Клинико-биохимические аспекты патогенеза уролитиаза


З.А. Кадыров, С.И. Сулейманов, В.Ш. Рамишвили, В.Г. Истратов

Факультет повышения квалификации медицинских работников РУДН (зав. кафедрой эндоскопической урологии – проф. З. А. Кадыров), Москва, Россия; ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» (дир. – академик РАН, проф. А. Ш. Ревишвили), Москва, Россия
Целью настоящей работы стала диагностическая оценка роли инфекционного фактора в патогенезе развития мочекаменной болезни с помощью методов хромато-масс-спектрометрического анализа.
Материалы и методы. Материалом для исследования послужили клинико-лабораторные данные 316 пациентов, страдавших мочекаменной болезнью и проходивших стационарное лечение с февраля 2005 по январь 2015 г.
Всем больным проведено комплексное клиническое обследование, включившее лабораторные (исследование гематологических и биохимических показателей крови, клинические и бактериологические исследования мочи), а также современные хроматографические и масс-спектрометрические способы анализа мочи и крови. Комплекс лабораторных исследований проведен в период как стационарного пребывания больных, так и амбулаторно-поликлинического наблюдения.
Результаты. Нами был проведен анализ биологического материала в соответствии с наличием в нем характеристических ионов. Он позволил установить в образцах мочи 316 больных МКБ присутствие активаторов «кооперативной чувствительности». Более того, наблюдалось значительное увеличение концентрации сигнальных соединений «кооперативной чувствительности» микроорганизмов у пациентов с осложненным течением уролитиаза по сравнению с контрольными показателями (лактоны – 0,006 плюс/минус 0,0004 ммоль/л, нормальные значения – менее 0,002; хинолоны – 0,004 плюс/минус 0,0003 ммоль/л, нормальные значения – менее 0,002 и фурановые эфиры – 0,005 плюс/минус 0,0004, нормальные значения – менее 0,002).
При анализе результатов исследования определены пороговые значения активаторов «кооперативной чувствительности», свидетельствующие о готовности микробного сообщества инициировать воспалительный процесс. Наличие таких активаторов, как лактоны, хинолоны и фурановые эфиры, в образцах пациентов с уролитиазом предрасполагает к активации патогенных генов в большой группе микроорганизмов, включая грамположительные и грамотрицательные.
Обсуждение. По нашему мнению, с целью улучшения качества диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в отношении больных с различным типом камнеобразования целесообразно использование хромато-масс-спектрометрического анализа, позволяющего определять приоритетные клинико-лабораторные показатели.
Заключение. Полученные с помощью методов хроматографической индикации сигнальных соединений данные о роли инфекционного фактора в генезе развития мочекаменной болезни позволили сделать вывод о возможности использования показателей активаторов «кооперативной чувствительности» микробов у больных различными формами уролитиаза для оценки тяжести течения патологического процесса.

Введение. В литературе представлено немало публикаций, посвященных изучению мочевой инфекции как патогенетического фактора мочекаменной болезни (МКБ) [1–4]. При этом появляются отдельные сообщения, указывающие на специфическое камнеобразуюшее действие некоторых микроорганизмов, которые не участвуют в воспалительных процессах и не выделяются обычными способами культивирования [5–8].

В последнее время в литературе широко дискутируется вопрос о фенотипическом свойстве микробов проявлять «чувство кворума» («quorum sensius») или феномен «кооперативной чувствительности». «Чувство кворума» реализуется микробами в образовании биопленок, синтезе факторов патогенности, синтезе антибиотиков, в биолюминисценции [9–11]. Языком общения микробов между собой служат молекулы лактонов, пептидов, хинолонов и фурановых соединений [12–15].

Применительно к микроорганизмам данный феномен реализуется через три последовательных этапа: продукции микробами внеклеточных сигнальных молекул (автоиндукторов – коротких пептидов или гомосерин-лактонов), детекции этих молекул теми же и соседними микробами, генерации ответной реакции. Аутокаталитическое «раскручивание» этого цикла и составляет суть феномена, обозначаемого «quorum sensius» [14].

Феномен «кооперативной чувствительности» интересен потому, что предполагает возможность хромато-масс-спектрометрической индикации сигнальных низкомолекулярных соединений, обеспечивающих «коллективное агрессивное поведение» бактерий. Это лактоны, хинолоны, короткие пептиды, фурановые эфиры (фуранозил-диэфир бора и др.) [13, 15].

Цель исследования. Диагностическая оценка роли инфекционного фактора в патогенезе развития МКБ с помощью методов хромато-масс-спектрометрического анализа.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужили клинико-лабораторные данные 316 пациентов, страдающих МКБ и проходивших стационарное лечение в урологическом отделении городской клинической больницы им. С.С. Юдина (ГКБ № 7) с февраля 2005 по январь 2015 г.

Всем больным проведено комплексное клиническое обследование, включившее лабораторные (исследование гематологических и биохимических показателей крови, клиническое и бактериологическое исследование мочи), а также современные хроматографические и масс-спектрометрические способы анализа мочи и крови. Комплекс лабораторных исследований осуществлен как в период стационарного пребывания больных, так и в ходе амбулаторно-поликлинического наблюдения.

Методические подходы к диагностике и патогенезу мочекаменной болезни выбраны нами с целью оценки механизмов развития уролитиаза – определения оптимальных условий развития в эпителиальной клетке нефрона почечно-канальцевого ацидоза (ПКА):

  • во-первых, оценка кислородного статуса крови с использованием измеренных и расчетных параметров электрохимического анализа рН и газов крови в сочетании с многоволновой гемоксиметрией. Использование расчетных показателей так называемой доступности кислорода в сочетании с многоволновой гемоксиметрией позволяет определять ранние стадии развития процессов гипоксии или относительной гипероксии с образованием активных форм кислорода с последующим повреждающим воздействием на клеточные мембраны;
  • во-вторых, оценка энергетических возможностей организма, согласно развитию энергозатратных канальцевых процессов, когда при патологических состояниях почек существенно возрастает поглощение кислорода. Образование плазмамембранного короткоживущего сигналтрансдуцирующего аденозинрибонуклеотид-5-трифосфата служит показателем активного энергозатратного метаболизма эпителиальной клетки нефрона;
  • в-третьих, определение инфекционного фактора по уровню содержания активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов – лактонов, хинолонов и фурановых эфиров бора.

В случае выявления у больных лейкоцитурии свыше 4000 в 1 мл (по Нечипоренко) с целью выделения возбудителя и количественного определения степени бактериурии выполняли бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. У всех больных независимо от степени лейкоцитурии выполнялся бактериологический посев мочи с определением титра бактериурии и характера микрофлоры. В 27,5% случаев бактериальный рост отсутствовал. Бактериурия в титре до 105 КОЕ/мл выявлена у 159 (50,3%) пациентов, в титре 105 КОЕ/мл и более (истинная бактериурия) – у 70 (22,2%). В большинстве наблюдений у 71 (31%) выявлена Escherichia coli, у 35 (15,3%) – Staphylococcus aureus. Отсутствие бактериальной флоры в основном было свойственно пациентам с первичным характером жалоб и неотягощенным урологическим анамнезом. Высокие титры E. coli, S. aureus, а также смешанной флоры характеризовали группы пациентов с осложненными формами МКБ.

Определение уровня литогенных веществ, летучих жирных кислот, фенолов и крезолов проведено с использованием хромато-масс-спектрометрической системы Hewlett–Packard с газовым хроматографом и масс-селективным детектором. Оценка уровня летучих жирных кислот (пропионовая, масляная, валериановая, капроновая и др.), фенолов и крезолов в моче проведена по методике B. M. Mitruka в модификации Л. Л. Шимкевича и В. Г. Истратова с экстракцией диэтиловым эфиром летучих компонентов прямым вводом в испаритель газового хроматографа. Идентификация соединений осуществлена с помощью химической станции, работающей в режиме Microsoft Windows.

