖ и его лечение влияют на сексуальную функцию пациентов и на качество их жизни. В настоящее время описано уже несколько стратегий защиты и восстановления сексуальной функции пациентов, перенесших РПЭ. Вместе с тем в распоряжении урологов нет никаких конкретных рекомендаций или общепринятых принципов касательно оптимальной реабилитации или протокола лечения сексуальных нарушений, являющихся следствием лечения основного заболевания. Это лишний раз подчеркивает необходимость продолжения целенаправленных научных изысканий по обсуждаемой тематике.