Обоснование выбора антибиотика при инфекциях мочевыводящих путей 
с акцентом на экологическую безопасность антибактериальной терапии


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2021.4.97-105

С.В. Яковлев, М.П. Суворова

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Сложности в назначении антибиотиков при инфекциях нижних мочевыводящих путей (МВП) объясняются тем, что таких пациентов лечат не только урологи, но и врачи общей практики, терапевты, педиатры, гинекологи. Поэтому важна гармонизация практических рекомендаций по лечению цистита в разных медицинских дисциплинах. При создании клинических рекомендаций по лечению цистита экспертам следует принимать во внимание следующие факторы обоснования режимов антибактериальной терапии: 1) фармакокинетику, т.е. отдавать предпочтение антибиотикам с почечной элиминацией; 2) природную активность антибиотика в отношении актуальных возбудителей цистита (при неосложненных инфекциях доминирует E. coli, при осложненных и рецидивирующих – E. coli с другими энтеробактериями, а также энтерококки) и уровень приобретенной резистентности уропатогенов в регионе (минимальная устойчивость E. coli в РФ наблюдается к нитрофуранам и фосфомицину); 3) экологическую безопасность антибактериальной терапии, так как антибиотики могут нарушать микробиоту ЖКТ и мочеполовых путей, способствовать формированию антибиотикорезистентности и селекции антибиотикорезистентных штаммов. Влияние антибиотиков на сапрофитную микрофлору ЖКТ, МВП и влагалища называется коллатеральным эффектом, или сопутствующим (параллельным) ущербом, который у некоторых антибиотиков может превышать терапевтический эффект. Экологически неблагоприятные эффекты с риском селекции устойчивых микробов могут наблюдаться при применении цефалоспоринов и фторхинолонов, поэтому эти антибиотики в настоящее время позиционируются как средство второго ряда при инфекциях МВП. При выборе антибиотика следует отдавать предпочтение препаратам с наименьшими спектром и сопутствующим ущербом, т.е. должен доминировать принцип «минимальной достаточности». К оптимальным антибиотикам с позиции эффективности и экологической безопасности при инфекциях МВП относятся нитрофураны и фосфомицина трометамол. Эксперты ВОЗ к самым экологически безопасным антибиотикам с минимальной достаточностью спектра активности относят нитрофураны. Экологическая безопасность антимикробной терапии является важным компонентом сдерживания антибиотикорезистентности на глобальном и локальном уровнях.
Ключевые слова: коллатеральное повреждение антибиотикотерапии, сопутствующий ущерб антибиотикотерапии, экологическая безопасность антибиотиков, уропатогены, антибиотикорезистентность, цистит, инфекции мочевыводящих путей
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература

1. Yakovlev S.V., Sidorenko S.V., Rafal'skiy V.V. Antibiotic resistance as a threat to national security: focus on interventions in outpatient settings. Resolution. Vestnik prakticheskogo vracha. 2014;3: 8–13. Russian (Яковлев С.В., Сидоренко С.В., Рафальский В.В. Антибиотико-резистентность как угроза национальной безопасности: фокус на мероприятия в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения. Резолюция. Вестник практического врача. 2014;3: 8–13).


2. Strategy and tactics of the rational antimicrobial therapy in outpatient practice: Yevraziyskiye klinicheskiye rekomendatsii / pod red. S.V. Yakovleva, S.V. Sidorenko, V.V. Rafal'skogo, T.V. Spichak. M..: Izdatel'stvo «Pre100 Print», 2016. 121 p. Russian (Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации / под ред. С.В. Яковлева, С.В. Сидоренко, В.В. Рафальского, Т.В. Спичак. М.: Изд-во «Пре100 Принт», 2016. 121 с.).


3. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. World Health Organization, 2001. (Assessed at http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_English.pdf?ua=1).


4. ECDC/EMEA Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to react, September 2009 (доступно по ссылке: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0909_TER_The_Bacterial_Challenge_Time_to_React.pdf).


5. Strategy for preventing the spread of antimicrobial resistance in the Russian Federation for the period up to 2030. Rasporyazheniye Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 25 sentyabrya 2017 goda, № 2045-r. Russian (Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 года. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 сентября 2017 года, № 2045-р.).


6. Bacterial cystitis in adults. Clinical guidelines. Ministry of Health of the Russian Federation.https://cr.minzdrav.gov.ru/ Russian (Цистит бактериальный у взрослых. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения РФ. https://cr.minzdrav.gov.ru/).