Для оценки диагностической значимости разработанных хроматографических критериев использованы унифицированные критерии пригодности лабораторных тестов для диагностики определенной формы патологии, примененные R. Galen и В. В. Меньшиковым, основанные на решении теоремы Байеса (расчет вероятности распределения результатов исследования) [16, 17].

Расчет чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предсказуемости проведен по следующим формулам [18]:

  • чувствительность=ИП/(ИП+ЛО);
  • специфичность=ИО/(ИО+ЛП);
  • положительная предсказуемость=ИП/(ИП+ЛП);
  • отрицательная предсказуемость=ИО/(ИО+ЛО),

где

  • ИП – истинно положительные наблюдения;
  • ИО – истинно отрицательные наблюдения;
  • ЛП – ложноположительные наблюдения;
  • ЛО – ложноотрицательные наблюдения.

Диагностическая чувствительность теста (ДЧ) представляет собой процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста больных данной болезнью:

ДЧ=ИП/Б х 100%.

Диагностическая специфичность (ДС) представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста у лиц, не страдающих данной болезнью:

ДС=ИО/НБ х 100%.

Диагностическая предсказуемость теста положительных результатов (ДП+) выражается процентным соотношением истинно положительных результатов к общему числу положительных результатов:

ДП+ = ИП/ИП+ЛП х 100%.

Диагностическая предсказуемость теста отрицательных результатов (ДП-) выражается процентным соотношением истинно отрицательных результатов к общему числу отрицательных результатов:

ДП- = ИО/ЛО+ИО х 100%.

Результаты. Все пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 167 пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом МКБ, впервые возникшим приступом почечной колики. Ко 2-й группе со сложными формами МКБ мы отнесли 98 пациентов с множественными камнями почек, коралловидными конкрементами, одновременным наличием камня почки и мочеточника, камнями единственной почки с латентным течением хронического пиелонефрита. В 3-ю группу был включен 51 пациент с камнями различной локализации мочевыводящего тракта, в активной фазе пиелонефрита, сопровождающейся лихорадкой и выраженными лабораторными изменениями (осложненное течение МКБ).

В периферической крови пациентов 1-й группы нами определены показатели кислотно-основного равновесия крови и кислородного статуса (табл. 1).

Полученные результаты свидетельствуют о развитии метаболического компенсированного ацидоза с изменениями рН крови, рСО2, содержания оснований (ВЕ), SvО2 и РvО2, а также одного из основных показателей гипоксии – лактата.

В периферической крови пациентов 2-й и 3-й групп констатирован стойкий метаболический ацидоз, в конечном итоге приводящий к развитию субкомпенсированного и декомпенсированного ПКА соответственно (табл. 2).

Зная, что плазматическая мембрана человека является натриевой мембраной, мы оценили участие возможных АТФаз в сигналстимулируемом плазмамембранном синтезе АТФ (Na+/K+-АТФаза). Повышение концентрации Na+ стимулировало синтез АТФ, максимум которого наблюдался при физиологической концентрации Na+ в среде (рис. 1).

Увеличение уровня синтеза плазмамембранного короткоживущего сигналтрансдуцирующего АТФ у больных декомпенсированной формой ПКА свидетельствовало об активности энергозатратного метаболизма эпителиальной клетки нефрона.

Наряду с детальным изучением мочи нами проведен анализ активаторов «кооперативной чувствительности» в сыворотке крови больных уролитиазом.

С этой целью хроматографически идентифицированы активаторы, соответствующие следующим классам соединений:

  • лактоны – бутиролактон, альдонолактоны, пропинолактон, бутаноиллактон и 3-оксододекоиллактон;
  • хинолоны – этилхинолон, дигидроизохинолон, хинонимины, тетрагидро-изохинолон;
  • фурановые эфиры – тетрагидрофуран, 2-фуранметанамин, 2-фуранметанол, фуракозилдиэфир бора.

Для определения специфичности тестов хроматографической индикации сигнальных соединений использованы две группы контроля. Первой группой контроля были чистые бульонные культуры грамотрицательных бактерий Pseudomonas aeruginosa с титром >107 КОЕ/мл, грамположительных бактерий S. aureus с титром >107 КОЕ/мл, а также смесь грамположительных и грамотрицательных бактерий с титром каждой культуры в смеси 104 КОЕ/мл (т.е. суммарно более 107 КОЕ/мл; табл. 3).

Вторым контролем служила кровь больных уролитиазом без выраженных инфекционных осложнений (пациенты с компенсированной и субкомпенсированной формами ПКА; табл. 4).

В зависимости от типа оксикислот, образующих лактоны, различают β-, γ-, δ- и ε-лактоны. На основании характеристических ионов лактонов нами был проведен анализ сыворотки крови больных декомпенсированной формой ПКА (табл. 5).

Индикация лактонов проведена хромато-масс-спектрометрическим методом, а также методами высокоэффективной жидкостной хроматографии. На рис. 2 представлен масс-спектр активатора «кооперативной чувствительности».

В группе больных осложненными формами МКБ выявлены хинолоны, группы дигидроизохинолонов, а также субъединицы хинолонов и метаболиты группы хинониминов (табл. 6, рис. 3).

Наряду с определением концентраций лактонов и хинолонов в сыворотке больных 3-й группы нами проведен анализ содержания фурановых соединений и их субъединиц.

Концентрация фуранозил-диэфира бора в исследуемой группе варьировалась от 0,002 до 0,004 ммоль/л (табл. 7, рис. 4).

Пороговые значения содержания активаторов «кооперативной чувствительности» составили для больных осложненным течением МКБ для лактонов 0,011±0,002 ммоль/л, для хинолонов – 0,008±0,0009, для фурановых эфиров – 0,006±0,0007 ммоль/л.

При этом уровень содержания активаторов «кооперативной чувствительности» у больных той же группы суммарно составил для лактонов 0,026±0,0013ммоль/л, для хинолонов – 0,015±0,0012, для фурановых эфиров – 0,018±0,0010 ммоль/л. Таким образом, пороговые значения превышены для лактонов в 2,36 раза, для хинолонов – в 1,87, для фурановых эфиров – в 3,0 раза, что свидетельствовало о степени выраженности сопутствовавшего калькулезного пиелонефрита.

В табл. 8 представлены данные о диагностической значимости хроматографической индикации сигнальных соединений на основании унифицированных критериев пригодности лабораторных тестов.

Диагностическая значимость хроматографических методов поиска сигнальных соединений активаторов «кооперативной чувствительности» микробов у больных осложненным течением МКБ и, соответственно, декомпенсированной формой ПКА составила:

  • для лактонов: ДЧ – 66,6%, ДС – 42,8%, ДП положительная – 66,6%, ДП отрицательная – 42,8%;
  • для хинолонов: ДЧ – 70,0%, ДС – 25,0%, ДП положительная – 40,0%, ДП отрицательная – 62,5%;
  • для фурановых эфиров: ДЧ – 64,2%, ДС – 66,6%, ДП положительная – 85,7%, ДП отрицательная – 16,6%.

Обсуждение. Оценивая результаты проведенного обследования, мы склонны считать, что процесс камнеобразования возможен в условиях высокого уровня литогенных веществ, обусловливающих метастабильное состояние мочи, готовое к агрегации кристаллических структур.

По нашему мнению, с целью улучшения качества диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для больных с различным типом камнеобразования целесообразно использование хромато-масс-спектрометрического анализа, позволяющего определять приоритетные клинико-лабораторные показатели.

Для неосложненных форм МКБ характерно высокое содержание в моче литогенных веществ при умеренной активности активаторов камнеобразования и отсутствии клинически значимого роста микрофлоры в анализах мочи.

Течение сложных форм МКБ характеризуется высоким содержанием не только литогенных веществ, но и активаторов камнеобразования, что в совокупности с определением титра бактериурии и вида возбудителя позволяет диагностировать степень активности сопутствующего воспалительного процесса в отсутствие клинических проявлений пиелонефрита.

Хромато-масс-спектрометрическая картина у пациентов с осложненным течением МКБ характеризуется крайне высоким уровнем литогенных веществ и степенью участия активаторов процесса камнеобразования. Немаловажной особенностью больных этой группы служит наличие в моче высоких титров возбудителей госпитальной инфекции. Оценивая возможности патогенетической терапии, целесообразно прежде всего решить вопрос об эффективной антибактериальной терапии пиелонефрита с дальнейшим привлечением препаратов, стабилизирующих функцию почек. Только после нормализации и стабилизации состояния функции почек можно решать вопрос об адекватной терапии кислотно-основного состояния почек и нормализации метаболических нарушений.

Заключение. Полученные с помощью методов хроматографической индикации сигнальных соединений данные о роли инфекционного фактора в генезе развития МКБ позволили сделать вывод о возможности использования показателей активаторов «кооперативной чувствительности» микробов у больных с различными формами уролитиаза для оценки тяжести течения патологического процесса.


Литература


1. Didenko L.V., Perepanova T.S., Tolordava E.R., Borovaya T.G., Shevlyagina N.V., Egamberdiev D.K., Golovanov S.A., Romanova Yu.M. Infectious genesis of nephroliths (electron-microscopic study). Urologiia. 2012;3:4–7. Russian (Диденко Л.В., Перепанова Т.С., Толордава Э.Р., Боровая Т.Г., Шевлягина Н.В., Эгамбердиев Д.К., Голованов С.А., Романова Ю.М. К вопросу об инфекционном генезе камней почек (электронно-микроскопическое исследование). Урология. 2012;3:4–7).

2. Perepanova T.S., Tolordava E.R., Didenko L.V., Egamberdiev D.K., Golovanov S.A., Romanova Yu.M. Relationship of urinary tract infection and chemical structure of kidney stone. Ratsional’naya farmakoterapiya v urologii materialy VII Vserossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem. 2013;12–13. Russian (Перепанова Т.С., Толордава Э.Р., Диденко Л.В., Эгамбердиев Д.К., Голованов С.А., Романова Ю.М. Связь инфекции мочевых путей и химической структуры камня почки. Рациональная фармакотерапия в урологии материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. 2013;12–13).

3. Chetverikov A.V., Belozerov E.S. To the issue of the infectious factor in the genesis and course of urolithiasis. Ul’yanovskii mediko-biologicheskii zhurnal. 2017;2:46–55. Russian (Четвериков А.В., Белозеров Е.С. К вопросу инфекционного фактора в генезе и течении мочекаменной болезни. Ульяновский медико-биологический журнал. 2017;2:46–55).

4. Brown P.D. Management of urinary tract infections associated with nephrolithiasis. Curr Infect Dis Rep. 2010;12(6):450–454.

5. Dzeranov N.K., Rapoport L.M. Urolithiasis. Integrativnaya urologiya. 2014;150–84. Russian (Дзеранов Н.К., Рапопорт Л.М. Мочекаменная болезнь. Интегративная урология. 2014;150–184).

6. Nazarov T.Kh., Akhmedov M.A., Stetsik E.O., Rychkov I.V., Madzhi-dov S.A., Bareeva R.S. The significance of certain physico-chemical and biochemical factors of urine predisposing to the development of recurrent urolithiasis. Profilakticheskaya i klinicheskaya meditsina. 2015;2:65–71. Russian (Назаров Т.Х., Ахмедов М.А., Стецик Е.О., Рычков И.В., Маджидов С.А., Бареева Р.С. Значение некоторых физико-химических и биохимических факторов мочи предрасполагающих к развитию рецидивного уролитиаза. Профилактическая и клиническая медицина. 2015;2:65–71).

7. Romanova Y.M., Mulabaev N.S., Tolordava E.R., Seregin A.V., Seregin I.V., Alexeeva N.V., Stepanova T.V., Levina G.A., Barhatova O.I., Gamova N.A., Goncharova S.A., Didenko L.V., Rakovskaya I.V. Microbial communities on kidney stones. Mol Gen MikrobiolVirusol. 2015;33(2):20–25.

8. Varda B.K., McNabb-Baltar J., Sood A., Ghani K.R., Kibel A.S., Letendre J., Menon M., Sammon J.D., Schmid M., Sun M., Trinh Q.D., Bhojani N. Urolithiasis and urinary tract infection among patients with inflammatory bowel disease: a review of US emergency department visits between 2006 and 2009. Urology. 2015;85(4):764–770.

9. Lagun L.V., Tapal’skii D.V., Zhavoronok S.V. The intensity of microbial biofilm formation by microorganisms isolated from pyelonephritis and urolithiasis. Meditsinskii zhurnal. 2012;4(42):64–67. Russian (Лагун Л.В., Тапальский Д.В., Жаворонок С.В. Интенсивность образования микробных биопленок микроорганизмами, выделенными при пиелонефритах и мочекаменной болезни. Медицинский журнал. 2012;4(42):64–67).

10. Perepanova T.S., Tolordava E.R., Egamberdiev D.K., Didenko L.V., Romanova Yu.M. The role of urease production and the ability to biofilm formation of uropathogens in the genesis of kidney stones. Ratsional’naya farmakoterapiya v urologii materialy VII Vserossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem. 2013;10–11. Russian (Перепанова Т.С., Толордава Э.Р., Эгамбердиев Д.К., Диденко Л.В., Романова Ю.М. Роль уреазопродукции и способности к биопленкообразованию уропатогенов в генезе камней почек. Рациональная фармакотерапия в урологии материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. 2013;10–11).

11. Tavichakorntrakool R., Prasongwattana V., Sungkeeree S., Saisud P., Sribenjalux P., Pimratana C., Bovornpadungkitti S., Sriboonlue P., Thongboonkerd V. Extensive characterizations of bacteria isolated from catheterized urine and stone matrices in patients with nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(11):4125–4130.

12. Eruhin I. A. Surgical infections: a New level of knowledge and new challenges. Infection in surgery. 2003;1(1):2–7. Russian (Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: Новый уровень познания и новые проблемы. Инфекции в хирургии. 2003;1(1):2–7).

13. Kadyrov Z.A., Istratov V.G., Suleimanov S.I., Ramishvili V.Sh., Nusratulloev I. Urolithiasis: clinical and biochemical aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment. M., 2013. Russian (Кадыров З.А., Истратов В.Г., Сулейманов С.И., Рамишвили В.Ш., Нусратуллоев И. Мочекаменная болезнь: клинико-биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения. М., 2013).

14. Sidorenko S.V. Infectious process as a dialogue between the host and the parasite. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2001;3(4):301–315. Russian (Сидоренко С.В. Инфекционный процесс как диалог между хозяином и паразитом. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001;3(4):301–315).

15. Castillo-Juárez I., Maeda T., Mandujano-Tinoco E.A., Tomás M., Pérez-Eretza B., García-Contreras S.J., Wood T.K., García-Contreras R. Role of quorum sensing in bacterial infections. World J Clin Cases. 2015;3(7):575–598.

16. Galen R.S., Gambino S.R. Beyond Normality - The Predictive Value and Efficiency of Medical Diagnoses. Wiley. New York. NY. 1975.

17. Men’shikov V.V. Manual for clinical laboratory diagnostics. M.: «Meditsina». 1982. 576 p. Russian (Меньшиков В.В. Руководство по клинической лабораторной диагностике. М.: «Медицина». 1982. 576 с.).

18. Griner P.F., Mayewski R.J., Mushlin A.I., Greenland P. Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures. Principles and applications. Ann Intern Med. 1981;94(4 Pt 2):557–592.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: С. И. Сулейманов – к.м.н., доцент кафедры эндоскопической урологии ФПК МР РУДН, заведующий урологическим отделением ГБУЗ «ГКБ им. С. С. Юдина» ДЗМ, Москва, Россия; e-mail: s.i.suleymanov@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа