Экстракорпоральная фотохимиотерапия как предупреждение отторжения трансплантата в сочетании со снижением частоты инфекционных осложнений у урологических больных


В.А. Федулкина, А.В. Ватазин, А.В. Кильдюшевский, А.Б. Зулькарнаев, Р.О. Кантария

Отдел трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Представлены результаты использования методики экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ) у 24 реципиентов почечного аллотрансплантата (ПАТ), для которых причиной хронической болезни почек (ХБП) стали урологические заболевания. Группой сравнения послужили 24 парных в основной группе реципиента, получивших трансплантат от одного донора с ними, которым проведена только медикаментозная иммуносупрессия. Установлено, что проведение ЭФХТ снижает не только количество отторжений ПАТ, но и число инфекционных осложнений. Эффективность методики подтверждена клиническими, лабораторными и иммунологическими данными, а также результатами протокольной биопсии. Высказаны предположения о возможных механизмах сохранения противоинфекционной защиты на фоне иммуносупрессии при использовании ЭФХТ.

Введение. Оптимальный подход ведения пациентов с пересаженными органами, позволяющий улучшать выживаемость пациента и трансплантата, предусматривает достижение баланса между профилактикой и лечением отторжения и риском развития инфекций. В течение первых 6 мес. после трансплантации почки (ТП) инфекции развиваются у 52% пациентов [1, 2].

По мнению S. Becker и соавт. в раннем посттрансплантационном периоде чаще других встречается инфекция мочевыводящих путей (ИМП) [3].

H. Green и соавт. сообщают, что в 13,3% случаев ИМП развивается в 1-й мес., в 14,7% – со 2-го по 6-й и в 72% – спустя более 6 мес. после ТП [4].

Инфекции различной локализации способны значительно ухудшать функцию почечного аллотрансплантата (ПАТ) непосредственно при развитии инфекционного процесса, а также инициировать острое отторжение, повышать активность хронического отторжения и ухудшать долгосрочный прогноз выживаемости трансплантатов и реципиентов [5].

В свою очередь нарушенная функция ПАТ становится важным предиктором развития инфекционных осложнений в позднем посттрансплантационном периоде [6].

Кроме известных урологических осложнений ТП (стриктура мочеточника, острый пиелонефрит, гематома ложа трансплантата, гидронефроз, некроз мочеточника с формированием мочевого затека, пузырно-мочеточниковый рефлюкс с присоединением пиелонефрита, лимфоцеле) развитию ИМП также способствуют источник получения органа (трупный или живой донор), сроки восстановления функции ПАТ, вид протокола иммуносупрессии, мочеточниковые стенты и длительное использование уретральных катетеров [7]. Инфекции мочевыводящих путей также способны реактивировать цитомегаловирус (ЦМВ), который может стать причиной острого отторжения ПАТ [8]. Существует предположение, будто глобальная иммуносупрессия может ингибировать регуляторные механизмы, играющие важную роль в поддержании толерантности к чужеродному антигену [9]. В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику новых методик, создающих основы для поддержания иммунологической толерантности, по сей день остаются главной стратегией в трансплантологии.

К одним из таких методов относится экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ), которая зарекомендовала себя как эффективный метод предупреждения и лечения отторжения при трансплантации сердца, легких, печени и почек. Известны результаты нескольких исследований, где курсы ЭФХТ были с успехом использованы для купирования устойчивых эпизодов отторжения [10, 11]. Имеются также единичные публикации о применении ЭФХТ в качестве профилактики острого отторжения ПАТ [12].

Результаты применения ЭФХТ после ТП больными хроническим гломерулонефритом не выявили увеличения частоты развития ИМП [13]. Однако в отечественной и зарубежной литературе не встречается публикаций, посвященных влиянию ЭФХТ на частоту ИМП у наиболее скомпрометированной группы больных, причиной хронической болезни почек (ХБП) у которых были урологические заболевания. На фоне сформированной у пациентов за долгие годы болезни толерантности ко многим классам антибактериальных препаратов и высокой устойчивости внебольничных штаммов микроорганизмов, вызывающих ИМП, к широко применяемым препаратам применение иммуносупрессии, в том числе ЭФХТ, может сопровождаться тяжелыми гнойно-септическими и инфекционными осложнениями.

В связи с вышесказанным целью данного исследования стало изучение эффективности экстракорпоральной фотохимиотерапии в качестве предупреждения отторжения почечного аллотрансплантата в сочетании со снижением частоты инфекционных осложнений у урологических больных.

Материалы и методы. В исследование вошли 48 пациентов, которые были реципиентами парных трансплантатов от 24 доноров. Основную группу составили 14 мужчин и 10 женщин в возрасте 40,4±11,2 года, которые получали ЭФХТ, группу сравнения – 13 мужчин и 11 женщин в возрасте 39,1±12,1 года. Длительность заместительной почечной терапии перед ТП в основной группе составила 23,2±8,2 мес., в группе сравнения – 24,6±7,4. Индекс совместимости доноров и реципиентов в основной группе составил 8 (4; 13), в группе сравнения – 9 (5; 13).

Критерии включения: ХБП урологической этиологии, возраст 18–60 лет, адекватный сосудистый доступ, отсутствие аллергии на 8-метоксипсорален и продукты цитрата, систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст. на момент рандомизации. Исключали пациентов с сахарным диабетом, фоточувствительностью, эпизодами ИМП в течение 6 мес. до ТП, повторной ТП, предсуществующими антителами и другими факторами повышенного иммунологического риска.

Причиной ХБП в двух группах больных служили практически идентичные урологические заболевания: хронический пиелонефрит (15 и 17 пациентов основной группы и группы сравнения соответственно), поликистоз почек (4 и 5 пациентов соответ-ственно), гипертоническая нефропатия в сочетании с инфравезикальной обструкцией (2 пациента основной группы), мочекаменная болезнь (2 пациента основной группы и 1 – группы сравнения), аномалия развития мочеполовой системы (по 1 пациенту в каждой группе).

Больным пиелонефритом выполняли нефрэктомию до или одномоментно с ТП при условии отсутствия эффекта от антибиотикотерапии. Показанием к удалению поликистозных почек считали резкое увеличение их размеров, что препятствует пересадке трупной почки в подвздошную область, наличие гематурии, частые атаки пиелонефрита, разрывы кист, наличие конкрементов, постоянные боли в области поликистозной почки. Шести больным перед ТП была выполнена односторонняя нефрэктомия, 3 – поэтапная бинефрэктомия. Из двух больных гипертоническим нефросклерозом и инфравезикальной обструкцией одному во время ТП наложена эпицистостома, ликвидированная после бужирования стриктуры задней уретры, второму выполнена трансуретральная резекция предстательной железы. Обе операции проведены в отделении урологии МОНИКИ.

Процедуры ЭФХТ начинали с 4-х суток и с постепенным увеличением интервалов завершали на 180-е сутки после ТП. Методика заключалась в экстракорпоральной сепарации и накоплении 40–70 мл концентрата мононуклеарных клеток на аппарате Haemonetics, который подвергали воздействию ультрафиолета при длине волны 380–420 нм и после 90 мин инкубационного периода при 37°С реинфузировали пациенту. В качестве фотосенсибилизатора использован аммифурин в дозе 1 мг/кг, который пациент принимал за 2 ч до процедуры.

Оценивали частоту основных зарегистрированных событий в обеих группах наблюдения в течение 4 лет после ТП. Наличие или отсутствие отторжения трансплантата, хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) или гломерулосклероза диагностировали с помощью биопсии трансплантата, проведенной пациентам обеих групп на 30-е и 180-е сутки после ТП или при наличии клинических и лабораторных признаков дисфункции трансплантата. Гистологическое исследование биопсийного материала проведено в соответствии с классификацией Banff 2007 г. Оценивали частоту инфекций мочевыводящих путей, ЦМВ-инфекции и их влияние на количество госпитализаций пациентов в течение 4 лет, а также выживаемость трансплантата и реципиента; приведены наиболее показательные отличия основной группы от группы сравнения в скорости клубочковой фильтрации и протеинурии на 180-е сутки после ТП.

На основании анализа количества клеток, экспрессирующих коактивационные молекулы CD28, и плотности коэкспрессии их на наивных лимфоцитах (MFI) на 4-е и 30-е сутки после ТП судили о возможности формирования иммунологической толерантности к антигенам донорского органа методом экстракорпоральной фотохимиотерапии.

Статистический и корреляционный анализы проведены с использованием программы Statistica v.8. Определена выживаемость пациентов, продолжительность жизни до ИМП построением кривых по Каплану–Мейеру.

Результаты. Инфекции мочевыводящих путей. Учтены следующие формы инфекций:

  • пиелонефрит ПАТ. Диагноз поставлен на основании клинических данных и результатов лабораторных, а также инструментальных методов исследования;
  • пиелонефрит собственных почек, в том числе поликистозно измененных. Учтены как первичная атака пиелонефрита, так и обострение хронического пиелонефрита;
  • инфекции, связанные с несостоятельностью уретероцистонеоанастомоза или некрозом мочеточника, осложненные экстравазацией мочи, стриктуры мочеточника, гидронефроз ПАТ;
  • ЦМВ-инфекция, причем учтены как бессимптомная виремия, так и инфекция, потребовавшая стационарного лечения.

Медиана срока наблюдения составила 28 (10,45; 44,5 мес). На момент проведения исследования у 2 пар реципиентов срок после ТП составил 1 год, у 9 – 2, у 4 – 3 и у 9 пар – 4 года. Три пациента группы сравнения выбыли из исследования по причине трансплантатэктомии в раннем послеоперационном периоде (рецидивирующий пиелонефрит ПАТ, острое отторжение, тромбоз вены ПАТ), 1 реципиент группы сравнения – через 1 год после ТП ввиду трансплантатэктомии (фокально-сегментарный гломерулосклероз по данным биопсии) и 1 пациент группы сравнения умер в результате развившейся на фоне усиленной иммуносупрессии пневмоцистной пневмонии (табл. 1).

Сравнительный анализ показал, что абсолютное большинство случаев ИМП (17) имело место в контрольной группе, тогда как в основной группе клинически незначимый пиелонефрит ПАТ констатирован в 2 наблюдениях (табл. 2).

Важно, что у 1 пациента основной группы бессимптомная бактериурия стала проявлением основного заболевания – аномалии развития мочеполовой системы. При МСКТ выявлен двусторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Через 1 мес. после ТП больной выполнена билатеральная нефрэктомия. В дальнейшем эпизодов пиелонефрита не было, удовлетворительная функция ПАТ сохраняется в течение 4 лет. Второй случай пиелонефрита ПАТ в основной группе был обусловлен осложнениями цистоскопического извлечения стента мочеточника.

В бактериальных посевах мочи на 5-е сутки выявлены Еnterococcus spp. 103, на 12-е сутки – Enterobact. spp. 103, E. facium 104, через 3 мес. – отсутствие роста бактерий. Функция ПАТ до сих пор расценивается как удовлетворительная, эпизодов пиелонефрита ПАТ не было, в госпитализации пациент за 4 года не нуждался.

В свою очередь в группе сравнения наблюдали 9 случаев пиелонефрита. У 1 больного на 3-и сутки после ТП развился мочевой затек, обусловленный некрозом мочеточника. В бактериальных посевах мочи выявлен рост Сandida albicans 105, Pseudomonas aeruginosa 105, Klebsiela pneumoniae 105. На 5-е сутки пациенту выполнено реконструктивное оперативное вмешательство на мочеточнике. Через 1 мес. диагностирован рецидивирующий пиелонефрит ПАТ с ухудшением функции почки и развитием гидронефроза ПАТ, в бактериальном посеве – дрожжевые грибы 105, Кlebsiela pneumoniae 105, больной перенес очередную ревизию ложа ПАТ, в ходе которой обнаружены гематома, некроз мочеточника; выполнена очередная реконструктивная операция. Пациент выписан с улучшением функции ПАТ, однако менее чем через год госпитализирован с жалобами на слабость, боли в области ПАТ, повышение температуры тела до 38°С, рост уровня креатинина до 220 нг/мл. По данным УЗИ установлен гидронефроз ПАТ, выполнена трансплантатэктомия.

У 4 реципиентов основной группы и 8 – группы сравнения в крови выявлена ДНК ЦМВ. При этом у всех реципиентов основной группы инфекция протекала в виде бессимптомной виремии. У 3 реципиентов группы сравнения отмечены клинические проявления ЦМВ-инфекции, потребовалась госпитализация. В 2 случаях констатирована дисфункция ПАТ, а при морфологическом исследовании биоптата выявлены пограничные изменения. Проведено лечение (ганцикловир, пульс-терапия метилпреднизолоном, иммуноглобулин) с положительной динамикой. У 1 реципиента на фоне ЦМВ развилась тяжелая панцитопения, в связи с чем потребовались отмена микофеноловой кислоты и введение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора роста.

Как видно из табл. 2, доля пациентов группы сравнения, у которых ИМП были причиной госпитализации, в различные сроки анализируемого периода варьировалась от 5 до 40%. Причем основная масса госпитализаций приходится на первый год после ТП (8 эпизодов). Число пациентов, у которых ожидаемое событие, т.е. развитие ИМП, не произошло к определенному моменту времени, достоверно не различалось – 87,5 и 75% в основной группе и группе сравнения соответственно (Log Rank (Mantel-Cox)=0,231; рисунок, а).

Интересными представляются результаты сравнительного анализа выживаемости трансплантата (рисунок, б), показатели которой составили 100 и 83,3% в основной группе и группе сравнения соответственно (Log Rank (Mantel-Cox)=0,036). Три пациента группы сравнения перенесли трансплантатэктомию в течение первого года после ТП по причинам рецидивирующего пиелонефрита ПАТ, острого отторжения ПАТ и тромбоза вены ПАТ, 1 трансплантатэктомия выполнена через год после ТП (фокально-сегментарный гломерулосклероз). В функцию дожития не включен пациент контрольной группы, который умер в результате развившейся на фоне усиленной иммуносупрессии пневмонии.

При анализе лабораторных данных через 6 мес. после ТП отмечено достоверное преимущество основной группы по показателям скорости клубочковой фильтрации (56,7±6,2 против 41,5±5,1 мл/мин, р<0,001) и протеинурии (0,55±0,08 против 1,48±0,54 г/л, р<0,001).

Таким образом, подтверждается общеизвестный факт, согласно которому развитие ИМП в течение первых 5 лет после ТП служит фактором риска гибели ПАТ. Частично большее количество случаев полной утраты функции ПАТ можно объяснить статистически значимо большим числом кризов отторжения в группе контроля (4 случая), подтвержденных биопсией, и полным отсутствием такововых у пациентов, получавших ЭФХТ. В связи с этим перспективным остается внедрение ЭФХТ при ТП, способной предупредить развитие отторжения без увеличения риска ИМП у больных урологического профиля, что, безусловно, улучшит результаты ТП для данной категории больных.

Результаты иммунологических исследований.

В результате иммуносупрессии на 4-е сутки количество клеток, экспрессирующих коактивационные молекулы CD28, было почти в 2 раза меньше, чем в норме. При этом плотность коэкспрессии их на наивных лимфоцитах (MFI) уменьшалась пропорционально их количеству (r=0,58, p=0,01). Через 30 дней после ТП в группе сравнения не происходило существенного изменения количества клеток, экспрессирующих молекулы коактивации (57,7±18,2% и 52,7±23,2%; р>0,05) и MFI (22,7±6,0 и 19,6±7,0 Е; р>0,05). В то же время в основной группе отмечено статистически значимое уменьшение количества таких клеток (с 57,7±18,2 до 34,5±11,4%; р<0,05) и MFI (c 22,7±6,0 до 16,8±5,1 ЕД; р<0,05). Это свидетельствует об универсальности и более точной направленности ЭФХТ на ингибирование коактивационных молекул, через которые реализуется второй сигнальный путь активации Т-клеточного рецептора.

Заключение. В ходе настоящего исследования продемонстрировано, что ЭФХТ – это эффективный способ предупреждения отторжения ПАТ в сочетании с уменьшением частоты ИМП, что наиболее актуально для больных с урологической этиологией ХБП. Применение ЭФХТ после ТП сопровождается стабильной и с течением времени улучшающейся функцией ПАТ, что подтверждено лабораторными данными и результатами протокольной биопсии. Экстракорпоральная фотохимиотерапия позволяет селективно блокировать второй путь коактивации Т-хелперов и супрессоров, может служить ценным дополнением к стандартному протоколу иммуносупрессивной терапии, обеспечивая индукцию антигенспецифического ингибирования эффекторных Т-клеточных функций и формирование иммунологической толерантности к антигенам донорского органа.


Литература


1. Ватазин А.В., Круглов Е.Е., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А. Бактериальные инфекции и долгосрочные результаты трансплантации почки. Нефрология. 2013;17(2):75–78.

2. Zukowski M., Kotfis K., Biernawska J., Zegan-Barańska M., Kaczmarczyk M., Ciechanowicz A., Brykczyński M., Różański J., Ziętek Z., Nikodemski T., Bohatyrewicz R. Graft infection in kidney recipients and its relation to transplanted kidney function. Transplant Proc. 2011;43(8):2997–2999.

3. Becker S., Witzke O., Rübben H., Kribben A. Urinary tract infections after kidney transplantation: Essen algorithm for calculated antibiotic treatment. Urologe A. 2011;50(1):53–56.

4. Green H., Rahamimov R., Gafter U., Leibovitci L., Paul M. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in renal transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Transpl. Infect. Dis. 2011;13(5):441–447.

5. Ватазин А.В., Дутов В.В., Зулькарнаев А.Б., Федулкина В.А., Крстич М. Инфекционные осложнения после трансплантации почки. Урология. 2013;3:107–111.

6. Senger S.S., Arslan H., Azap O.K., Timurkaynak F., Cağir U., Haberal M. Urinary tract infections in renal transplant recipients. Transplant Proc. 2007;39(4):1016–1017.

7. Vaccarisi S., Cannistrà M., Pellegrino V., Cavallari G., Nardo B. Urologic complications in kidney transplantation: a single-center experience. Transplant Proc. 2011;43(4):1074–1075.

8. Silva M.Jr., Marra A.R., Pereira C.A., Medina-Pestana J.O., Camargo L.F. Bloodstream infection after kidney transplantation: epidemiology, microbiology, associated risk factors, and outcome. Transplantation. 2010;90(5):581–587.

9. Al-Hasan M.N., Razonable R.R., Kremers W.K., Baddour L.M. Impact of Gram-negative bloodstream infection on long-term allograft survival after kidney transplantation. Transplantation. 2011;91(11):1206–1210.

10. Rummler S., Barz D. Extracorporeal photopheresis – a benifical treatment for cardiac and lung transplant rejection. Transplant international. 2011;24:5e.

11. Jardine M.J., Bhandari S., Wyburn K.R., Misra A.K., McKenzie P.R., Eris J.M. Photopheresis for Problematic Renal Allograft Regection. J. of Clin. Apheresis 2009;24:161–169.

12. Lamioni A., Carsetti R., Legato A., Landolfo A., Isacchi G., Emma F., Bottazzo G.F., Dello Strologo L. Induction of regulatory T cells after prophylactic treatment with photopheresis in renal transplant recipient. Transplantation. 2007;83:1393–1396.

13. Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Столяревич Е.С., Кантария Р.О., Зулькарнаев А.Б. Трансляционная клеточная иммунотерапия при аллотрансплантации трупной почки. Альманах клинической медицины. 2013;28:25–31.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: В. А. Федулкина – к.м.н., старший научный сотрудник хирургического отделения
трансплантологии и диализа; e-mail: v.fedulkina@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа