Введение. Трансплантация почки от живого донора является предпочтительным методом лечения для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности [1, 2]. Отдаленные результаты использования данной методики превосходят таковые альтернативных способов, таких как гемодиализ и пересадка трупной почки [3, 4].

Метод трансплантации почки имеет более чем полувековую историю и постоянно развивается. Первоначально для забора почечного трансплантата выполняли открытую нефрэктомию через люмботомный доступ. Это создавало определенные препятствия для развития прижизненного донорства.

С одной стороны, открытая операция безопасна, легко воспроизводима, проста технически и полностью отвечает требованиям консервации трансплантата, с другой – имеют место продолжительная госпитализация, значительные послеоперационные боли и длительное выздоровление [5, 6].

Развитие лапароскопии привело к возможности выполнения малоинвазивных операций по забору почки.

По данным отчета United Network for Organ Sharing, в США подавляющее большинство заборов почек у живых доноров выполняется одной из лапароскопических методик. Число других видов операций (открытых, ретроперитонеоскопических) невелико. Смертность, послеоперационная заболеваемость, частота всех видов осложнений также очень низки. В среднем каждая четвертая почка для трансплантации получена от живого донора. В России пересадки почек от живого донора составляют не более 10%.

В 1995 г. L. Ratner с коллегами впервые провели трансперитонеальную эндовидеохирургическую нефрэктомию у живого донора [7]. С того времени подобные операции в литературе обозначаются двумя терминами: «чистая» лапароскопическая нефрэктомия (наиболее частая аббревиатура – LDN) и лапароскопическая нефрэктомия с ручной ассистенцией (HALDN) – «hand-assisted»-техника.

Операция выполняется в положении пациента на боку с использованием лапароскопических инструментов, проведенных в брюшную полость через специальные порты (как правило, 4 порта). По техническим причинам «классическим» забором является левосторонняя нефрэктомия. Проводят мобилизацию нисходящей ободочной кишки, последнюю смещают медиально. Мочеточник с ипсилатеральной гонадной веной и парауретеральными тканями выделяют на протяжении до уровня пересечения с подвздошными сосудами, где пересекают [8]. Магистральные почечные сосуды мобилизуют на максимальную длину. Надпочечниковую, гонадную и при наличии поясничные вены, отходящие от основной почечной вены, лигируют и отсекают, что обеспечивает хорошие условия для выделения сосудов будущего трансплантата. После полного выделения почки производят дополнительный разрез длинной около 8 см. Брюшную стенку рассекают до брюшины, после чего магистральные сосуды лигируют и пересекают. С целью минимизации времени тепловой ишемии хирург быстро извлекает почку рукой, предварительно введенной в брюшную полость [9]. Послеоперационный период характеризуется гораздо меньшей выраженностью послеоперационных болей, лучшим косметическим эффектом, коротким сроком госпитализации, быстрым возвращением донора к труду. При этом осложнения и риск лапароскопической операции не выше, чем при проведении классической открытой нефрэктомии. В хирургических центрах, выполняющих сложные лапароскопические вмешательства, предпочтение отдается именно такому виду забора донорской почки [10–12].

В 1998 г. впервые был описан метод лапароскопической донорской нефрэктомии с ручной ассистенцией, который имеет аналогичные преимущества по сравнению с открытой донорской нефрэктомией в отношении послеоперационного восстановления, как и «чистая» лапароскопическая нефрэктомия [13, 14].

Указанная выше методика подразумевает собой изначальную установку герметичного ручного порта («hand-port») для работы внутри брюшной полости одной из рук (как правило, левой для правшей). Второй рукой хирург выполняет операцию, используя лапароскопические инструменты, проведенные через 5- или 10-миллиметровые троакары. Этапы операции аналогичны таковым «чистой» лапароскопической донорской нефрэктомии.

Наличие руки хирурга в брюшной полости в течение всей операции обеспечивает тактильную обратную связь при мобилизации почки, позволяет манипулировать тканями, пальпаторно определять анатомические структуры (пульсацию артерий, контуры органов и др.) при сомнениях в анатомической ориентировке. При развитии кровотечения возможна быстрая остановка его пальцевым прижатием [15]. Есть и другие преимущества методики с ручной ассистенцией по сравнению с «чистой» лапароскопической донорской нефрэктомией. Например, меньшее время обучения хирургов при переходе от открытой к донорской нефрэктомии [16].

На сегодняшний день лапароскопическая донорская нефрэктомия с «hand-assisted»-техникой является стандартом забора почки у донора. Уже в 2005 г., проанализировав данные более чем 200 центров по всему миру, S. Deger и соавт. [17] пришли к выводу, что лапароскопический доступ забора почки станет преимущественным. К тому моменту уже было разработано несколько взаимозаменяемых модификаций операции (в том числе «hand-assisted»), проанализированы основные сложности и типичные осложнения, предложены способы их профилактики и коррекции.

Был проведен ряд исследований, посвященных сравнению «чистой» лапароскопической донорской нефрэктомии (LDN) и лапароскопической донорской нефрэктомии с «hand-assisted»-техникой (HALDN). В одном из них получен результат, что LDN характеризуется большей частотой осложнений во время операции (5,2 против 2,0%; р<0,01) и чаще требует конверсии (0,8 против 0,4%; р=0,047), чем HALDN [18]. С другой стороны, данные мета-анализа результатов лапароскопических нефрэктомий свидетельствуют о более высоком уровне раневых осложнений в группе ассистированных операций (2,2 против 0,5%; р=0,02) [19]. Еще один большой ретроспективный анализ (более 5000 пациентов) также продемонстрировал, что частота послеоперационных грыж, требующих хирургического лечения, выше в группе HALDN по сравнению с группой «чистой» LDN (0,5 против 0,03%; р=0,001). [20]. В целом убедительных данных в пользу одного из рассматриваемых видов забора донорской почки по частоте интраоперационных осложнений, длительности госпитализации и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не получено [21].

Опираясь на собственный опыт, считаем, что в отдельных ситуациях при донорской нефрэктомии, например при спаечном процессе в брюшной полости той или иной этиологии, введение «hand-port» может быть отсрочено и начальное использование классической лапароскопической техники может обеспечить определенные преимущества. Во-первых, спаечный процесс в области установки порта обычно создает определенные хирургические сложности и косвенно увеличивает риски осложнений. Ожидаемы сложности при установке «hand-port» для забора левой почки после срединной лапаротомии или, к примеру, при заборе правой почки после аппендэктомии (так как «hand-port» при заборе справа устанавливается в правую подвздошную область). В вышеперечисленных случаях первоначальная установка «hand-port» может стать причиной определенных неудобств для лапароскопической донорской нефрэктомии, так как при наличии ограниченного спаечным процессом пространства введенная в брюшную полость рука нередко мешает визуализиации и манипуляции лапароскопическими инструментами. Кроме того, первоначальная установка «hand-port» в подобных ситуациях чревата различными осложнениями.

Приводим клиническое наблюдение.

Мужчине 44 лет выполнена лапароскопическая донорская нефрэктомия слева с ручной ассистенцией. Более 20 лет назад перенес хирургическое вмешательство из верхнесрединной лапаротомии по поводу ножевого ранения живота. По срединной линии с иссечением послеоперационного рубца установлен «hand-port». Донорский забор выполнен без особенностей, почка извлечена, после проведения гемостаза сухо. Однако при удалении «hand-port» отмечено кровотечение из области передней стенки живота. Лапаротомная рана расширена, при осмотре визуализирован источник кровотечения. Им был сосуд большого сальника, интимно подпаянного к передней брюшной стенке. Первоначально диск ручного порта был установлен сквозь сальник, а пересеченные сосуды, механически прижатые расправленной манжетой, не кровоточили.

На наш взгляд, предварительное выполнение лапароскопии с последующим адгезиолизисом в зоне установки порта позволило бы избежать указанного осложнения.

Причиной выбора лапароскопического варианта донорской нефрэктомии без ручной ассистенции может быть пожелание пациентом лучшего «косметического» эффекта. Такие ситуации нередко возникают при заборе почки у молодой женщины-донора. После завершения нефрэктомии орган, обычно помещенный в лапароскопический мешок, извлекают через разрез, избранный для достижения косметического эффекта. С этой целью могут использоваться различные доступы: по Пфанненштилю, трансвагинальный. Анализ данных литературы об экономической целесообразности использования или отказа от использования ручного порта показывает противоречивые сведения. Тем не менее прямые, косвенные и обобщенные финансовые затраты на лечение в группах с использованием эндоскопических методик существенно ниже по сравнению с группой открытых операций [22, 23].

Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора с ручной ассистенцией характеризуется определенными преимуществами. Обеспечивается обратная тактильная связь при манипуляции с тканями, есть возможность пальпаторного определения анатомических структур (пульсация артерий, контуры органов), быстрой остановки кровотечения путем прижатия пальцем и др. Этот метод характеризуется короткой кривой обучения хирургов, особенно при переходе от открытой донорской нефрэктомии [16].

Вследствие вышеперечисленных причин лапароскопическая нефрэктомия с ручной ассистенцией более часто становится операцией выбора при заборе донорской почки. Немаловажным фактором является то, что использование ассистенции позволяет снизить процент интраоперационных осложнений, уменьшить время тепловой ишемии трансплантата и общую продолжительность операции [24].

«Чистая» лапароскопическая донорская нефрэктомия требует от оперирующего хирурга значительного опыта в выполнении лапароскопических операций и хороших мануальных навыков. Продолжается финансовый анализ данных о снижении стоимости операции за счет отказа от использования ручного порта. «Чистая» лапароскопическая донорская нефрэктомия преимущественно производится хирургами высокого класса в крупных хирургических центрах, специализирующихся на сложных лапароскопических вмешательствах [25].

Одним из факторов при выборе техники лапароскопического забора может служить необходимость достижения косметического эффекта в соответствии с пожеланиями донора. Другим являются предполагаемые сложности, связанные с установкой «hand-port» в области послеоперационного рубца. Установка порта в данных условиях может оказаться небезопасной в связи с наличием спаечного процесса в брюшной полости. Выполнение адгезиолизиса из минилапаротомного разреза и лапароскопические манипуляции при наличии руки в брюшной полости могут быть сопряжены с трудностями ограниченной визуализации. Расширение доступа нивелирует ряд преимуществ лапароскопических методик. Для оценки состояния данной области можно начинать операцию с обзорной лапароскопии с последующим ограниченным лапароскопическим адгезиолизисом. Это не лишает хирурга возможности последующей отсроченной установки «hand-port» или продолжения операции в «чистом» лапароскопическом варианте.

В большинстве проведенных исследований, сравнивавших два вида лапароскопического забора донорской почки («чистую» и «hand-assisted»), убедительных различий по частоте интраоперационных осложнений, длительности госпитализации и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не получено [23–25].

Заключение: Лапароскопическая донорская нефрэктомия с «hand-assisted»-техникой является стандартным способом изъятия почки у живого донора. В высокоспециализированных хирургических центрах с большим опытом лапароскопических операций «чистая» лапароскопическая донорская нефрэктомия часто является альтернативой «hand-assisted». В избранных случаях представляется целесообразным начинать операцию с обзорной лапароскопии с последующим адгезиолизисом.