Введение. Двусторонние илео- и колоноуретеропластики являются более сложными и травматичными оперативными вмешательствами, чем одностороннее замещение мочеточника. Частичную или полную реконструкцию обоих мочеточников можно выполнять одновременно или поэтапно, используя один или два раздельных участка кишки. Этапность операции зависит от тяжести состояния больного и степени выраженности деструктивных изменений мочевых путей.

Двусторонняя илеоуретеропластика усложняется по мере увеличения протяженности требующих замены участков мочеточников. Это связано, во-первых, с широким и травматичным хирургическим доступом, во-вторых, с необходимостью выключения из тонкого кишечника более протяженного сегмента, в-третьих, с включением длинного извитого участка (или участков) кишки в мочевую систему, что обусловливает увеличение площади резорбции и повышение риска метаболических нарушений, и в-четвертых, с указанными выше непростыми особенностями пластики правого мочеточника в изоперистальтическом положении [1, 2]. Наиболее часто двустороннее поражение мочеточников встречается в их тазовых отделах. В подавляющем большинстве случаев причиной их служат двусторонние постлучевые стриктуры, а также облитерации, стриктуры и мочеточниково-влагалищные свищи как последствия ятрогенных повреждений мочеточников при операциях на органах малого таза [3–5].

Тем не менее имеющийся опыт использования кишечных сегментов в хирургии мочеточников пока недостаточен, а двустороннее замещение мочеточников кишечными трансплантатами, без сомнения, можно отнести к наиболее сложным и наименее изученным ее разновидностям. В зарубежной литературе представлены единичные публикации с небольшим числом наблюдений, касающихся хирургической техники двусторонней илеоуретеропластики [3, 4, 6, 7]. Продолжаются дискуссии о ее технических особенностях, характере послеоперационных осложнений [8–10]. В настоящей работе мы приводим свой опыт двусторонней реконструкции мочеточников кишечными трансплантатами.

Материалы и методы. С 1998 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников и мочевого пузыря выполнена 154 больным, средний возраст которых составил 52±9,2 года. Мужчин было 70 (45,4%), женщин – 84 (54,6%). Всем пациентам проведено комплексное обследование, включившее ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики. У 105 (68,2%) пациентов кишечные сегменты использовались для замещения различных отделов мочеточников (подвздошная – у 80, толстая – у 4, червеобразный отросток – у 21), а у 49 (31,8%) уретеропластика сочеталась с ортотопической илеоцистопластикой. Изолированная пластика мочеточников сегментами тонкой и толстой кишки выполнена 84 пациентам, двусторонняя изолированная илеоуретеропластика – 20 (замещено 40 мочеточников), в том числе U-образная – в 14 случаях, 7- или Г-образная – в 5, двумя раздельными трансплантатами – в 1.

Замещение обоих мочеточников при сужениях их тазовых отделов осуществляли одним изолированным сегментом тонкой кишки из нижнесрединного доступа. Длина сегмента варьировалась от 20 до 35 см.

Кишечный трансплантат располагали U-образно ниже и позади межкишечного анастомоза (рис. 1).

Данное оперативное вмешательство по объему ненамного превосходит одностороннюю пластику тазового отдела мочеточника и является наиболее простым и наименее травматичным среди всех способов двусторонней илеоуретеропластики. Недостатком его является антиперистальтическое расположение кишечной петли по отношению к правому мочеточнику [8]. В качестве примера U-образной илеоуретеропластики с хорошим отдаленным результатом приводим экскреторные урограммы больной Л. через 7 лет после операции (рис. 2).

Техника илеоуретеропластики кардинально меняется при более высоких двусторонних поражениях мочеточников. При стриктурах, захватывающих 1/2 или 2/3 мочеточника, лучшим методом является двусторонняя изоперистальтическая пластика мочеточников единой кишечной петлей, предложенная в 1956 г. E. V. Moore [1]. Выполняем ее посредством из срединной лапаротомии с обходом пупка слева. Разрез начинаем от лонного сочленения и по мере необходимости доходим до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком или выше. Поочередно смещаем восходящую и нисходящую ободочные кишки медиально, после чего, вскрыв продольными разрезами брюшину боковых каналов, выделяем мочеточники со стороны их неизмененных участков. Оцениваем расстояние от лоханки до места обструкции с каждой из сторон. Затем резецируем участок подвздошной кишки на брыжейке в зависимости от протяженности сужений мочеточников длиной от 30 до 50 см. Межкишечный анастомоз выполняем таким образом, чтобы он оказался ниже и позади кишечного трансплантата. Последний промываем и располагаем в виде цифры 7. Правый мочеточник отсекаем в пределах здоровых тканей и через брыжейку восходящей ободочной кишки выводим в брюшную полость. Неизмененную часть левого мочеточника также пересекаем, отступя от места обструкции 2–3 см и через брыжейки нисходящей ободочной и тонкой кишки проводим к трансплантату. Справа мочеточниково-кишечный анастомоз выполняем по типу «конец в конец», а слева – «конец в бок» (рис. 3).

Кишечную петлю, развернув ее вместе с брыжейкой слева направо, можно расположить, наоборот, в виде зеркальной цифры 7 или русской буквы Г. При такой конфигурации правый мочеточник будет имплантирован в ее угол по типу «конец в бок», а левый – «конец в конец» (рис. 4). В обоих случаях дистальный вертикальный участок илеотрансплантата проводим как и при правосторонней пластике через брыжейку подвздошной кишки или реже – над терминальным отделом тонкого кишечника и межкишечным соустьем. После этого накладываем кишечно-пузырный анастомоз. Таким образом, единый изоперистальтически расположенный кишечный трансплантат имеет 3 точки фиксации за счет анастомозов с двумя мочеточниками и мочевым пузырем. Одна часть его, если центральные концы мочеточников одинаковы, располагается между ними горизонтально, другая – между одним из них и мочевым пузырем – вертикально. Такое расположение напоминает цифру 7, а при повороте трансплантата – букву Г. Расстояние между мочеточниково-кишечными анастомозами увеличивается по мере укорочения сохранившихся почечных концов мочеточников. Оно также увеличивается в зависимости от разницы в протяженности стриктур мочеточников, а значит, и длины их неизмененных центральных концов. Чем короче почечный конец правого мочеточника и длиннее – левого, тем большей величины достигает угол, образованный трансплантатом, а расстояние между мочеточниковыми анастомозами и левым из них с мочевым пузырем выравнивается или может даже стать больше. При этом левый мочеточниково-кишечный анастомоз может оказаться даже ниже межкишечного соустья. В тех случаях когда, наоборот, дистальная стриктура правого мочеточника короче левого, возможны два варианта выполнения уретеропластики одним илеотрансплантатом. При первом взятый и помещенный выше и кпереди от межкишечного анастомоза кишечный сегмент поворачиваем вместе с его брыжейкой слева направо и придаем ему Г-образную форму. Более короткий почечный конец левого мочеточника, проведя через брыжейки нисходящей ободочной и тонкой кишки, анастомозируем с проксимальным концом кишечного трансплантата «конец в конец». Правый мочеточник, выведенный через брыжейку восходящей кишки или ниже подвздошной кишки и межкишечного анастомоза, позади слепой кишки, анастомозируем «конец в бок». Чем длиннее почечный конец правого мочеточника, тем ниже располагается его анастомоз с илеотрансплантатом, форма которого становится зеркальной той, которая используется при обратном соотношении длины неизмененных проксимальных концов мочеточников. Такой кишечный сегмент, особенно если анастомоз его с мочевым пузырем выполнен «бок в бок», начинает напоминать полуокружность. Тем не менее, учитывая сохраняющийся за счет бокового соустья одного из мочеточников с трансплантатом его изгиб или угол, эту разновидность, имеющую тоже три точки фиксации в местах анастомозов, можно также отнести к Г-образной двусторонней изоперистальтической илеоуретеропластике. Второй вариант в ситуации, когда почечный конец левого мочеточника короче правого, – это J-образная илеоуретеропластика.

Операция выполняется, так же как двусторонняя U-образная реконструкция, и по виду напоминает ее. Разница состоит в том, что левая изоперистальтическая часть такой формы кишечного сегмента более длинная. Преимуществом 7- и Г-образной илеоуретеропластики является возможность замещения двусторонних, любой длины, в том числе разных по протяженности, стриктур мочеточников единым изоперистальтически расположенным кишечным сегментом. Такую пластику мы использовали в отношении 5 (5,2%) пациентов. Приводим одно из наблюдений.

П а ц и н т к а С. 52 лет поступила в клинику 29.09.2014 в плановом порядке с жалобами на отсутствие мочеиспускания, наличие двух нефростом. Из анамнеза известно, что 28.01.2014 произведена операция Вертгейма по поводу рака шейки матки с последующей лучевой терапией. В дальнейшем сформировались протяженные сужения нижних половин обоих мочеточников. В июле 2014 г. выполнена двусторонняя перкутанная нефростомия. При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. В поясничных областях слева и справа нефростомические трубки. Диурез справа 700–1000 мл, слева 900–1100 мл. Показатели клинического и биохимического анализов крови в пределах нормы. Анализ мочи: светло-желтая, удельный вес 1015, лейкоциты 10–30 в поле зрения, эритроциты 10–12 в поле зрения. 03.10.2014 произведена операция. Из нижнесрединной лапаротомии после вскрытия левого и правого боковых каналов выделены оба мочеточника в средней трети. В дистальном направлении последние и окружающие их ткани рубцово изменены. Мочеточники пересечены на границе средней и верхней трети в пределах здоровых тканей. Центральные концы их выведены в брюшную полость, в которой определялся умеренный спаечный процесс. Тупо и остро петли кишечника расправлены. Отступя 25 см от илеоцекального угла, резецирован кишечный сегмент длиной 40 см, ниже его выполнен аппаратный межкишечный анастомоз. Выделенный трансплантат расположен Г-образно.

Дистальный конец его проведен через брыжейку тонкой кишки к мочевому пузырю. На интубаторах выполнены мочеточниково-кишечные анастомозы, справа «конец в бок», слева «конец в конец», а затем кишечно-пузырный анастомоз «конец в бок». Интубаторы мочеточников вместе с катетером Фолея выведены по уретре.

Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. Выполненная двусторонняя антеградная пиелоуретероилеография показала хорошую проходимость мочеточников и кишечного трансплантата (рис. 5). На 14-е сутки удалены интубаторы, а затем катетер Фолея. Восстановилось мочеиспускание, и 31.10.2014 больная выписана на амбулаторное лечения. В течение 3 мес чувствовала себя хорошо, жалоб не предъявляла. По данным МСКТ с контрастированием определяется хорошая функция почек и мочевых путей, в том числе кишечного трансплантата (рис. 6).

7- и Г-образные реконструкции можно выполнить и при субтотальном или тотальном замещении обоих мочеточников. В таких случаях производится более высокая 7-образная пластика мочеточников.

Другим не менее сложным способом двусторонней тотальной кишечной пластики мочеточников является реконструкция их раздельными трансплантатами. С этой целью выкраиваем 2 изолированных кишечных трансплантата длиной 40–50 см каждый. Проксимальный из них по ходу перистальтики располагаем ниже и латерально, а дистальный – выше и медиально от межкишечного анастомоза. В большинстве случаев укорачиваем и выпрямляем каждый из них по Ballivet или путем резекции 5–8 см загибающихся концов трансплантата. После этого выполняем раздельную изоперистальтическую тотальную илеоуретеропластику сначала с одной, потом с другой стороны, как при односторонних реконструкциях (рис. 7, 8). Это оперативное вмешательство является одним из наиболее сложных, травматичных и длительных, поэтому к выбору доступа и определению этапности его следует подходить индивидуально.

Результаты. Среди 20 больных, которым была произведена двусторонняя кишечная уретеропластика, послеоперационные осложнения возникли у 2 (10%). Острая тонкокишечная непроходимость развилась у пациента после U-образного замещения протяженных дефектов обоих мочеточников. Выполнены релапаротомия, обходной илеотрансверзоанастомоз «бок в бок». Еще у 1 пациентки после двусторонней 7-образной илеоуретеропластики имела место несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза справа. Произведены релапаротомия, лигирование правого мочеточника, ушивание отверстия в трансплантате. Повторные операции прошли успешно, летальных исходов не было.

Заключение. В зависимости от стороны и протяженности дефектов мочеточников мы рекомендуем следующие виды илеоуретеропластики (см. таблицу). Для правильного взятия и подготовки тонкокишечного трансплантата для уретеропластики в изоперистальтическом положении без перекрута брыжейки следует учитывать, что разместить его по отношению к межкишечному анастомозу возможно в трех вариантах. В первом, когда трансплантат находится ниже и позади межкишечного анастомоза, он подготовлен для изоперистальтической пластики левого мочеточника, антиперистальтической – правого (допустимо в редких случаях и только в его нижней трети), U-образной реконструкции тазовых отделов обоих мочеточников и двусторонней 7-образной, в том числе тотальной изоперистальтической, илеоуретеропластики. Во втором варианте, когда трансплантат располагается выше и кпереди от межкишечного анастомоза, он может быть использован для изоперистальтического замещения правого мочеточника, изоперистальтической двусторонней 7-образной или Г-образной кишечной пластики. И в третьем варианте, когда 2 раздельных кишечных сегмента располагаются по разные стороны от межкишечного анастомоза (для реконструкции правого мочеточника – выше его, левого – ниже), они могут быть использованы для двусторонней раздельной изоперистальтической илеоуретеропластики.