7. Gupta K., Hooton T.M., Naber K.G., Wullt B., Colgan R., Miller L.G., Moran G.J,. Nicolle L.E., Raz R., Schaeffer A.J., Soper D.E. Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-20. Doi: 10.1093/cid/ciq257.


8. Kranz J., Schmidt S., Lebert C., Schneidewind L., Vahlensieck W., Sester U., Fünfstück R., Helbig S., Hofmann W., Hummers E., Kunze M., Kniehl E., Naber K., Mandraka F., Mündner-Hensen B., Schmiemann G., Wagenlehner F.M.E. Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten : Aktualisierung 2017 der interdisziplinären AWMF S3 Leitlinie. Urologe A. 2017;56(6):746–758. German. Doi: 10.1007/s00120-017-0389-1.


9. Bonkat G., Bartoletti R., Bruyère F., Cai T., Geerlings S.E., Köves B., Schubert S., Wagenlehner F. EAU Guidelines on Urological infections 2021. European Association of Urology. ISBN 978-94-92671-13-4. https://uroweb.org/guideline/urological-infections/.


10. Stratchounski L.S., Rafalski V.V. Antimicrobial susceptibility of pathogens isolated from adult patients with uncomplicated community-acquired urinary tract infections in the Russian Federation: two multicentre studies, UTIAP-1 and UTIAP-2. Int J Antimicrob. 2006;28(Suppl 1):S4–9.


11. Rafal’skii V.V., Strachunskii L.S., Krechikova O.I., Eĭdel’shteĭn I.A., Akhmetova L.I., Babkin P.A. et al. Resistance of ambulatory urinary infection pathogens according to the data of multicenter microbiological studies UTIAP-I and UTIAP-II. Urologiia. 2004;2:13–17


12. Rafal’skii V.V., Strachunskii L.S., Babkin P.A., Valenskaia V.S., Gabbasova L.A., Dmitrieva O.B. et al. Resistance of causative agents of uncomplicated urinary tract infections in Russi. Urologiia. 2006;5:34–37


13. Schito G.C., Naber K.G., Botto H., Palou J., Mazzei T., Gualco L., Marchese A. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34(5):407–413. Doi: 10.1016/j.ijantimicag.2009.04.012.


14. Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V., Edelstein M.V., Perepanova T.S., Kozlov R.S. et al. Current state of antibiotic resistance of pathogens causing community-acquired urinary tract infections in Russia: «DARMIS» Study (2010–2011). Clin Microbiol Antimicrob Chemother. 2012;14 (4):280–303.


15. Rafalskiy V., Pushkar D., Yakovlev S., Epstein O., Putilovskiy M., Tarasov S., Glazunov A., Korenev S., Moiseeva E., Gorelysheva N. Distribution and antibiotic resistance profile of key Gram-negative bacteria that cause community-onset urinary tract infections in the Russian Federation: RESOURCE multicentre surveillance 2017 study. J Glob Antimicrob Resist. 2020;21:188–194. Doi: 10.1016/j.jgar.2019.09.008.


16. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2021. Ed. By DN Gilbert, HF Chambers, MS Saag, AT Pavia, HW Boucher. 51st Edition. Antimicrobial Therapy, Inc., USA, 2021.


17. The EUCAST database. https://mic.eucast.org/. Russian (База данных EUCAST. https://mic.eucast.org/).


18. FDA updates warnings for fluoroquinolone antibiotics. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm513183.htm


19. European Medicines Agency. Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends restrictions on use. 5 October 2018. EMA/668915/2018.


20. Ursell L.K., Haiser H.J., Van Treuren W., Garg N., Reddivari L., Vanamala J., Dorrestein P.C., Turnbaugh P.J., Knight R. The intestinal metabolome: an intersection between microbiota and host. Gastroenterology. 2014;146(6):1470–1476. Doi: 10.1053/j.gastro.2014.03.001.


21. Fujimura K.E., Slusher N.A., Cabana M.D., Lynch S.V. Role of the gut microbiota in defining human health. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(4):435–454. Doi: 10.1586/eri.10.14.


22. Zimmermann P., Curtis N. The effect of antibiotics on the composition of the intestinal microbiota – a systematic review. J Infect. 2019;79(6):471–489. Doi: 10.1016/j.jinf.2019.10.008.


23. Vervoort J., Xavier B.B., Stewardson A., Coenen S., Godycki-Cwirko M., Adriaenssens N., Kowalczyk A., Lammens C., Harbarth S., Goossens H., Malhotra-Kumar S. Metagenomic analysis of the impact of nitrofurantoin treatment on the human faecal microbiota. J Antimicrob Chemother. 2015;70(7):19899–19892. Doi: 10.1093/jac/dkv062.


24. Stewardson A.J., Gaïa N., François P., Malhotra-Kumar S., Delémont C., Martinez de Tejada B., Schrenzel J., Harbarth S., Lazarevic V.; SATURN WP1 and WP3 Study Groups. Collateral damage from oral ciprofloxacin versus nitrofurantoin in outpatients with urinary tract infections: a culture-free analysis of gut microbiota. Clin Microbiol Infect. 2015;21(4):344.e1–11. Doi: 10.1016/j.cmi.2014.11.016.


25. Gobernado M., Valdés L., Alós J.I., García-Rey C., Dal-Ré R., García-de-Lomas J. Spanish Surveillance Group for Urinary Pathogens. Antimicrobial susceptibility of clinical Escherichia coli isolates from uncomplicated cystitis in women over a 1-year period in Spain. Rev Esp Quimioter. 2007;20(1):68–76.


26. Saner F.H., Canbay A., Gerken G., Broelsch C.E. Kollateralschaden der Cephalosporine und Chinolone und Wege zu ihrer Reduktion


27. Paterson D.L. «Collateral damage» from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis. 2004;38 Suppl 4:S341–345. Doi: 10.1086/382690.


28. Kim J.Y., Sohn J.W., Park D.W., Yoon Y.K., Kim Y.M., Kim M.J. Control of extended-spectrum {beta}-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae using a computer-assisted management program to restrict third-generation cephalosporin use. J Antimicrob Chemother. 2008;62(2):416–421. Doi: 10.1093/jac/dkn164.


29. Lee J., Pai H., Kim Y.K., Kim N.H., Eun B.W., Kang H.J., Park K.H., Choi E.H., Shin H.Y., Kim E.C., Lee H.J., Ahn H.S. Control of extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in a children’s hospital by changing antimicrobial agent usage policy. J Antimicrob Chemother. 2007;60(3):629–637. Doi: 10.1093/jac/dkm225.


30. Golikova M., Strukova E., Alieva K., Portnoy Y., Dovzhenko S., Kobrin M., Zinner S., Firsov A. Comparatine resistance studies using in vitro dynamic models: amoxicillin versus azithromycin against Streptococcus pneumoniae. ECCMID 2017, Poster P0251 (www.eccmid.org).


31. Baquero F. Evolving resistance patterns of Streptococcus pneumoniae: a link with long-acting macrolide consumption? J Chemother. 1999;11 Suppl 1:35–43.


32. Vanderkooi O.G., Low D.E., Green K., Powis J.E., McGeer A. Predicting antimicrobial resistance in invasive pneumococcal infections. Clin Infect Dis. 2005;40(9):1288–1297.


33. Bonten M.J., Willems R., Weinstein R.A. Vancomycin-resistant enterococci: why are they here, and where do they come from? Lancet Infect Dis. 2001;1(5):314–325. Doi: 10.1016/S1473-3099(01)00145-1.


34. Stein G.E. Comparison of single-dose fosfomycin and a 7-day course of nitrofurantoin in female patients with uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther. 1999;21(11):1864–1872. Doi: 10.1016/S0149-2918(00)86734-X.


35. Huttner A., Kowalczyk A., Turjeman A., Babich T., Brossier C., Eliakim-Raz N., Kosiek K., Martinez de Tejada B., Roux X., Shiber S., Theuretzbacher U., von Dach E., Yahav D., Leibovici L., Godycki-Cwirko M., Mouton J.W., Harbarth S. Effect of 5-Day Nitrofurantoin vs Single-Dose Fosfomycin on Clinical Resolution of Uncomplicated Lower Urinary Tract Infection in Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(17):1781–1789. Doi: 10.1001/jama.2018.3627.


36. The selection and use of essential medicines. Report of the WHO Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines, 2017 (including the 20th WHO Model List of Essential Medicines and the 6th WHO Model List of Essential Medicines for Children). Доступно на сайте ВОЗ: (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259481/9789241210157-eng.pdf;jsessionid=B30EB53483079A0031CFAC1708FE542E?sequence=1).


37. WHO/MVP/EMP/IAU/2019.10; The 2019 WHO AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use.


Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: С. В. Яковлев – д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 2 Института клинической медицины им. Н. В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; e-mail: antimicrob@yandex.ru


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа